每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/林大勇，李海波
編輯/張亞娟 ⊙ 校對/霜石
導(dǎo)讀：吳鞠通用半夏的功用主要在于化痰逐飲、止嘔止咳、交通陰陽療不寐、協(xié)調(diào)寒熱以及宣通郁滯，其炮制方法主要有生用、姜制和醋制的不同。吳氏用生半夏主要作用有三：一是化痰飲，二是協(xié)調(diào)寒熱，三是宣通郁滯。姜半夏善于止嘔，半夏醋炒可使之入肝而治與肝相關(guān)之疾。吳氏多用大劑量半夏于不寐之證，亦有用于痰飲蘊(yùn)結(jié)極重證者。中劑量半夏之應(yīng)用多集中于痰飲內(nèi)蘊(yùn)較重，小劑量用于一般性痰飲內(nèi)停輕證，用量在一錢或一錢五分者，多集中于婦科、兒科諸疾。
論吳鞠通之用半夏
清代溫病四大家之一的吳鞠通，名瑭，字佩珩，江蘇淮陰人，歷經(jīng)清乾隆、嘉慶、道光三朝。吳氏學(xué)醫(yī)既無家傳，又無師授，緣十九歲時(shí)感親人夭亡之痛，遂慨然棄舉子業(yè)于哀悔欲絕之際，伏案苦讀醫(yī)書于苫塊之余。二十六歲游京師檢校《四庫全書》時(shí)讀吳又可之《溫疫論》有感，故一面精鉆《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》諸家之經(jīng)，細(xì)研葉天士之《臨證指南醫(yī)案》，一面親證體察變風(fēng)變雅，沉思妙慮遣方用藥之法，終成大家。其平生所著書者凡3種，即系統(tǒng)論述了溫病證治規(guī)律之《溫病條辨》、晚年所著意在革除“時(shí)弊”之《醫(yī)醫(yī)病書》以及在去世之后由金月笙氏據(jù)其手稿編次而成的《吳鞠通醫(yī)案》。
筆者認(rèn)真研讀吳氏三書，深感吳氏喜用、善用半夏。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，僅在《吳鞠通醫(yī)案》四卷凡三百余醫(yī)案中，用半夏者竟達(dá)五百九十二首方之多，可謂“喜用半夏”；其所治之證，既有外感溫?zé)崾顫褚叨?、?nèi)傷臟腑經(jīng)絡(luò)各家之病，又有婦孺經(jīng)帶胎產(chǎn)臟躁、痘痙食積飧泄諸般之證，其炮制既有生用、制用之別，又有姜制、醋制之異，其用量既有或斤或兩之重，又有云錢云分之輕者，可謂“善用半夏”?，F(xiàn)將吳氏半夏之用歸納如下。
半夏的功用
化痰逐飲半夏味辛性溫，辛能散水，溫可化飲。入脾則水去土燥而濕無生源，入肺則宣降氣機(jī)而飲無留所。故吳氏多用半夏辛溫宣散水飲、蠲除痰濕?！稖夭l辨》下焦篇第四十一條香附旋覆花湯方后，吳按云：“半夏，消痰飲之正”，這便是吳鞠通對半夏功效的認(rèn)識(shí)。如《吳鞠通醫(yī)案卷一·伏暑·陶案》載：九月十八日，“伏暑遇新涼而發(fā)”與苦辛寒之法，以通宣三焦，因有“胸痞不食”，則用姜半夏五錢。廿三日，患者“舌之灰苔化黃，滑而不燥”“脈之弦者化為滑數(shù)，是濕與熱俱重也”。故改生半夏五錢。后廿六日，其“舌之灰苔化黃，茲黃雖退，而白滑未除，當(dāng)退苦藥，加辛藥。脈滑甚，重加化痰?！彼熘赜蒙胂囊粌伞?/p>
又《吳鞠通醫(yī)案·卷一·中燥·趙案》載：診趙患“中有蓄水”，故吳氏直用生半夏一兩以逐蓄水?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷三·痹·趙案》載：趙患，“肝郁夾痰飲，腎水上凌心，心悸短氣，……與蠲飲伐腎邪”故用姜半夏八錢?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷三·痰飲》所載諸方均用半夏以逐痰飲，尤橘半枳術(shù)丸，藥用姜半夏十兩；蠲飲丸，用半夏一斤之重。另《吳鞠通醫(yī)案·卷四·陰吹·英氏案》載茲面青，脈弦而遲，不食不饑，不便不寐，蓋痰飲盤踞胃中”，遂疏生半夏一兩以滌除痰飲?？v觀諸凡之論病遣方，始可真悟吳氏所謂“半夏，消痰飲之正”。
止嘔止咳《溫病條辨》上焦篇第四十一條銀翹散去牛蒡子、玄參加杏仁、滑石方后云：“嘔而痰多，加半夏六錢”。中焦篇第六十四條云陽明濕溫，嘔而不渴者，小半夏加茯苓湯主之”。吳按：“嘔而不渴者，飲多熱少也，故主以小半夏加茯苓，逐其飲而嘔自止”。
又《吳鞠通醫(yī)案·卷一.中燥.趙案》載：“趙患，感受燥金之氣，……大嘔不止，中有蓄水”，故重用生半夏一兩以逐蓄水而止嘔。然而，嘔吐乃胃氣上逆所致，或云為何與辛溫宣散之半夏，豈不更增氣逆？吳氏用半夏之止嘔主要因其化痰逐飲之功，痰飲蘊(yùn)胃則胃氣上逆，當(dāng)知嘔吐之象恰是機(jī)體正氣驅(qū)邪外出之征，此時(shí)不宜只用降逆法，否則閉門留寇，而應(yīng)辨證求因，查嘔吐之乃因于痰飲者，遂審因以圖治，用半夏化痰逐飲，使痰飲除則胃氣自降。
同理半夏亦可止咳。如《吳鞠通醫(yī)案·卷一·中燥·華案》載：華某九月十三日，“胸痛脅痛，腹脹泄瀉，飲咳”，故予姜半夏五錢。后日“痰飲咳嗽仍舊”，遂以姜半夏增至八錢?！笆呷?，諸證皆退，惟余咳嗽口渴，與辛能潤法”，將姜半夏減至六錢?！笆湃?，咳嗽已止……尚有伏飲”，則姜半夏改為三錢。閱鞠通《醫(yī)案》便曉，吳氏止咳隨證增減藥之用量，而諸方終不離半夏。
交通陰陽
《溫病條辨》下焦篇第三十一條：“溫病愈后，嗽稀痰而不咳，徹夜不寐者，半夏湯主之?！眳前丛拼酥薪龟枤馑靥撝耍几袦夭?，醫(yī)以辛涼、甘寒，或苦寒清溫?zé)幔恢テ甙酥?，用藥過劑，以致中焦反停寒飲，令胃不和，故不寐也?！端貑枴吩疲何覆缓蛣t臥不安。飲以半夏湯，覆杯則寐。蓋陽氣下交于陰則寐，胃居中焦，為陽氣下交之道路，中寒飲聚，致令陽氣欲下交而無路可循，故不寐也。半夏逐痰飲而和胃，秫米秉燥金之氣而成，故能補(bǔ)陽明燥氣之不及而滲其飲，飲退則胃和，寐可立至，故曰覆杯則寐也?！眳鞘嫌冒胂臏辕煵幻轮干醵?，如《吳鞠通醫(yī)案·卷一·伏暑·圖案》載：圖某，病十二日，“伏暑未解，痰飲咳嗽太甚，胃不和不寐”遂于方中加半夏湯，重用姜半夏二兩，“先與和胃令寐?！薄秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷一·中燥·趙案》云不寐，加半夏一兩?！蓖畎冈疲骸皶円共幻拢瑫号c靈樞半夏湯和胃，令得寐?！庇秩纭秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷一·溫毒·蔡案》云胃不和則臥不安，飲以半夏湯?！薄秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷二·肝厥·楊案》云痰飲特甚，咳嗽頻仍，夜臥不安，暫停絡(luò)藥，專與和胃蠲飲?！狈街屑影胂陌隋X?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷二·脅痛·伊案》云昨日未用半夏，今徹夜不寐，酉刻再服靈樞半夏湯一帖?！北椴椤秴蔷贤ㄡt(yī)案》乃知凡見不寐者，吳氏多用半夏湯或擬半夏湯之法而重用半夏，化飲和胃，交通陰陽以治之。
協(xié)調(diào)寒熱
《溫病條辨》中焦篇第六十五條云：“濕聚而蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”宣痹湯方中用半夏三錢，吳按云半夏辛平而主寒熱?！眳鞘纤^半夏主寒熱者，正合《神農(nóng)本草經(jīng)》所述。《本經(jīng)》云半夏，味辛平。主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣；喉咽腫痛；頭眩；胸脹咳逆，腸鳴，止汗?！薄侗窘?jīng)》所謂半夏主之寒熱，非漫指一切寒熱，凡寒熱不解，同時(shí)出現(xiàn)心下堅(jiān)滿，或氣逆不降，或胸脘痞悶者，即屬于痰飲內(nèi)結(jié)者，多用半夏以協(xié)調(diào)寒熱。又《吳鞠通醫(yī)案·卷一·溫毒·臺(tái)案》載溫癘……食生冷太多，寒熱相搏”，方中用半夏三錢。汪案載溫病夾痰飲……陰陽兩病為兩難”，與半夏五錢?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷一·傷寒·錢案》載：錢某患“寒熱往來”之證，鞠通仿仲景小柴胡法，方中重用半夏六錢，為全方諸藥用量之最。筆者認(rèn)為此乃吳氏衷仲景治寒熱多不離半夏之法，如小柴胡湯、半夏瀉心湯之類。
宣通郁滯
《溫病條辨》中焦篇第七十二條云：“黃疸脈沉，中痞惡心，便結(jié)……杏仁石膏湯主之。”方中用半夏五錢，吳氏謂半夏“開中焦”。中焦篇第七十六條云背寒，胸中痞結(jié)，瘧來日晏，邪漸入陰，草果知母湯主之?！眳前丛疲悍街邪胂哪堋伴_痞結(jié)”。下焦篇第五十六條半硫丸方后，吳按云半夏能入陰，燥勝濕，辛下氣，溫開郁，三焦通而二便利矣……風(fēng)濕相為勝負(fù)，風(fēng)勝則濕行，濕凝則風(fēng)息，而失其疏泄之能，故通之以半夏”。正如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂半夏能主“心下堅(jiān)”，全憑其辛宣溫散之性，有開通豁達(dá)之功，方可濕運(yùn)、濁化、郁疏、滯開。
半夏的炮制
半夏的炮制最早見于《靈樞·邪客》，云“治半夏”，然其法未述，而具體炮制方法則最早見于漢·張仲景的《金匱玉函經(jīng)·卷七·方藥炮制》，曰半夏當(dāng)“以湯洗十?dāng)?shù)度，令水清滑盡，洗不熟有毒也”。南北朝有姜制品，南齊時(shí)期的《劉涓子鬼遺方》中載半夏“湯洗七遍，生姜浸一宿，熬過”之法。時(shí)至宋代，半夏輔料制全面發(fā)展，并在具體操作工藝上有所創(chuàng)新。如在湯洗半夏和姜制半夏中加入白礬。又《太平圣惠方》載有“麩炒”之法，炮制的程度要求“微黃”。明代增加鹽水洗、醋制、杏仁炒等。清代增加巴豆制、豬膽汁制等特殊制法。吳鞠通所用半夏主要有生用、姜制、醋制3種。
生用
筆者認(rèn)為吳氏所用生半夏之炮制當(dāng)遵仲景法，即《傷寒論》中載“半夏，洗”。即仲景《金匱玉函經(jīng)》所謂半夏不改咀，以湯洗十?dāng)?shù)度，令水淸滑盡”。吳氏用生半夏主要作用有三：一是化痰飲，正如《吳鞠通醫(yī)案·卷三·痰飲》諸案所用之半夏多為生半夏。如張案張氏……內(nèi)有伏飲，外而新涼，內(nèi)外相搏，痰飲斯發(fā)?！巳眨э嬌浞巍庇蒙胂牧X重在化飲。金案風(fēng)寒夾飲為病”用生半夏六錢，后“十四日，咳則脅痛，不惟支飲射肺，且有懸飲內(nèi)痛之虞，兼逐脅下懸飲”，故生半夏增至八錢。皮案：患者二十八日“痰飲喘咳”用生半夏六錢，三十日，“其水尚洋溢，未能一時(shí)平復(fù)”，故將生半夏增至一兩二錢。昆案飲家眩冒”湯、丸同用，湯予生半夏一兩，丸用生半夏八兩。二是協(xié)調(diào)寒熱，如生半夏入小柴胡湯、半夏瀉心湯等亦可協(xié)調(diào)寒熱。三是宣通郁滯，如入杏仁石膏湯，“開中焦”以治“中痞”、“便結(jié)”；入半硫丸，因“半夏能入陰，燥勝濕，辛下氣，溫開郁”以使“三焦通而二便利矣”；另有《吳鞠通醫(yī)案·卷二·積聚》治療“積聚”諸案各方均用生半夏以宣通郁滯。
姜制
宋代以后姜半夏炮制中常加入白礬，現(xiàn)代姜半夏制法為：取凈半夏，大小分開，用水浸泡至內(nèi)無干心時(shí)，另取生姜切片煎湯，加入白礬與半夏共煮透，取出，晾至半干，切成薄片，干燥即得。然而，據(jù)吳氏《醫(yī)醫(yī)病書·半夏論》云半夏古法用生姜制，蓋生姜能制半夏之小毒，半夏、生姜，二者有相須之妙。近日肆中概用礬制，取其潔白好看，不適于用，斷不可從。”可見，吳鞠通是反對用礬制的，故筆者認(rèn)為吳氏之用姜半夏者不當(dāng)加入礬劑。由于在炮制過程中加入生姜，生姜又具有溫中止嘔的功效，被后世譽(yù)為“嘔家圣藥”，因此，姜半夏善于止嘔，吳氏用姜半夏者亦主要如此，茲不贅述。
醋制
在漢·張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》苦酒湯方后載內(nèi)半夏著苦酒中，以雞子殼置刀環(huán)中，安火上，令三沸”。苦酒即是醋，這是將半夏放入醋中，安火上加熱的制法。《雷公炮炙論》亦有半夏與白芥、醋同制之法。吳鞠通所用者為醋炒半夏，如《吳鞠通醫(yī)案·卷二·脅痛·伊案》載“半夏，醋炒。”《溫病條辨》中焦篇第六十五條宣痹湯中半夏“醋炒”。用醋炒制半夏，蓋因醋酸苦涌瀉之性，與半夏之辛溫宣散相配，使半夏開合有度，宣瀉得宜。另，吳氏用之主治脅痛及痹證，肝經(jīng)氣不利可致脅痛，且肝主筋，為“罷極之本”，亦為痹證之相關(guān)臟腑，醋味酸入肝，或正因于此，半夏醋炒可使之入肝而治肝相關(guān)之疾。
半夏的劑量
據(jù)丘光明等著《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》考證清代衡器一斤約合今之596.8克，一兩約合今之37.3g，故一錢約合今之3.73g?？肌秴蔷贤ㄡt(yī)案》內(nèi)用半夏之五百九十二首方，筆者根據(jù)半夏之不同用量，大致將其歸納三類：大劑量（一兩即37.3g以上者）、中劑量（五至八錢即18.65~29.84g者）、小劑量（五錢即18.65g以下者）。吳氏多用大劑量(一兩以上者）半夏于不寐之證，其用量常在一、二兩。此外，大劑量半夏亦有用于痰飲蘊(yùn)結(jié)極重證者。中劑量(五至八錢者）半夏之應(yīng)用多集中于痰飲內(nèi)蘊(yùn)較重，其人或咳或嘔，同時(shí)多伴有胸脅痞滿者，常隨證增減，用五錢、六錢、八錢不等。小劑量（五錢以下者）半夏用量多在二至三錢，一般性痰飲內(nèi)停輕證，用此劑量足矣。用量在一錢或一錢五分者，多集中于婦科、兒科諸疾。婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)之時(shí)氣弱血虧，小兒嬌藏，稚陰稚陽，均不耐重劑，故劑量宜小。
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