作者/高佳華；編輯/王木源
導讀：楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中列升降散為治溫病十五方的總方，云是方不知自何氏。本文從其源流、病機、方藥分析、臨床應用這四點詳細講述此方，希望大家讀后能對升降散有更深入的體會與了解。
源流
龔廷賢《萬病回春·瘟疫門》有“內府仙方”一首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調服，立愈。”
楊栗山于《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散?！薄鞍捉┬Q酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢，合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調勻冷服?！敝髦巍氨砝锶勾鬅?，其證不可名狀者”，合計有70多種熱證。
楊氏將其列為治溫病15方的總方，其余14方皆是由此加減而來。升降散由誰所創(chuàng)已不可考，但楊氏將其靈活應用于臨床，并撰輯成書流傳后世，為中醫(yī)璀璨的星空增添了一顆新星，實屬功不可沒。
病機
升降散原是為治療瘟疫所設，楊栗山將其拓展至溫病，而后世的醫(yī)家更是廣泛應用于內傷雜病。升降散的使用要點正如李士懋說言“掌握郁熱這一關鍵，而不囿于溫病一端”。
郁熱，顧名思義就是外有郁閉內有火熱。郁閉形成的原因有很多種，如感受六淫邪氣、體內氣機阻滯（氣血痰食火）、正氣虛弱升發(fā)不暢等，而體內的火熱除了病因直接引起之外，更因外有郁閉不得發(fā)散而致火熱更盛。乍一看火郁很簡單，但火郁的形式、程度多種多樣，表現(xiàn)也就不一，我們需要在臨床上仔細分辨?；鹩舻闹委煷蠓榍逋?，清其火熱，透達郁閉，但具體的方法隨證而變。
楊栗山言：“溫病自內而外，從血分出，始病不惡寒而發(fā)熱，一熱即口燥咽干而渴，脈多洪滑，甚則沉伏。”“凡溫病脈不浮不沉，中按洪、長、滑、數，右手反盛于左手，總由怫熱郁滯，脈結于中故也。”楊氏在這里所指的溫病是非常典型的郁熱，而郁熱典型的脈象也確實是沉躁數——沉，氣機郁閉；躁數，熱盛不得外達。事實上，溫病有不同的類型與不同的時期，楊氏說指的溫病比較偏向于伏氣溫病，從治溫病15方的癥狀來看基本都屬于氣營血階段。這里就有一個問題，衛(wèi)分證是不是郁熱，脈浮如何解釋？
李士懋認為溫病衛(wèi)氣營血皆屬于郁熱，這里我簡單解釋一下衛(wèi)分證。溫邪不同于寒邪，寒邪直接侵襲肌表，因寒主收引而致腠理郁閉，而溫熱之邪是發(fā)散的，不可能郁閉住腠理，所以顯然它不是從肌表侵犯人體。溫病學認為溫熱之邪從口鼻而入，首先犯肺，造成肺氣膹郁，衛(wèi)陽被遏，衛(wèi)陽不得外達故見外寒，陽氣被遏則內熱。此郁閉位置表淺、病情輕淺，故脈浮，里熱不重，外寒較輕。臨床癥見“發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白舌邊尖紅，脈浮數?！睏罾跎綄@一病機的論述尤為精妙“在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆里有熱郁結，浮越于外也，雖有表征，實無表邪”。
方藥分析
僵蠶：辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，能生清散火、祛風除濕、清熱解郁。家蠶的幼蟲感染了白僵菌病死而成為僵蠶，這是一種家蠶的傳染病，取類比象，也就能治人的傳染病。昆蟲都有蠕動之性，它們能從很深的地方鉆出來，這種由內而外的透達之性是植物藥所不具備的，植物作用部位較淺，往往只能宣發(fā)肌表。
蟬蛻：甘咸寒，升浮宣透，能清熱解表、宣毒透達。蟬蛻是“溫病初得之要藥”，但不拘于溫病初期，張錫純治溫病九方除滋陰二方其余皆用蟬蛻，并加薄荷、連翹。蟬的幼蟲生活在地下多年，靠吸食樹根的汁液存活，將要羽化時，于黃昏及夜間鉆出土表，爬到樹上，然后抓緊樹皮，蛻皮羽化。蟬的陰寒之性很重，其成長過程就是從陰引陽的過程，又寒又能宣透的藥物是很少見的。僵蠶、蟬蛻都是從深處向肌表透達，且無一般風藥助熱化燥、逼汗傷陰之弊，治療溫病、郁熱特別切合。
姜黃：辛苦寒，行氣活血解郁。姜黃的莖是筆直的，沒有葉子，只在頂端開花，也不結果，氣很沖。姜黃行氣力量很強，久用會傷氣。它與莪術、郁金同科，可互參。
大黃：苦寒降泄，清熱瀉火、通腑逐瘀、擅將濁陰、推陳致新。溫病下不厭早，清熱貫穿始終。衛(wèi)分證只不過是個里熱的表象。
這四個藥在溫病的各個階段皆可應用，拓展之即為治郁熱的基礎方。治療瘟疫，火熱為盛，故原方大黃用量極多；治療溫病一般僵蠶、蟬蛻用量比大黃多；內傷雜病郁閉為盛有時可以去大黃。皆隨其郁、熱比例而調之。
臨床應用
李士懋新加升降散：加豆豉10g、梔子7g、連翹15g、薄荷4g。加了梔子豉湯暢達上焦氣機，助郁伏之熱更好的透達于外。加連翹是受張錫純啟發(fā)，連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經血凝氣聚”為“瘡家圣藥”，打通經脈郁閉的作用很好，有形的瘡瘍都能治，何況無形的郁閉。大劑量一味連翹即可治風溫初起。薄荷辛涼宣散的作用很強，表氣郁則里氣閉，不管有沒有表證，欲理氣皆可用薄荷。這里還有特殊的劑量，7屬火，有助于梔子瀉心火，4屬金，有助于薄荷開肺氣。
高建忠治療溫病衛(wèi)分證用升降散合銀翹散，小兒食積發(fā)熱用升降散合保和丸。
趙紹琴曾治一32歲婦女，四末不溫，心煩夢多，面色花斑，舌紅起刺，苔膩脈弦澀，曾服四逆湯，附子用至兩余不效。予升降散去大黃加荊芥炭、防風、蘇藿梗，服2劑大便瀉下穢濁甚多，服10余劑四末轉溫，面色花斑消退。這個案例是典型的火郁雜病，此患者手足不溫乃氣機郁閉所至，體內實為一派火熱之象。趙老加大了發(fā)散的力量，郁閉解除，里熱外散，遂里不再熱、外不再寒。
李士懋早年用溫熱藥治療多例寒象病人無效，后悟得這些寒象只是假象，深研火郁發(fā)之之理，臨床療效有了質的飛越。在此理論指導下治一夏天都需要穿棉襖的病人，《火郁發(fā)之》卷首有生動的描述。
高佳華，女，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，中醫(yī)學碩士，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學，定居于寧波。熱愛傳統(tǒng)文化淡泊圓融的處世理念，欣賞緩慢自然的傳統(tǒng)生活方式。思想開放創(chuàng)新，讀書雜，不拘某一醫(yī)家乃至某一學科。愛思考，在生活中感悟醫(yī)理，渴望擁有一雙發(fā)現(xiàn)本質的眼睛。
