周仲瑛教授對于哮喘病擅長從分痰論治，獨具匠心，在診治過程中，不斷思考總結(jié)，形成了以“發(fā)時未必全從標治，當治標固本；平時亦未必全恃扶正，當治本兼顧標”為核心的辨治思想，用以指導(dǎo)臨床取得了顯著的療效，使大部分患者病情得以控制，減輕、減少復(fù)發(fā)、甚至不復(fù)發(fā)。
一、風痰阻肺是哮喘發(fā)作期的主要病機
哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴喘咳疾患，其發(fā)作突然，起病多快、病情多變，常表現(xiàn)倏忽來去，時發(fā)時止，且多發(fā)作于秋春氣候突變和花粉、塵螨較多的風氣偏盛季節(jié)，發(fā)作前常有鼻癢、眼癢、鼻塞、噴嚏、流涕等先兆癥狀，或見肌膚風團疹塊，具有風邪“善行數(shù)變”的特性，發(fā)作時喉中如吹哨笛，或痰涎壅盛，聲如拽鋸，辨證屬風盛痰阻、風動痰升之征，風痰阻肺是哮喘發(fā)作期的主要病機。
風邪致病者，有外風和內(nèi)風之異，外風與肺有關(guān)，稱為肺風，為外風上受，觸動伏痰，如感受寒涼，或吸入花粉、煙塵、異味氣體、真菌、塵螨、動物毛屑等，表現(xiàn)有上呼吸道過敏癥狀。內(nèi)風責之于肝和脾，肝風者由于腎虛肝旺，復(fù)加情志刺激，肝氣郁結(jié)，化火生風，煉液為痰，上犯于肺。
脾風為痰生于脾，飲食不當觸動，上逆于肺，多由進食雞蛋、魚蝦、海鮮等發(fā)物引起，如《證治要訣·發(fā)丹》說：“有人一生不可食雞肉及瘴魚動風等物，才食則丹隨發(fā)，以此見得是脾風。”飲食過敏所致的脾風既可引發(fā)癮疹，亦可引發(fā)哮喘，臨床常見到因過敏所致的皮膚濕疹引發(fā)哮喘者。
如見喘急痰涌、胸滿不能平臥、咳痰黏膩、舌苔厚濁者，又屬以痰為主。風邪襲肺，肺失宣發(fā)肅降，津液停聚為痰，如《臨證指南醫(yī)案》所言：“宿哮……寒入背俞，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣生痰”；若因憂思、惱怒等情志刺激，以致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，亦可煉液為痰，上犯肺臟。如痰多黏稠，咯吐不爽，則可見聲高息涌，張口抬肩，目脹睛突，難以平臥，煩躁不安，此時若能將痰液暢利咳出，則胸悶漸減，呼吸困難漸平，喘促痰鳴亦可隨之逐漸消失，病情亦可逐漸緩解。因此，痰是哮喘發(fā)作的重要病理因素。
二、風痰內(nèi)伏是哮喘反復(fù)發(fā)作的根本原因
哮喘反復(fù)發(fā)作難以根治，根本原因在于宿痰的長期存在，通過大量的臨床實踐，周仲瑛教授深入探討了哮喘病因“專主于痰”的夙根特點，哮喘病因多為宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急而致哮喘發(fā)作?！栋Y因脈治·哮病》說：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣。”認為宿痰是哮喘發(fā)病的基本病理因素，而痰本身也是機體的病理產(chǎn)物。
痰的產(chǎn)生與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，其實質(zhì)主要是指臟腑陰陽失調(diào)，素體偏盛偏虛，肺脾腎對津液的運化失常，水濕停聚，津液代謝障礙，則凝聚成痰。若痰伏藏于肺，則成為哮喘的潛在病因。因此，周老提出了“第二病因”之說。并且認為伏痰的性質(zhì)主要為風痰，基于此，周老首倡哮喘“風痰夙根論”，提出哮喘夙根為“風痰內(nèi)伏”，認為哮喘緩解期癥狀雖不顯，但其“風痰內(nèi)伏”之夙根仍然存在，或因先天稟賦不足，或因外感內(nèi)傷，或因久病致虛，導(dǎo)致肺腎兩虛，肺虛不能主氣，氣不化津，津液停聚，易生痰濁，如感受六淫外邪，進一步損傷肺氣，氣不化津而成痰；腎虛者，主水之氣難行，每遇勞累，更傷腎氣，腎不主水，水停亦為痰飲。此“膠固之痰”，伏而待發(fā)，即為“夙根”。
現(xiàn)代醫(yī)學研究亦發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)非急性發(fā)作期患者沒有明顯的臨床癥狀，幾乎所有患者依然存在慢性氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性，炎癥是引發(fā)和加重氣道高反應(yīng)性的重要因素。所以慢性氣道變應(yīng)性炎癥對于哮喘發(fā)作時一種“沃土”，一旦遭到適宜的刺激，包括有機過敏原或病毒感染等，就會引發(fā)或加重原有的氣道高反應(yīng)性，從而出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作。因此，認為哮喘緩解期的基本病理環(huán)節(jié)是風痰伏肺，這一認識與現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于哮喘緩解期仍存在氣道慢性變應(yīng)性炎癥及氣道高反應(yīng)性是相一致的。
三、肺腎兩虛，風痰內(nèi)伏是緩解期的主要病機
哮喘患者若長期反復(fù)發(fā)作，痰從寒化則可傷及脾腎之陽，痰從熱化則可耗傷肺腎之陰，可進一步出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜的病理變化，在緩解期多見肺、脾、腎諸臟虧虛的征象。因哮喘的病位在肺，首先表現(xiàn)為肺臟的虧虛，如陳無擇有“五臟皆有上氣喘，但肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺，喘即動氣，故以肺為主”的論述。肺在體合皮毛，主一身之表，肺衛(wèi)具有“溫分肉”、“充皮膚”、“司開合”等功能，肺氣充盛則肌膚得以煦澤和腠理得以固密，能起到抵御外邪的作用；若肺氣虧虛則導(dǎo)致衛(wèi)外不固、腠理疏松，外邪易趁機襲侵而入，故在哮喘緩解期，患者常常出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、氣短自汗、易于感冒等肺氣虛弱、衛(wèi)外不固的表現(xiàn)。
現(xiàn)代醫(yī)學表明，肺氣虛弱者往往存在呼吸道防御功能的降低和結(jié)構(gòu)的損傷，如纖毛運動功能的減弱及纖毛柱狀上皮細胞的脫落變性，并可降低呼吸道局部的特異性或非特異性免疫功能。故臨床可見許多哮喘患者因外感而誘發(fā)，尤其是在季節(jié)轉(zhuǎn)換、氣候變化之時更容易因感冒而誘發(fā)本病。
脾胃屬中土為“后天之本”、“氣血生化之源”，為肺金之母。清代醫(yī)家何夢瑤在《醫(yī)碥》中有“飲食入于胃，脾為胃運行精英之氣……肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺化水下降，澤其百脈”的論述，說明了肺臟的生理功能正常運轉(zhuǎn)，有賴于后天脾胃的滋養(yǎng)。若脾胃不健，運化功能失職，水谷精微無以化生，肺臟失于滋養(yǎng)，則可導(dǎo)致肺氣虛弱，衛(wèi)外功能失司，極易感受外邪的侵襲而發(fā)病；脾虛水谷精微不能正常運化，反而聚濕生痰，上儲于肺，又進一步影響到肺氣的宣肅功能。
腎主納氣，人體的呼吸功能，雖由肺所主，但必須依賴于腎的攝納作用，《東醫(yī)寶鑒》有“夫腎虛為病，不能納諸氣以歸元，故氣逆而上”的論述。腎的納氣功能正常，則呼吸均勻調(diào)和，若哮喘發(fā)作日久，耗傷腎氣，導(dǎo)致攝納無權(quán)，氣不歸元，則臨床上可出現(xiàn)呼多吸少，動輒氣喘等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)喘脫危象。
由此可見，哮喘緩解期癥雖不顯著，但“風痰內(nèi)伏”之夙根并未解除，且由于肺、脾、腎三臟虧虛的病理本質(zhì)仍然存在，仍易生痰而引發(fā)夙根。如肺虛致使氣不化津，則痰壅氣道，肅降無權(quán)，又可因腠理不固，更易感受外邪的侵襲；由于脾虛則不能運化水谷精微，上輸養(yǎng)肺，反而濕滯成痰，上儲于肺，加重肺氣升降的失常；由于腎虛精氣虧乏，清氣失于攝納，水液失于蒸化，泛而成痰，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。
四、祛風化痰治法貫穿于哮喘治療全過程
1.發(fā)作期的治療當以祛風化痰為主：哮喘的急性發(fā)作，皆是因風痰內(nèi)伏于肺，風邪引動伏痰，風痰搏結(jié)，風盛痰阻，導(dǎo)致氣道壅塞，肺管狹窄，通暢不利，宣肅失常，以致痰鳴如吼，氣粗息涌，發(fā)為哮喘。
因此發(fā)作期的治療當以祛風化痰為主，通過祛風，可使風邪外達，肺氣的以宣發(fā)，清肅之令得行，氣道通利，則哮喘緩解。常用的祛風藥，有麻黃、蘇葉、防風、蒼耳草等，尤其是麻黃既善于宣發(fā)肺氣，又長于降逆平喘，故為宣肺平喘的首選藥物。
蘇葉，《滇南本草》記載：“消痰利肺，和血理中，止痛定喘?！爆F(xiàn)代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，蘇葉能平喘，抗過敏，抑制Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，并且能促進干擾素產(chǎn)生和促進吞噬細胞的吞噬作用，對多種細菌和病毒均有抑制和殺滅作用。蘇葉尚能解魚蝦蟹毒，對飲食過敏者尤為適宜。
若以痰為重者，則宜化痰，祛痰。治療時根據(jù)痰的性質(zhì)分別采用溫化寒痰、清化熱痰、燥濕化痰、滌除頑痰等法。
若屬寒痰者，癥見喉中哮鳴如水雞聲，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰涎稀薄而色白多沫，咯出不爽，伴有形寒肢冷，舌苔白滑、脈弦緊或浮緊，可選用杏仁、白前、細辛、干姜等以溫化寒痰；
若屬熱痰者，癥見喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，氣粗息涌，痰液色黃，膠黏稠厚成塊，或如膿狀，不易咯出，身熱面赤，腹脹便秘，舌苔黃厚，質(zhì)紅，脈弦滑，可選用金蕎麥、魚腥草、天竺黃、竹瀝、化橘紅、浙貝母、瓜蔞皮、黃芩以清熱化痰；
若痰濕壅滯所致喘息胸悶，痰多色白如藕粉，稠濁成塊，量多，滑而易出，每在早晨或食后咯出，并伴有脾虛濕盛之候，苔膩、脈滑者可選用法半夏、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、紫菀、款冬以燥濕化痰；
若無明顯寒熱傾向之痰濁壅盛，則用三子養(yǎng)親湯加前胡、浙貝母、半夏等。
哮喘久發(fā)的病例，一方面由于病程較久，痰邪愈益深伏，另一方面哮喘病反復(fù)發(fā)作，極易耗氣傷津，遂使痰液更加黏稠，膠固難出，即所謂“膠固之痰”，此時，用一般的化痰之藥，往往無濟于事，周老加用厚樸、杏仁、葶藶子、豬牙皂等，每能收到良效。甚者用礞石滾痰丸。
2.緩解期治以補益肺腎、祛風化痰，標本兼治：傳統(tǒng)中醫(yī)認為，哮喘發(fā)時以邪實為主，平時以正虛為本。對于哮喘緩解期的治療，以往采取定的方法大多重在治本，以扶正補虛為本。早在金元時期，朱丹溪即提出哮喘“未發(fā)宜扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則，“發(fā)時治標，平時治本”為中醫(yī)治療哮喘的準則，一直沿用至今。哮喘由于反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷，在緩解期主要表現(xiàn)為肺、脾、腎虧虛的證候，以往治療根據(jù)臟腑病變的不同，重在治肺，或肺脾同治，或肺腎同治，或肺肝同治，或肺腸同治，或肺脾腎同治等，這些治本的方法雖有一定的效果，但尚不理想。
如上所述，哮喘緩解期雖以正虛為主，但可兼有標實之象，風痰留伏之夙根依然存在，一遇外感風邪（過敏性抗原顆粒）即可誘發(fā)，補益肺脾腎的方法雖能補益正氣，以制生痰之源，但證之臨床，往往收效甚微，膠固之夙痰，難以祛除。故治療當標本兼顧，在扶正固本的同時，應(yīng)參入祛風化痰之品，以清除內(nèi)伏之頑痰，方能減少復(fù)發(fā)。據(jù)現(xiàn)代實驗所見，緩解期患者依然存在氣道高反應(yīng)性，而氣道反應(yīng)性的輕重與發(fā)作頻度、程度呈正相關(guān)，提示平時適當兼顧祛邪有其重要性。
治療一方面通過調(diào)補肺、脾、腎三臟，恢復(fù)臟腑功能，正氣強盛，則邪不易侵，氣機升降歸于正常，同時亦可達治痰的作用。治肺者，通過補肺益氣養(yǎng)陰，肺旺則津液歸于正常；在脾者，補脾以杜生痰之源；在腎者，補腎以導(dǎo)其歸藏，元氣強而痰自不生。在此基礎(chǔ)上，再配合化痰祛痰之品。根據(jù)患者體質(zhì)之差異，臨床有寒痰、熱痰、風痰、濕痰之分，臨證可以溫化、清化、疏風、燥濕等法治之。
因夙根的性質(zhì)屬風痰為患，故在滌痰的同時配用祛風藥，周老常在補益肺脾腎的基礎(chǔ)上加僵蠶、蟬衣、地龍、露蜂房等蟲類祛風藥，此類藥善走竄入絡(luò)，搜剔逐邪，可祛肺經(jīng)伏邪，增強平喘降逆之功，且能祛風解痙，活血化瘀，疏通氣道壅塞和血脈瘀痹，經(jīng)藥理研究證實，大多具有抗過敏，調(diào)節(jié)免疫功能作用，對緩解支氣管痙攣，改善缺氧有顯著療效。
根據(jù)以上認識，對哮喘的治療周老不拘泥于“發(fā)時治標，平時治本”的通則，提出哮喘“發(fā)時未必皆實，故不盡攻邪，當指標顧本；平時未必皆虛，亦非全恃扶正，當治本兼標”的辨治思想。并且認為風痰阻肺之病機貫穿于哮喘病的全過程，祛風化痰是哮喘各期的基本治法。
來源：本文選自《國醫(yī)大師治療急危重癥學術(shù)經(jīng)驗選》，人民衛(wèi)生出版社，作者：方邦江，方曉磊。人衛(wèi)中醫(yī)編輯整理。
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