雙相障礙是一種以情感或心境的異常改變(低落或高漲)，伴有相應(yīng)的認知、行為以及心理生理學(xué)方面紊亂為臨床表現(xiàn)的嚴重精神障礙，一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在。雙相障礙具有高患病率、高自殺率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高共病率的特點。
雙相障礙的治療應(yīng)堅持全程、綜合、患者及家屬共同參與的原則。規(guī)范化治療有利于提高療效，減少復(fù)發(fā)，改善患者的社會功能，為真正回歸社會提供有利條件。雙相障礙的全程治療包括急性期、鞏固期和維持期治療。
典型病例
患者男性，已婚，初中文化，51歲，農(nóng)民。間斷情緒低落與高漲交替發(fā)作24年，復(fù)發(fā)2周，話多，言語夸大。
現(xiàn)病史 患者于1989年春季(27歲)無明顯原因出現(xiàn)失眠，話少，活動減少，自感周身不適只想躺著，總擔(dān)心家門不幸，悲觀厭世，曾服藥1瓶(具體不詳)欲自殺，被家人及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃及靜脈點滴治療后治愈。未予其他特殊診治，患者的情緒低落逐漸自行緩解。同年夏季，患者無明顯誘因出現(xiàn)失眠，隨即出現(xiàn)話多，整日忙碌，講話滔滔不絕如同演講，花錢無節(jié)制，情緒不穩(wěn)，時喜時怒，多次為小事與人發(fā)生沖突，就診于“石家莊某精神病院”，診斷不詳，只知予氯丙嗪及電休克治療3月余(具體不詳)，以“好轉(zhuǎn)”出院。出院后患者逐漸完全康復(fù)，待人接物均如常，堅持服藥3年。
此后，患者分別于2001年、2005年病情復(fù)發(fā)，于北京某醫(yī)院住院，表現(xiàn)大致為話多，好管閑事，花錢無節(jié)制，自我感覺良好，整日忙忙碌碌。兩次住院均診斷為“雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”，末次出院予“碳酸鋰0.75 g/d合并氯丙嗪150 mg/d”?；颊哂谠和鈭猿址?，生活如常人。2013年3月，患者病情開始波動，情緒低落，話少，覺得活著沒意思，夜眠差，在某醫(yī)院門診治療，予“碳酸鋰0.75 g/d、喹硫平50 mg/d、鹽酸安非他酮150 mg/d治愈”。
入院前2周，患者病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為興奮，話多，整天評論時局，言語夸大，感覺自己能力強。精力充沛，整天忙忙碌碌。于2013年9月10日收入院。
既往史、個人史及家族史 患者既往體健，個人史無特殊，病前性格內(nèi)向，不善言辭。家族史陰性。
入院查體 無陽性發(fā)現(xiàn)。
入院精神檢查 意識清楚，定向力完整。接觸主動，未引出感知覺障礙，言談切題，語量多，說話滔滔不絕，難以打斷，不斷地批判當(dāng)今時局，自我感覺良好，言語夸大，稱自己能力強，有治國安邦之能力。注意力集中，記憶力及智能未見異常。無自知力。情感高漲，情感反應(yīng)與內(nèi)心體驗相協(xié)調(diào)，活動增多，談話中肢體語言豐富，一會雙手撐腰，一會雙手揮動，精力充沛，承認渾身使不完的勁。入院后未見沖動及怪異行為，未見自殺、自傷行為。
治療分析 患者被診斷為雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作?；颊邽榈湫驮昕癜l(fā)作，且在當(dāng)前關(guān)于雙相障礙的長程治療及長期療效的研究中，與丙戊酸鈉相比，碳酸鋰療效更確切，證據(jù)更充分。故本例患者首選碳酸鋰緩釋片治療?；颊呷朐簳r較興奮，碳酸鋰起效慢，故考慮合并富馬酸喹硫平治療，1周后加量至0.6 g/d;根據(jù)患者病情及血鋰濃度調(diào)整碳酸鋰緩釋片劑量;患者入院后前1周內(nèi)曾短期肌肉注射氯硝西泮注射液2 ~4 mg/d控制興奮。治療5~6周后，患者病情基本控制而出院，出院時服用碳酸鋰緩釋片1.2 g/d，富馬酸喹硫平0.6 g/d，出院后生活工作如常人，鞏固兩個月，劑量調(diào)整為碳酸鋰緩釋片0.9 g/d，富馬酸喹硫平0.4 g/d。定期門診復(fù)診，監(jiān)測血鋰濃度。
急性期治療
急性期治療的目的為控制癥狀、縮短療程，力爭達到安全緩解，以免癥狀復(fù)燃或加劇，療程一般為6~8周。
雙相躁狂治療 藥物治療主要包括經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑、第二代(非典型)抗精神病藥及部分經(jīng)典抗精神病藥。經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑主要有碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平。近年來，評價抗精神病藥特別是非典型抗精神病藥治療躁狂發(fā)作療效的研究越來越多，設(shè)計也越來越嚴謹。研究結(jié)果顯示，與經(jīng)典心境穩(wěn)定劑相比，抗精神病藥治療躁狂起效快，療效強，且非典型抗精神病藥的安全性更高。美國食品與藥物管理局(FDA)批準的雙相障礙藥物治療適應(yīng)證見表。
2013年，對全球精神?？漆t(yī)生具有較大影響的加拿大心境和焦慮治療聯(lián)盟(CANMAT)對雙相障礙治療指南發(fā)布了第四次修訂版(CANMAT-Ⅳ)，其推薦的躁狂發(fā)作急性期一線治療為碳酸鋰、丙戊酸鹽、非典型抗精神病藥單藥治療，或碳酸鋰或丙戊酸鹽聯(lián)合非典型抗精神病藥利培酮、奧氮平、富馬酸喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮緩釋片治療。癥狀嚴重的患者一般考慮碳酸鋰或丙戊酸鹽合并一種非典型抗精神病藥治療，且可短期聯(lián)合使用苯二氮類藥，癥狀較輕者可單一使用情感穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥。
碳酸鋰是躁狂發(fā)作急性期和復(fù)發(fā)預(yù)防的經(jīng)典治療藥物，具有降低自殺風(fēng)險及潛在的神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用，對典型躁狂發(fā)作、無共病焦慮或物質(zhì)濫用療效好。但對非典型(例如以煩躁為主的所謂煩悶型)、快速循環(huán)型、混合發(fā)作型躁狂效果欠佳，且碳酸鋰起效較慢。迄今為止，最大樣本量的鋰鹽治療躁狂發(fā)作的短期、安慰劑對照試驗結(jié)果顯示，只有50%的患者在治療3周后獲得50%或以上的病情改善。因此，臨床上為達到更迅速及更安全的療效，通常合并非典型抗精神病藥，尤其是對于伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。碳酸鋰治療常用劑量為0.6~2.0 g/d，其治療濃度和中毒濃度較接近，須嚴密監(jiān)測血鋰濃度。急性期治療血鋰濃度為0.8~1.2 mg/L，維持期為0.6~0.8 mg/L。
丙戊酸鹽較碳酸鋰起效快，對既往鋰鹽治療無效、臨床表現(xiàn)為煩躁激惹型、快速循環(huán)型(即1年中障礙發(fā)作4次或以上)、混合發(fā)作的患者可優(yōu)先選用，常規(guī)治療劑量為750~2000 mg/d。
由于種種原因，例如，患者的耐受性個體差異較大，治療時劑量和血藥濃度與不良反應(yīng)發(fā)生之間個體差異明顯，臨床療效與治療劑量和相關(guān)血藥濃度之間無明顯量效相關(guān)性，為肝藥酶誘導(dǎo)劑，生物半衰期短，以及個別嚴重不良反應(yīng)(如剝脫性皮炎)等，卡馬西平目前在臨床上僅作為鋰鹽、丙戊酸鹽無效時的備選藥。
雙相抑郁治療 雙相抑郁急性期治療目前還是一個很大的挑戰(zhàn)，僅少數(shù)藥物被證實有效，目前中國的防治指南推薦第一步是情感穩(wěn)定劑，療效不佳時，考慮在情感穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥或非典型抗精神病藥，或兩種情感穩(wěn)定劑聯(lián)用。
值得注意的是，當(dāng)前研究證實對雙相抑郁有效的非典型抗精神病藥只有喹硫平及奧氟合劑(奧氮平和氟西汀)。臨床上，對于嚴重的抑郁、伴自殺觀念及行為的患者一般在情感穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上會加用抗抑郁藥。為降低轉(zhuǎn)躁風(fēng)險，抗抑郁藥多選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI) 及安非他酮。在SSRI中，CANMAT-Ⅳ不推薦帕羅西汀，因為目前陰性結(jié)果的雙相抑郁治療研究多數(shù)采用的是帕羅西汀。
目前對于抗抑郁藥的使用還有很大爭議，不同研究及薈萃分析結(jié)果相互矛盾。2013年的一項薈萃分析，對10項隨機對照研究進行匯總，結(jié)果顯示，總體而言抗抑郁藥治療雙相抑郁有效，但抗抑郁藥不宜用于當(dāng)前為混合發(fā)作或有快速循環(huán)病史的患者。
雙相障礙急性期電休克治療在各國指南中均作為二線治療，但如果癥狀嚴重(例如，存在嚴重自殺觀念、極度興奮、拒食以及為難治性病例等)，為了快速控制癥狀，可首先考慮電休克治療，然后再行常規(guī)一線藥物治療鞏固及維持。
鞏固期治療
此期目的是防止癥狀復(fù)燃、促進社會功能恢復(fù)。一般而言，鞏固期治療方案與急性期基本相同，并維持原有藥物劑量，但一般建議停用抗抑郁藥，以減少轉(zhuǎn)躁風(fēng)險。此外，可配合心理治療，例如認知行為治療、家庭治療等。一般而言，此期抑郁發(fā)作患者為4~6個月，躁狂或混合發(fā)作患者為2~3個月，若無復(fù)燃可轉(zhuǎn)入維持期治療。
維持期治療
維持期治療目的是防止復(fù)發(fā)、減少殘留癥狀、降低自殺風(fēng)險及維持良好的社會功能，提高患者的生命質(zhì)量。
此期原則上延續(xù)鞏固期治療，視患者病情和藥物適應(yīng)證決定心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥單一或聯(lián)合使用，原則上應(yīng)盡量減少非心境穩(wěn)定劑的劑量。
