下載LOFTER客戶端膽囊結(jié)石的病因、癥狀及危害
膽囊結(jié)石，也稱膽結(jié)石，是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病。該病40歲后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。
病因與病機(jī)
膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)（從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)）、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石。
在膽囊結(jié)石中，約70%～80%為膽固醇性結(jié)石，對(duì)其確切的形成機(jī)制至今尚未清楚，但目前大多數(shù)研究認(rèn)為與膽汁中膽固醇過(guò)于飽和、促成核因子（可分泌大量黏液糖蛋白促使結(jié)石形成）的存在有關(guān)。
癥狀
大多數(shù)病人無(wú)癥狀，僅在體檢、手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)病人的膽囊結(jié)石典型癥狀為膽絞痛，常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下：
膽絞痛 病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因劇痛而不能準(zhǔn)確說(shuō)出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。
上腹隱痛 多數(shù)病人僅在進(jìn)食過(guò)量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等癥狀，易被誤診為“胃病”。
膽囊積液 膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素，并繼續(xù)分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。
危害
膽囊結(jié)石可引發(fā)其它疾病：小結(jié)石可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石；膽總管的結(jié)石通過(guò)奧迪括約肌（又稱膽胰壺腹括約?。┣额D于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石通過(guò)瘺管進(jìn)入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；結(jié)石及長(zhǎng)期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。
膽結(jié)石的檢查方法
膽結(jié)石有多種檢查方法，各有所長(zhǎng)。患者了解這些檢查方法，可以更好地配合臨床醫(yī)生，接受既經(jīng)濟(jì)又合理的檢查。
B超 能檢測(cè)出大于0.3厘米的結(jié)石，靈敏度非常高的B超可檢測(cè)出大于0.2厘米的結(jié)石。泥沙樣結(jié)石盡管每塊小于0.3厘米，但是多呈泥沙樣聚在一起，形似大塊，因此也能檢查出來(lái)。B超診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率高達(dá)96％。
經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（PTC） 在X線透視下進(jìn)行，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道，使肝內(nèi)外膽管迅速顯影。該方法適用于B超提示膽管有梗阻，但尚難確定梗阻的具體部位與病因的情況。此方法能鑒別梗阻的病因是結(jié)石還是腫瘤以及確定梗阻部位，但屬有創(chuàng)檢查，可能發(fā)生某些并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。
逆行胰膽管造影（ERCP） 是在十二指腸鏡直視下，在胰管、膽管共同開口十二指腸乳頭處注入造影劑，顯示膽管或胰管。該方法適用于高度可疑膽管結(jié)石，但B超難以確定者，其優(yōu)點(diǎn)是不僅可用于診斷，亦可用于治療，如膽總管下端取石等；缺點(diǎn)是屬于有創(chuàng)檢查，可能出現(xiàn)并發(fā)癥。
磁共振胰膽管造影（MRCP） 該方法診斷膽管結(jié)石及有無(wú)梗阻的陽(yáng)性率略高于B超，對(duì)于B超不能明確的膽管結(jié)石，選擇該方法有的仍能確診。其最大的優(yōu)點(diǎn)是不用給膽管和胰管注入造影劑，無(wú)創(chuàng)傷且無(wú)合并癥，比ERCP安全；缺點(diǎn)是陽(yáng)性率不如ERCP高。因此，建議先選擇MRCP，如還不能確診，可再做ERCP檢查。MRCP的缺點(diǎn)是價(jià)格較貴，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。
如何治療膽囊結(jié)石
膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)的常見病，治療方法包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種，其中非手術(shù)療法包括藥物溶石、針灸療法及體外沖擊波碎石療法。手術(shù)療法包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)以及傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。
藥物溶石
膽石溶解藥主要有兩種：鵝去氧膽酸和熊去氧膽酸。臨床常用藥為熊去氧膽酸（為鵝去氧膽酸的異構(gòu)體，作用較前者強(qiáng)2倍）能抑制膽固醇合成酶，減少膽固醇的生成，具有一定的溶石作用，但速度較慢。熊去氧膽酸僅適用于膽固醇性膽結(jié)石患者，患有急性膽系感染、膽道梗阻者及孕婦、哺乳期女性禁用此藥。由于服藥的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，藥價(jià)昂貴，患者使用此藥需有足夠的耐心。
通過(guò)中藥溶石可以使結(jié)石縮小，并可刺激和促進(jìn)膽汁的分泌、調(diào)整膽道的舒縮功能，這對(duì)于改善患者的疼痛癥狀有一定的療效。但此療法只適用于年老體弱、不能耐受手術(shù)、結(jié)石量少且呈細(xì)沙樣的患者。同時(shí)其療效也會(huì)受到結(jié)石大小、 膽囊功能的強(qiáng)弱、膽道通暢程度等客觀因素的影響。
值得注意的是，臨床采用口服溶石藥物進(jìn)行治療的患者，治療的有效率（指完全消除率）不到20%，其病情在5年內(nèi)復(fù)發(fā)的幾率為50%，因此，藥物溶石只可作為抑制病情發(fā)展、減少膽絞痛發(fā)作的輔助療法，還不能作為膽石病的首選療法。
針灸
耳針療法是我國(guó)用于治療膽結(jié)石最普遍的針灸療法。此療法是通過(guò)對(duì)耳部穴位的刺激，使感覺轉(zhuǎn)到人體相關(guān)的臟器，從而起到疏通經(jīng)絡(luò)、利膽排石的作用。耳針療法適用于癥狀較輕、膽囊收縮功能良好、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥且結(jié)石直徑小于一厘米的膽結(jié)石患者。另外，耳針療法宜在結(jié)石性膽囊炎的緩解期使用，不宜在膽結(jié)石病的急性發(fā)作期應(yīng)用。
體外沖擊波碎石
是指使用不同波長(zhǎng)的沖擊波對(duì)結(jié)石進(jìn)行拉伸和打壓，從而達(dá)到粉碎結(jié)石的目的。此療法的適用人群較廣，除孕婦、糖尿病患者、急性感染者及肥胖者之外，多數(shù)膽石癥患者都可以使用。在進(jìn)行體外沖擊波碎石治療期間，患者不需要進(jìn)行麻醉，也不會(huì)感到明顯的疼痛。不過(guò)，這種技術(shù)雖然能夠碎石，但由于膽囊內(nèi)的結(jié)石碎屑難以排凈，因此這些結(jié)石碎屑經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的變化，還會(huì)聚積成大塊結(jié)石，從而會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥。臨床研究證實(shí)，進(jìn)行體外沖擊波碎石療法的患者仍有11.2%的人會(huì)復(fù)發(fā)結(jié)石病。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡(jiǎn)單便捷，適合患有單純性膽囊結(jié)石或充滿性膽囊結(jié)石的患者使用。此種手術(shù)對(duì)患者的損傷小，患者的痛苦少且軀體恢復(fù)得快，現(xiàn)已成為多數(shù)此類患者理想的手術(shù)方法。但體態(tài)相對(duì)肥胖、有過(guò)腹部手術(shù)史、處在結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期的患者，則不適合做此種手術(shù)。
小切口膽囊切除術(shù)
小切口膽囊切除術(shù)適用于膽囊功能完好、年紀(jì)輕的患者。其特點(diǎn)是對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少且操作較便捷。做這種手術(shù)僅需要50分鐘左右，較傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)所需的時(shí)間短。做此種手術(shù)其疼痛的感覺雖不像做腹腔鏡膽囊手術(shù)那樣輕，其康復(fù)的速度也不如腹腔鏡手術(shù)患者那樣快，但是其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率比腹腔鏡手術(shù)患者低得多。
傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)
傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)相比較，適應(yīng)的人群更廣。這種手術(shù)安全系數(shù)更高，且費(fèi)用低廉，是很多膽石癥患者首選的手術(shù)方法。但這種手術(shù)對(duì)人體組織的損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，而且患者恢復(fù)較慢，腹部瘢痕明顯，遠(yuǎn)不及腹腔鏡手術(shù)和小切口手術(shù)的創(chuàng)面美觀。
膽囊癌的病因與癥狀
膽囊癌為膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生在膽囊底部，頸部次之，體部較少。膽囊癌可直接浸潤(rùn)周圍臟器，亦可經(jīng)淋巴道、血循環(huán)、神經(jīng)、膽管等途徑轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)種植。晚期病人可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但一般發(fā)生的較晚，也較少。女性患膽囊癌的幾率較男性多2～4倍，多見于50～70歲。
病因
膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，最常見是與膽囊結(jié)石共存。多數(shù)人認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素。
癌腫的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑小于10毫米者患癌的幾率為1%，結(jié)石直徑20～22毫米者患癌的幾率為2.4%，結(jié)石直徑在30毫米以上者患癌的幾率可高達(dá)10%。
膽囊癌發(fā)生的另一個(gè)原因可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關(guān)，因有此畸形以致胰液進(jìn)入膽管內(nèi)，使膽汁內(nèi)的胰液濃度提高，引起膽囊的慢性炎癥，黏膜變化，最后發(fā)生癌變。
癥狀
膽囊癌早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，或只有慢性膽囊炎的癥狀，所以早期診斷有一定的困難。一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸等，病變已到晚期，各種檢查亦出現(xiàn)異常。因此，對(duì)于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的，有膽囊結(jié)石、炎癥、息肉者，應(yīng)進(jìn)行定期B超檢查，以便早日明確診斷。
1.右上腹疼痛 由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、膽囊炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。
2.消化道癥狀 絕大多數(shù)膽囊癌患者會(huì)出現(xiàn)消化不良、厭油膩、噯氣、胃納減少等癥狀，這是由于膽囊代謝功能失常，不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。
3.黃疸 表現(xiàn)在黏膜、皮膚黃染。一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力、難以治療的皮膚瘙癢等癥狀，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)（指人體顯著消瘦、貧血、精神衰頹等全身機(jī)能衰竭的現(xiàn)象）。
4.右上腹腫塊 病變發(fā)展到晚期，右上腹或上腹部可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無(wú)粘連時(shí)，移動(dòng)性大；與周圍組織有粘連時(shí)，可觸及到幾個(gè)腫塊，有時(shí)觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。另外，侵及肝、胃、胰等，也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊。
膽囊癌的檢查
1.超聲檢查：B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷，可反復(fù)使用，但B超（US）易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。近年來(lái)，人們采用EUS（內(nèi)鏡超聲）的方法，較好地解決了US的上述問(wèn)題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度。
2.CT掃描：CT掃描對(duì)早期膽囊癌的診斷不如US及EUS。如果腫瘤侵犯肝臟或肝門、胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多能在CT影像下顯示。
3.彩色多普勒血流顯像：在膽囊腫塊和壁內(nèi)測(cè)到異常的高速動(dòng)脈血流信號(hào)是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉(zhuǎn)移癌或膽囊良性腫塊的重要特征。
4.細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細(xì)胞兩種。直接活檢的方法有：B超引導(dǎo)下膽囊病變穿刺、PTCCS（經(jīng)皮膽囊鏡檢查）等方法。采取膽汁的方法更多，如ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）下抽取膽汁、膽道子母鏡等。細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率雖不高，但結(jié)合影像學(xué)檢查方法，仍可對(duì)半數(shù)以上膽囊癌患者作出診斷。
5.腫瘤標(biāo)記物：是指在腫瘤發(fā)生和增殖的過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞合成、釋放或者是機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)。膽囊癌的CEA（癌胚抗原，一種腫瘤標(biāo)記物）越高，陽(yáng)性率就越高，也代表癌癥越到了晚期。
膽囊癌的治療
臨床發(fā)現(xiàn)的膽囊癌多屬中晚期，根治率低。以手術(shù)為主的綜合治療仍然是原發(fā)性膽囊癌治療的主要手段，分子生物學(xué)及基因治療正逐漸發(fā)展成為治療原發(fā)性膽囊癌的新方法，已顯示出良好的應(yīng)用前景。
手術(shù)治療
目前手術(shù)治療仍然是原發(fā)性膽囊癌的最有效治療方法，但由于起病隱匿，無(wú)特異癥狀，早期診斷困難，故能手術(shù)切除者不多，能行根治性手術(shù)者更少。
手術(shù)的療效與手術(shù)方式有關(guān)，但主要取決于腫瘤的生物學(xué)特性和分期。
手術(shù)方式 可分為姑息手術(shù)、根治術(shù)及擴(kuò)大根治手術(shù)三種，姑息手術(shù)是指在腫瘤已不可能根治的情況下，為改善患者癥狀而采用膽囊腫塊的局部切除或各種引流手術(shù)。根治手術(shù)應(yīng)視病期的早晚而含義有所不同，限于黏膜的原位癌或早期癌，單純膽囊切除即可視為根治。而侵及肌層或膽囊壁全層者，則需切除膽囊床2～3cm的肝組織及膽囊管，肝總管周圍淋巴結(jié)才算根治。對(duì)肝臟已被侵犯，周圍淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移的晚期患者，只能行擴(kuò)大根治術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)是指在區(qū)域淋巴結(jié)或鄰近臟器有轉(zhuǎn)移的情況下，切除肝右葉、胰頭、十二指腸及血管的切除重建等。
根據(jù)病情選擇手術(shù)方式 是否需要再次進(jìn)行根治手術(shù)是隱匿性膽囊癌（由于膽囊癌早期診斷極有困難，若術(shù)前、術(shù)中均未得出診斷，因“良性”疾病膽囊切除術(shù)后，由病理檢查確診為癌癥則稱為隱匿性膽囊癌）術(shù)后常面臨的問(wèn)題：對(duì)術(shù)后病理證實(shí)癌腫僅侵犯黏膜層或肌層者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，可不必再行第二次根治手術(shù)。由于膽囊頸、尤其是膽囊管的癌腫位置鄰近膽囊三角，易較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此無(wú)論侵犯膽囊壁哪一層，均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)浸潤(rùn)超過(guò)肌層，切緣陽(yáng)性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的隱匿膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治性手術(shù)。
對(duì)于無(wú)法根治的晚期病例，手術(shù)原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。晚期膽囊癌突出的問(wèn)題是由于癌腫侵犯膽道所致的阻塞性黃疸。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流的方法有膽管空腸吻合術(shù)，架橋內(nèi)引流術(shù)等。對(duì)于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。目前在膽道外科記憶合金支架已得到成功應(yīng)用，對(duì)于膽管梗阻者，術(shù)中安置支架支撐膽管，可使膽汁得到引流。
化療和放療
膽囊癌化療效果較差。至今仍沒(méi)有確實(shí)有效的化療方案。目前較多介紹的仍為使用氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素（ADM）和絲裂霉素（MMC）等消化道腫瘤的常用藥物聯(lián)合治療，但總體療效均不理想。在放療方面，三維適形放射治療（3D-CRT）和逆向調(diào)強(qiáng)放療或適型調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)的發(fā)展對(duì)腫瘤治療效果有所提高。近年來(lái)重離子加速器治療腫瘤，效果非常明顯，但治療費(fèi)用比較昂貴。
基因治療
實(shí)驗(yàn)表明，抑癌基因TFPI-2能通過(guò)促進(jìn)色素細(xì)胞的活性及抑制Bcl-2（B淋巴細(xì)胞瘤-2基因的簡(jiǎn)稱）的活性從而抑制膽囊癌細(xì)胞生長(zhǎng)，通過(guò)腺病毒轉(zhuǎn)染（指真核細(xì)胞由于外源DNA摻入而獲得新的遺傳標(biāo)志的過(guò)程）技術(shù)，其作為膽囊癌的基因治療成為可能。
生物治療
吉非替尼（又名易瑞沙，是一種選擇性表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑，適用于治療既往接受過(guò)化學(xué)治療或不適于化療的局部晚期癌癥）可有預(yù)防或者治療膽囊癌的作用，提示選擇表皮生長(zhǎng)因子受體和cerbB-2（癌基因）作為靶點(diǎn)的藥物可以作為膽囊癌治療的一個(gè)新的方向。
靶向治療
靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段），來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物。
膽囊癌對(duì)化療不敏感，通過(guò)對(duì)膽囊癌mdr-1基因（多耐藥基因）的檢測(cè)來(lái)了解膽囊癌的耐藥程度，同時(shí)P-gp（糖蛋白，也被稱為多耐藥基因）作為一個(gè)重要的逆轉(zhuǎn)腫瘤耐藥的分子“靶點(diǎn)”，也使靶向治療成為可能。研究生物分子在該過(guò)程中的作用和作用的機(jī)制，尋找與膽囊癌對(duì)應(yīng)的特異性的“靶點(diǎn)”分子，成為膽囊癌靶向治療的前提和基礎(chǔ)。
