——訪內(nèi)分泌專家陳耀主任醫(yī)師
2012年5月6日福州一家報(bào)紙頭版頭條登出“糖尿病藥物吡格列酮或致癌”，一石激起千層浪，引起眾多糖尿病患者和家屬的恐慌?！岸灸z囊事件”的陰影還遠(yuǎn)未解除，又增加新的用藥危險(xiǎn)，再一次考驗(yàn)著人們本已很脆弱的神經(jīng)。文中寫道：“昨日，記者從國家食品藥品監(jiān)督管理局獲悉，一種治療2型糖尿病的藥物——吡格列酮因存在獲致膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)，提醒患者在使用過程中如出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急、排尿疼痛等癥，應(yīng)立即就診。同時(shí)，國家藥監(jiān)局決定修改該藥品說明書，加入用藥提醒等注意事項(xiàng)?！笔录恼嫦嗑烤谷绾危空娴臅固悄虿∪税l(fā)生膀胱癌嗎？針對這個(gè)問題記者走訪了福建省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳耀主任醫(yī)師。福建省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳耀
陳耀主任指出，其實(shí)早在2011年 11月 8日，國家食品藥品監(jiān)督管理局曾在其發(fā)布的第42期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》中，就提醒廣大醫(yī)生和患者關(guān)注2型糖尿病常用藥物吡格列酮的膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范吡格列酮的臨床應(yīng)用，降低其使用風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)了解，修訂后的說明書在“禁忌”項(xiàng)下增加了“現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因的肉眼血尿的患者禁用本品”的內(nèi)容；在“不良反應(yīng)”項(xiàng)下增加了“膀胱癌與糖尿病患者長期服用吡格列酮有風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢”等。
陳主任說，中國現(xiàn)有近億名糖尿病患者，其中主要是2型糖尿病患者，吡格列酮是我國使用非常廣泛的一種糖尿病藥物，主要通過增強(qiáng)胰島素敏感性，幫助肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肝臟吸收更多血液中的葡萄糖，從而降低血糖。國家藥監(jiān)局藥品數(shù)據(jù)庫顯示，僅以吡格列酮為主要成分的國產(chǎn)藥物就有54種之多，其中部分藥物在藥房可憑處方購買。藥監(jiān)局建議：膀胱癌患者應(yīng)避免使用吡格列酮;盡量使用低劑量的吡格列酮；長期或高劑量治療的患者，應(yīng)定期進(jìn)行檢查；使用過程中如出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急、排尿疼痛等癥狀，應(yīng)立即就診；醫(yī)生應(yīng)定期評估吡格列酮的治療效益，權(quán)衡用藥利弊，為患者制定合理、安全的糖尿病治療方案。
陳主任認(rèn)為，目前在服用吡格列酮的患者，聽到媒體的報(bào)道后，緊張心理可能會引起血糖的升高?？上葧簳r(shí)停藥，改用另一種胰島素增敏劑羅格列酮。但是羅格列酮對有心力衰竭、水腫的病人不用或慎用。過一段時(shí)間，等吡格列酮客觀評價(jià)出來了，不緊張了再用。接著陳主任介紹了目前常用降糖藥物的利與弊。
胰島素增敏劑的利與弊
利：增加胰島素敏感性，降低血糖，適用2型糖尿病、糖耐量減低及有代謝綜合征。常用的有羅格列酮（文迪雅）和吡格列酮（艾可拓）?？膳c雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制。單獨(dú)使用不引起低血糖。
弊：可導(dǎo)致輕度水腫、體重稍增，心功能3級以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應(yīng)避免使用吡格列酮。
二甲雙胍的利與弊
利：二甲雙胍增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，改善胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。治療2型糖尿病有效、價(jià)廉、降低體重；單獨(dú)用藥不引起低血糖，可與磺脲類等其他降糖藥合用，增強(qiáng)其降血糖作用，是肥胖或超重糖尿病患者的一線選擇。
弊：胃腸道反應(yīng)多，約20%；肝腎功能不好，心衰患者忌用。
磺脲類的利與弊
磺脲類降糖藥是最早使用和最常使用的口服降糖藥。主要刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。臨床常用的有達(dá)美康緩釋片、瑞易寧、亞莫利和格列喹酮
利：治療2型糖尿病有效、價(jià)廉，是一線用藥，對心血管沒有不良影響，沒有癌癥風(fēng)險(xiǎn)。
弊：有低血糖、體重增加、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝功能損害等。對老年人和腎功能不全者建議用短效磺脲類藥物，有輕、中度腎功不全者，格列喹酮更適合。
非磺脲類促泌劑的利與弊
主要有諾和龍、唐力， 新一代促胰島素分泌劑可與其他多種口服降糖藥藥物及基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用。
利：能有效減低餐后高血糖與空腹血糖，在輕中度腎功能不全時(shí)仍可使用。服用方便，對于進(jìn)餐不規(guī)律者或老年患者更適用。
弊：價(jià)格較高，須多次服藥，使用不當(dāng)會引起低血糖。（閩潔）
糖苷酶抑制劑的利與弊
主要有拜唐蘋、卡博平和倍欣，均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。主要降低餐后血糖，是我國糖尿病患者最常用治療藥物，口服降糖藥第一品牌，可與飲食、運(yùn)動及其他降糖藥物聯(lián)合使用。福建省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳耀
利：有效、價(jià)格適中，副作用少、輕, 不增加體重或能減輕體重，單用本藥不引起低血糖，對心血管有保護(hù)作用。
弊：主要為部分患者初用時(shí)有胃腸道副作用（排氣增多、脹氣）有肝腎功能不全者應(yīng)慎用。注意與其他降糖藥聯(lián)用可引起低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)使用葡萄糖治療，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。
胰島素和胰島素類似物的利與弊
利：胰島素和胰島素類似物是1型糖尿病患者維持生命和控制血糖所必須的藥物。對2型糖尿病而言，隨著病程進(jìn)展，胰島素分泌不足便成為主要矛盾，最終大部分病人亦需外源胰島素和胰島素類似物治療以控制血糖、減少糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。因此，胰島素治療幾乎是所有類型糖尿病控制血糖的重要手段。
弊：低血糖、體重增加、心血管隱患；生活質(zhì)量受影響；胰島素類似物的價(jià)格較高；需要內(nèi)分泌專科醫(yī)生的指導(dǎo)。
臨床常用的胰島素和胰島素類似物有：優(yōu)泌林（30/70）、優(yōu)泌樂、優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50。諾和靈30R、諾和靈N、諾和銳、諾和銳30。
降糖中成藥的利與弊
臨床比較常用，療效比較肯定的降糖中成藥有參芪降糖顆粒、糖脈康顆粒。
利：幫助降糖、改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥；單用不會發(fā)生低血糖、不會增加體重；輔助降脂、降壓、有心血管保護(hù)作用；可以與各類口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。
弊：降糖作用有限，價(jià)格較高，服用不夠方便。
GLP-1受體激動劑或類似物的利與弊
已先后在我國上市的GLP-1受體激動劑或類似物有艾塞那肽（百泌達(dá)）、利拉魯肽（諾和力）。
利：具有優(yōu)異的降糖效果，無論其單獨(dú)應(yīng)用還是與其他口服降糖藥聯(lián)用,均能迅速、高效和持久地降低血糖及糖化血紅蛋白水平。由于其具有葡萄糖依賴的降糖機(jī)制，利拉魯肽僅在血糖水平高的時(shí)候通過刺激胰島素釋放達(dá)到治療效果，患者出現(xiàn)低血糖癥狀的概率很低，非常合乎正常生理需要。此外,利拉魯肽能改善β細(xì)胞功能、降低血壓，減輕體重，顯示出了延緩糖尿病進(jìn)展及減少糖尿病心血管并發(fā)癥的潛能。這種集多種藥理作用于一身的特點(diǎn)是現(xiàn)有糖尿病治療藥物所不具備的。
弊：臨床應(yīng)用時(shí)間短，價(jià)格昂貴，需注射用藥，不推薦該藥作為一線用藥；有些副作用尚未發(fā)現(xiàn)。
DPP-4抑制劑的利與弊
DPP-4抑制劑： 西格列?。ń葜Z維）、沙格列?。ò擦桑?、維格列汀（佳維樂）已先后在我國上市。
利：一種新型2型糖尿病治療藥物，可同時(shí)改善胰島α和β細(xì)胞功能障礙，具有強(qiáng)效降糖、無重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)、不增加體重等特點(diǎn)。一天一次，依從性好。
弊：有頭痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、頭暈和增加出汗量等副作用，但很少發(fā)生，程度較輕。
要警惕降糖引起低血糖
因?yàn)槔夏耆巳菀装l(fā)生低血糖,并可出現(xiàn)無癥狀的低血糖,這對心腦血管系統(tǒng)是個(gè)威脅,所以要盡量避免發(fā)生。研究表明,70歲以上糖尿病患者的生存率與血糖控制的高低無關(guān),而與血糖的平穩(wěn)狀態(tài)有關(guān)。因此,老年糖尿病患者控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬松,治療的目標(biāo)是把血糖控制在安全范圍內(nèi)。因此, 陳耀主任認(rèn)為平時(shí)治療中應(yīng)采用一些比較保守的方法,血糖控制標(biāo)準(zhǔn)要放寬。一般情況下,老年患者把空腹血糖控制在7.0mmol/L以下,非空腹血糖控制在10.0mmol/L以下,糖化血紅蛋白≤7.0%,就已經(jīng)達(dá)到控制目標(biāo)了。另外,建議老年糖尿病患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于3.9mmol/L,以保證血糖控制正常的同時(shí)不發(fā)生低血糖。另外,歲數(shù)較大的糖尿病患者使用格列苯脲(優(yōu)降糖)出現(xiàn)低血糖時(shí)， 陳耀主任認(rèn)為應(yīng)停用格列苯脲(優(yōu)降糖),改用作用溫和的磺脲類藥物。如格列齊特(達(dá)美康)或格列吡嗪(美吡達(dá)),從最小劑量開始用藥,根據(jù)作用時(shí)間來決定每日給藥次數(shù)。（閩潔）
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