何任 1991年發(fā)表于浙江中醫(yī)學院學報（第15卷第二期）
八法之一的“下”法是運用泄下、攻逐、潤導等方藥通導大便、消除積滯、蕩滌實邪、攻逐水飲的治法。或稱瀉下、攻下、通里，通下。一般胃腸實熱積滯，燥屎內(nèi)結(jié)，以及蓄水，積冷等實邪盤踞而正氣又未虛衰者，均可用之。大體有寒下、溫下、潤下等若干方法。
《金匱要略》對疾病的治療，主要按臟腑辨證的原理，根據(jù)不同病證所表現(xiàn)的具體證狀以及不同的發(fā)展階段，運用汗、吐、下、和、溫、清、消、補等各法加以治療。為后世臨床研究，提供了不少寶貴的法則和經(jīng)驗。本文對《金匱》下法作一簡略探述。
《金匱》下法， 是基於“下者，引而竭之”思想指導下，因勢利導的具體運用。《金匱》瀉下條文，初略計算有三十余條有關(guān)方劑三十多首。大體有：寒下的大承氣湯；溫下的大黃附子湯；潤下的麻仁丸；逐水的十棗湯、已椒藶黃丸：攻瘀的抵當湯等。而各法兼用的，有寒下散結(jié)的大黃牡丹湯；通腑去飲的厚樸大黃湯；水血俱除的大黃甘遂湯；清瀉濕熱的茵陳蒿湯；除滿解表的厚樸七物湯等。
現(xiàn)選下法運用的例方如下：
一、寒下大承氣湯 提到下法，人們首先想到的就是大承氣湯(大黃、厚樸、枳實芒硝) 它是峻下熱結(jié)的主方?！秱摗分写蠹s有近二十條條文的證候用大承氣湯。而《金匱》用大承氣湯的，有“痙病”“腹?jié)M”“宿食”“下利”“產(chǎn)后病”等近十條癥候。就治痙病而言，《金匱》說“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒?！边@是一種燥實嚴重所致的角弓反張、牙關(guān)緊急的重癥。柯韻柏說“不燥不成痙”，要先去燥熱，方能保存津液。故需寒下的大承氣湯以“急下存津”。當然痙病用本方并不是輕易可行的。倘熱邪不重、燥實不顯就不宜妄投。至于腹?jié)M、宿食、下利諸證，是實熱積滯於里，故都用“當下”“急下”以去邪積。治產(chǎn)后病者，或是“發(fā)熱”“胃實”，或是“少腹堅痛，惡露不盡，不大便，煩燥發(fā)熱...譫語”，表現(xiàn)出“熱在里，結(jié)在膀胱”的血結(jié)胃實的產(chǎn)后證，當以本方去其實結(jié)，自屬對證。
大承氣湯的應用指征，應是“痞、滿、燥、實”現(xiàn)象。如具備此四證現(xiàn)象，再察舌診、脈象，方能投之對證。因為大承氣湯既有“下之重傷其陰”之大戒，復有“下之急救其陰”的用法。故探討仲景方之微妙，端在於此。
二、溫下 大黃附子湯(大黃、附子、細辛)為《金匱》溫經(jīng)散寒、通便止痛方。主治寒實積滯的腹?jié)M專方。其證脅下偏一處作痛，發(fā)熱，脈緊弦。此陽氣被寒邪所郁，非溫不能除寒，非下不能排滯。故用本方溫下泄寒。
三、潤下《金匱》麻仁丸(麻仁、芍藥、大黃，枳實、厚樸 杏仁) 為潤下的各方。其治胃脈浮澀，小便頻數(shù)，大便困難。此胃陽強脾陰虛之脾約證。臨床上作為治陰虛便閉，潤腸泄熱，行氣通便之用。
四、逐水 十棗湯(蕪花甘遂、大戟、大棗) 為攻逐水飲之峻劑《金匱》用治痰飲。懸飲“脈沉而弦，內(nèi)痛；支飲“咳嗽、胸痛”；“咳家脈弦有水”這些證候都是里有水飲的實證。故以芫花消伏飲痰癖，甘遂行經(jīng)邃之水，大戟泄臟腑之水。三藥合用則除積逐水之力甚強，再以大棗甘平益氣和胃，以緩三峻藥之毒性。故堪稱有制之師。仲景利水之方， 有種種不同，而本方為最峻猛者。三味猛藥，相濟相須，所謂“決其瀆而大下之，一舉而水患可平。以大棗為君，一以培脾土之虛，一以制水氣之橫，一以解諸藥之毒，得一物而三善備，既不使邪氣之盛而不制，又不使元氣之虛而不支，此仲景立法之盡善也。余曾以本方為散劑，人膠囊，棗湯吞送，以治胸水、腹水， 頗具效用。
已椒藶黃丸(防已、椒目、葶藶、大黃) 為《金匱》逐水通下的又一方法。主治腸間有水氣、腹?jié)M、口舌干燥。因為水停腸間，陽氣被阻而津液不能上布，故有此證。用防已治里水，椒目治腹中水，葶藶、大黃推蕩積水，泄去閉阻。如果胃熱重而口渴的，可以在本方中加芒硝，此乃“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”之理。
按逐水攻下之劑十棗湯與已椒藶黃丸各其不同應用指征。十棗湯應用范圍較廣。據(jù)報道，有人用於良性顱內(nèi)壓增高，胸膜炎，肝硬化腹水，癲，狂，乃致婦產(chǎn)科之羊水過多等證。而已椒藶黃丸，《金匱》原只一條適應癥。而近時有人用於肺心病水腫，肺性腦病，腸功能紊亂等。總在於辨證確實、審察切合，投之方能見效。
五、攻瘀 抵當湯(水蛭、虻蟲、挑仁、大黃) 以水蛭、虻蟲之破血逐瘀，輔以桃仁、大黃清熱下瘀，適用于蓄血之重癥。而《金匱》用本方治婦人雜病之“婦人經(jīng)水不利下”。應指婦人月經(jīng)當行而不通利。必須審辨其脈證，是實證，確有瘀結(jié)方可投用。仲景用本方并治傷寒太陽蓄血，身黃發(fā)狂；陽明蓄血，善忘等都是瘀血已結(jié)之證。否則無需用此猛峻之品。正如徐大椿所說“桃核承氣，乃治瘀血將結(jié)之時，抵當乃治瘀血已結(jié)之后?！苯鼤r有報道用本方治尿潴留、慢性前列腺炎，痛經(jīng)、發(fā)黃、產(chǎn)后栓塞性靜脈炎乃致習慣性便閉。曾有人作藥理試驗，以抵當湯與桃仁承氣湯和單味水蛭作比較，其降低全血粘度，血漿粘度作用，抵當湯明顯優(yōu)于其他二種。降低血球壓積作用，明顯優(yōu)于桃核承氣湯。抵當湯對血液流變性及血脂作用明顯優(yōu)于其他二種。足證仲景組方之合理。
六、寒下散瘀 大黃牡丹湯(大黃、牡丹、挑仁、瓜子芒硝) 《金匱》以本方治腸癰之少腹腫痞，按之痛而小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗，惡寒者。一般脈見遲緊為膿未成可用下法。這是開結(jié)散血的寒下方。硝、黃寒下散結(jié)，桃仁下血，丹皮清血解熱，瓜子清潤。在運用本方，一般不易確定被已成或膿未成時，當視大便是否正常以決定本方之運用。如大便正常，硝、黃不宜重用，亦可適當配加歸、芍、敗醬草等藥，較為適宜。現(xiàn)時用本方治闌尾炎比較普遍。有報道謂用本方治肛門直腸周圍膿腫，腸梗阻，慢性痢疾、閉經(jīng)、血尿、鼻衄、肺膿瘍、肝膿瘍、腎周膿腫等多種疾病。然細察之，某些治療所用方藥加減幅度甚大，實已成為創(chuàng)立之新方劑，似難以本方論之。
七、通腑去飲 厚樸大黃湯(厚樸大黃、枳實) 支飲多出現(xiàn)胸滿證狀，重證支飲則兼見腹?jié)M，此腸胃有實邪，可以用下法。厚樸大黃湯之藥味與小承氣湯相同，但小承氣湯中厚樸不是主藥。而厚樸大黃湯則重用厚樸，這是與小承氣湯不同的地方。故應用時必需見到腹?jié)M痛而大便閉結(jié)證象。即既有支飲胸滿，又兼腑實滯結(jié)，方可投與，一般支飲不宣輕試。
八、水血俱去 大黃甘遂湯(大黃甘遂 阿膠) 《金匱·婦人雜病》篇說： 婦人少腹?jié)M如敦狀， 小便微難而不渴， 生后者， 此為水與血俱結(jié)在血室，大黃甘遂湯主之?！岸亍笔枪糯骶撸?形圓而中部凸出， 是說婦人少腹膨滿高起，小便輕度困難， 口不渴產(chǎn)后得此證， 是水與血都結(jié)在血室。從證狀所見，病不獨在血， 口不渴，亦不是上焦氣逆不化，病在產(chǎn)后，可見水血井結(jié)在下用大黃下血，甘遂逐水，阿膠則既有安養(yǎng)之功，亦有去瘀濁之力。三藥合用，攻邪而不傷正，故產(chǎn)后所宜。據(jù)報道有用本方治癃閉、癲、狂，肝硬化腹水，產(chǎn)后尿潴留，閉經(jīng)等。
九、清瀉濕熱 茵陳蒿湯(茵陳蒿、扼子、大黃) 本方以清熱利濕退黃為主。以茵陳蒿這一主藥苦泄不降，梔子苦寒瀉火除煩，大黃雖用量不多，但通泄瘀熱， 使從小便出，作用不小，故從下法引而竭之探討仲景用本方治傷寒陽明病瘀熱發(fā)黃及傷寒七八日，身黃如桔子，小便不利等證：于《金匱》則以之治谷疽發(fā)黃。谷疽是一種脾胃濕熱之病，所以有飲食谷氣不消，濕熱積滯不清，小便不通，身體發(fā)黃等證象。雖然谷疽開始時也可以有些風寒的因素存在，但畢竟還是谷氣不消促成。谷疽的證狀是跌陽脈緊數(shù)，尺脈浮，飲食后即頭眩，或飽食之后頭眩，小匣不通利，有寒熱，心胸部不安寧不舒適，這種證狀一長久，全身就發(fā)黃。原因是陽明谷氣消，溫熱瘀郁， 故宜以苦寒通泄， 使?jié)駸釓男”闩懦觥１痉綖檩^常用之古方。冶發(fā)黃多用于急性黃疽型肝炎，亦有人用治肝癰、肝昏迷、巨細胞包涵體病，急性膽囊炎，門靜脈炎，植物性神經(jīng)混亂，乃致崩漏等均有報道，但使用時必須辨證屬于濕熱當清利者，方為確當。
十．除滿解表 厚樸七物湯(厚樸、甘草、大黃、大棗、枳實、桂枝、生姜)《金匱》用本方治腹?jié)M證。這種腹?jié)M的證狀是發(fā)熱十天左右，脈象浮數(shù)，腹部脹滿，但是飲食如故，沒有異常。就證象而言，顯然里有積滯井兼有表邪。應乘其飲食如故這一胃氣未衰敗時加以攻下除滿。方中厚樸，枳實，大黃是攻里的，桂枝、生姜是解表的，甘草、大棗安臟氣對解表攻里兩者之間起調(diào)和作用。
下法并不光是單純使用瀉下的藥物，亦并非集砌若干種瀉下藥的簡單投與，而是針對不同病情以瀉下藥物為主配其他藥物進行治療。大致說來：以瀉下藥與行氣藥配合者，如大承氣湯的寒下，其大黃、芒硝瀉下與厚樸、枳實之行氣配合而行，故對里實燥熱宜之；如麻仁丸潤下，亦以大黃，麻仁、杏仁之瀉潤藥與白芍，枳實、厚樸之行氣藥配合而起潤下用；如通腑去飲的厚樸大黃湯，亦是以大黃配樸、枳；以瀉下藥與活血祛瘀藥配合者，如抵當湯之攻淤用瀉下藥大黃與活血去淤藥桃仁、水蛭、虻蟲配合；如大黃牡丹湯瀉熱攻淤之大黃、芒硝瀉下與丹皮、桃仁、冬瓜仁活血化瘀藥配合。以瀉下藥與清熱利濕藥配合者，如茵陳蒿湯之大黃配合茵陳，梔子清熱利濕。以瀉下藥與溫里藥配合者，如溫下之大黃附子湯，下藥大黃與溫里之附子，細辛配合。以瀉下藥與利水去飲藥配合者，如逐水之己椒藶黃丸之大黃配防己、葶藶子、椒目。以瀉下藥與攻水藥配合者如大黃甘遂湯。以瀉下攻水藥與養(yǎng)益安臟藥配合者，如十棗湯以大戟、蕪花，甘遂之加大棗； 大黃甘遂湯大黃，甘遂加阿膠等。至于如厚樸七物湯者，為表里雙解和掌握用于胃氣未衰時，亦相應配以草、棗。總觀下法各方都配合有機，不雜不紊。
