這是UpToDate臨床顧問為您推出的第二期U話說系列專欄 ，我們將繼續(xù)為您深度介紹2018版美國癌癥報告中所涉及主要癌癥種類的相關(guān)內(nèi)容。
根據(jù)2017年國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，前列腺癌隨城市化發(fā)展程度逐漸上升，大城市前列腺癌發(fā)病率17.26/10萬，中等城市8.51/10萬，小城市＜5/10萬人，大城市發(fā)病率幾乎是小城市的4倍，已不可忽視！
本文將重點為您介紹前列腺癌的危險因素、病理、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險分層、幸存者的管理概述等內(nèi)容。
第一與第二
從報告中我們可以得知，預(yù)計2018年前列腺癌依然會是男性最高發(fā)的腫瘤疾病，并且在致死率方面將升至第二位。
圖片來源 | Cancer statistics，2018
報告還指出，在過去 10年，男性癌癥罹患率每年下降約 2%，近幾年下降尤為顯著，其中肺癌、結(jié)直腸癌以及前列腺癌（得益于 PSA篩查）發(fā)病率大幅下降。
圖片來源 | Cancer statistics，2018
大幅下降的背后..
發(fā)病率相差50倍以上！
不同國家人群中，前列腺癌發(fā)病率相差50倍以上。
Incidence of prostate cancer: International comparisons
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然而，在過去的幾十年中，前列腺癌發(fā)病率在美國及西方其他國家中變化非常大，使這些數(shù)據(jù)的解讀復(fù)雜化。這些變化主要是由于前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)水平升高使得無癥狀男性進行前列腺活檢的頻率增加。
不能忽視的癥狀
大多數(shù)早期前列腺癌的男性患者并無癌癥引起的癥狀。
尿頻、尿急、夜尿和排尿躊躇較常見，但通常與伴發(fā)的良性前列腺增大相關(guān)。
血尿和血精是不常見的前列腺癌表現(xiàn)，但年長男性出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)提示在鑒別診斷時考慮前列腺癌。這些癥狀也見于BPH男性，且由BPH引起的可能性大于前列腺癌。
骨痛可能是有轉(zhuǎn)移性疾病男性的主述癥狀，但是當(dāng)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時才進行初次診斷的情況已不常見。
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前列腺檢查結(jié)果異常的男性(有結(jié)節(jié)、硬化或不對稱)應(yīng)轉(zhuǎn)診至泌尿科醫(yī)師處行前列腺活檢，并依據(jù)活檢獲得的組織進行組織學(xué)診斷。根據(jù)異常的PSA值，也可能需要進行前列腺活檢。
PSA篩查與提高其準(zhǔn)確性
PSA篩查可檢測出更多前列腺癌這一事實是毫無爭議的。20世紀(jì)80年代后期出現(xiàn)PSA檢測之后，前列腺癌的診斷率大幅度提高。起初，確立了參考值范圍作為“正?！盤SA值的臨界點。更近期的認(rèn)識顯示，PSA水平與一個前列腺癌風(fēng)險漸增連續(xù)體相關(guān)，但沒有低于某一水平就可以宣布男性沒有前列腺癌，也沒有高于某一水平就確切地提示前列腺癌。
多種方法被用于提高PSA檢測的準(zhǔn)確性：
●年齡相關(guān)的參考值范圍
●PSA密度
●PSA分?jǐn)?shù)(fractionated PSA)
●直腸指檢和前列腺按摩后可在收集的尿液標(biāo)本中測量PCa3
●PSA速率
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直腸指檢
直腸指檢時，不對稱硬結(jié)區(qū)域或者有明確結(jié)節(jié)提示前列腺癌。相反，前列腺呈對稱性增大和堅硬更常見于BPH男性。 直腸指檢懷疑前列腺癌的男性，不論血清PSA水平如何，都需要進行前列腺活檢。直腸指檢可檢測到前列腺后部和側(cè)面的腫瘤。直腸指檢無法檢測到的腫瘤包括25%-35%發(fā)生于腺體其他部位的腫瘤，以及小的不可觸及的T1期癌癥（如下表）
風(fēng)險分層
下文的基于風(fēng)險分層的治療推薦與美國泌尿?qū)W會(American Urological Association, AUA)和美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的指南一致。
低危臨床局限性前列腺癌
前列腺內(nèi)沒有明顯的腫瘤(即，診斷僅基于活檢，影像學(xué)檢查或觸診沒有異常發(fā)現(xiàn))或病變僅局限于前列腺的一葉、血清前列腺特異性抗原(PSA)小于10ng/mL且Gleason評分小于等于6分。
中危臨床局限性前列腺癌
前列腺內(nèi)腫瘤的侵犯范圍已超過前列腺一葉的1/2(T2b)或腫瘤侵犯兩葉(T2c)，但沒有可檢測到的被膜外侵及或精囊受累。此外，血清前列腺特異性抗原(PSA)為10-20ng/mL或者Gleason評分為7分的T1或T2a期患者被歸類為中危前列腺癌患者。
高危臨床局限性前列腺癌
腫瘤伴有被膜外侵及(T3a)或血清前列腺特異性抗原(PSA)水平大于20ng/mL或活檢Gleason評分為8-10分。
局部晚期(極高危)前列腺癌
精囊受累(T3b)、腫瘤固定(T4)或侵犯鄰近器官(T4)。
淋巴結(jié)受累
淋巴結(jié)受累的患者被歸為Ⅳ期(轉(zhuǎn)移性)前列腺癌。
播散性前列腺癌
播散性轉(zhuǎn)移瘤患者(M1)被分類為Ⅳ期(轉(zhuǎn)移性)前列腺癌。
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不可忽視的危險因素
幾種已知的前列腺癌危險因素中，最重要的是年齡、種族、遺傳因素及(可能)飲食因素。
年齡
在年齡與任何人類惡性腫瘤間的相關(guān)性中，前列腺癌是與年齡相關(guān)性最密切的腫瘤之一。
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臨床診斷的前列腺癌很少發(fā)生于40歲以前，但此后該發(fā)病率快速增長。
種族
前列腺癌在黑人中比在白人或西班牙語裔男性中更常見，這可能與飲食和/或遺傳因素聯(lián)合作用有關(guān)。在70歲出頭的男性中，非洲裔美國人、白人及亞裔美國人年化平均發(fā)病率為每100,000人中分別約有1600、1000、700人發(fā)生前列腺癌。
Prostate cancer is more common in black men
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遺傳因素
比如BRCA1和BRCA2突變，在某些前列腺癌的發(fā)生中似乎發(fā)揮重要作用。全基因組關(guān)聯(lián)研究正用于識別更廣大人群中影響前列腺癌風(fēng)險的其他遺傳因素。
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飲食
目前有關(guān)于營養(yǎng)素攝入與前列腺癌風(fēng)險間的相關(guān)性的綜合評價。
高動物脂肪飲食
可能是前列腺癌發(fā)生的一個重要因素。
低蔬菜飲食
可能是前列腺癌的另一個危險因素。
基于番茄紅素及番茄的食品
2007年FDA一項循證評價得出結(jié)論：沒有可信證據(jù)支持番茄紅素攝入與前列腺癌風(fēng)險降低有關(guān)，僅有有限的證據(jù)支持番茄攝入與前列腺癌風(fēng)險降低存在相關(guān)性。
黃豆攝入
一項meta分析納入了2項隊列研究及6項病例對照研究，這些研究考察了黃豆食品攝入對前列腺癌風(fēng)險的防護益處，分析結(jié)果顯示整體風(fēng)險估計值為0.70(95%CI 0.59-0.83)。
ω-3脂肪酸及魚油
2項大型前瞻性試驗的血清樣本進行分析，其結(jié)果均發(fā)現(xiàn)高水平的ω-3脂肪酸(如，存在于魚油中的)與有臨床意義的、高級別前列腺癌的風(fēng)險增加相關(guān)。這些研究不是前瞻性的，其結(jié)果不能作為最終的結(jié)論，但是這些關(guān)于ω-3脂肪酸對前列腺癌風(fēng)險的影響的研究數(shù)據(jù)，在權(quán)衡這些物質(zhì)的潛在風(fēng)險和已知獲益方面應(yīng)該予以考慮。
酒精
PCPT試驗探討了該問題。結(jié)果顯示，10,660例不飲酒或中度酒精攝入(0至<50g>2.0(95%CI 1.3-3.1)。
咖啡
咖啡攝入增加似乎與致命性前列腺癌(定義為致死性或轉(zhuǎn)移性)風(fēng)險降低相關(guān)。
多種維生素
規(guī)律使用多種維生素似乎并不影響早期或局限性前列腺癌的風(fēng)險。然而，有2項報告發(fā)現(xiàn)，使用多種維生素相對較大量的男性晚期或致死性前列腺癌的風(fēng)險增加。
葉酸
阿司匹林/葉酸預(yù)防息肉研究的次要分析顯示，膳食補充葉酸與前列腺癌發(fā)病率增加相關(guān)。
硒及維生素E
使用維生素E，該風(fēng)險可能有統(tǒng)計學(xué)意義的增加。
鋅
至少2項研究的結(jié)果顯示，補鋅制劑使用與前列腺癌風(fēng)險增加有關(guān)。
鈣及維生素D
一項考察奶制品及鈣的攝入與前列腺癌風(fēng)險的關(guān)系的meta分析結(jié)果顯示，奶制品(RR 1.11，95%CI 1.0-1.22)及鈣(RR 1.39，95%CI 1.09-1.77)的攝入最高的男性比那些攝入最低的男性更可能發(fā)生前列腺癌。
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吸煙
吸煙可能會對前列腺癌發(fā)生風(fēng)險及一旦確診后的預(yù)后均產(chǎn)生影響。
目前發(fā)布的關(guān)于吸煙影響的最大型系統(tǒng)評價-meta分析，納入了50,000例以上前列腺癌男性及11,000例以上死亡病例的數(shù)據(jù)。主要終點分析結(jié)果顯示，吸煙可使前列腺癌死亡風(fēng)險顯著增加(RR 1.24，95%CI 1.18-1.31)，且該風(fēng)險增加與吸煙量增加相關(guān)。前列腺癌發(fā)病率與吸煙之間的關(guān)系仍不明確，在PSA前時代及PSA后時代有不同的趨勢。
應(yīng)當(dāng)強烈鼓勵前列腺癌男性戒煙。
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其他
其他如肥胖、激素水平、5-α還原酶抑制劑、感染和慢性炎癥 、環(huán)境致癌物、NSAID的使用、他汀類藥物、輸精管結(jié)扎術(shù)、射精頻率、紫外線暴露、抑郁等因素對前列腺癌發(fā)病率可能有一些影響。
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治療方法
前列腺癌的治療方法取決于患者腫瘤相關(guān)的風(fēng)險，旨在綜合各種其他因素(例如，期望壽命和共存疾病)和患者本身的意愿進行治療。一般說來：
●對于極低或低風(fēng)險前列腺癌的男性患者，選擇主動監(jiān)測、根治性前列腺癌切除術(shù)或放射治療均是合理的。治療方案選擇應(yīng)個體化，需考慮到患者意愿和總期望壽命。
●對于較高風(fēng)險前列腺癌的男性患者，一般推薦根治性治療(前列腺切除術(shù)或放射治療)。
●對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠處轉(zhuǎn)移臨床證據(jù)的男性患者，應(yīng)進行全盆腔放射治療，外加2-3年的雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy, ADT)
化學(xué)預(yù)防的正反面
鑒于前列腺癌發(fā)病率較高、其相關(guān)并發(fā)癥和死亡，以及激素依賴性，前列腺癌已成為化學(xué)預(yù)防性策略的重要對象。
男性前列腺癌化學(xué)預(yù)防的依據(jù)包括以下3種因素：從最初發(fā)現(xiàn)前列腺癌證據(jù)，到進展為明顯或致命的疾病，中間有較長的潛伏期；此類腫瘤具有雄激素依賴性；以及有可用于臨床試驗的中間終點。
對于考慮接受化學(xué)預(yù)防的男性，應(yīng)向其解釋潛在的副作用(男性乳房發(fā)育、性欲減退、陰莖勃起功能障礙)、益處[減輕良性前列腺增生(BPH)所致癥狀]，以及尚不確定的問題(增加高級別前列腺癌發(fā)病率、長期副作用)。對于多數(shù)男性，我們建議不要使用5-AR抑制劑進行化學(xué)預(yù)防(Grade 2B)。然而，如果患者認(rèn)為預(yù)防前列腺癌的重要性超過了使用5-AR抑制劑相關(guān)副作用及不確定性，則可選擇使用5-AR抑制劑進行化學(xué)預(yù)防，并監(jiān)測血清前列腺特異性抗原(PSA)水平。
美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)和美國泌尿協(xié)會(American Urological Association, AUA)專家組的指南指出，臨床醫(yī)生和男性患者在決定是否使用5-AR抑制劑進行前列腺癌化學(xué)預(yù)防時，應(yīng)該考慮一些關(guān)鍵問題。這些問題包括：
●5-AR抑制劑可以降低發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險，但不能消除該風(fēng)險。
●在使用非那雄胺和度他雄胺的患者中，已發(fā)現(xiàn)高級別前列腺癌發(fā)生率增加，但該結(jié)果的意義仍不明確。
●尚無資料表明此類藥物能否降低前列腺癌所致死亡的風(fēng)險，或能否影響總體生存情況。也無資料表明使用此類藥物持續(xù)7年以上的效果如何。
●此類藥物的副作用包括：男性乳房發(fā)育、性欲減退、陰莖勃起功能障礙和射精量減少。同時，此類藥物可減輕BPH引起的泌尿道癥狀。
雙方的困擾
診斷為前列腺癌的患者有出現(xiàn)心理困擾的風(fēng)險。一項近期的研究在被隨機分配至觀察等待和根治性前列腺切除術(shù)治療的患者中，評估了8年的長期困擾。該研究表明，前列腺癌對幾乎所有該研究中的男性患者的日常活動和人際關(guān)系均有負(fù)面影響。在治療組和未治療組中，均有30%-40%的患者報道有困擾(即擔(dān)心、焦慮、失眠、健康關(guān)注)。
接受前列腺癌治療患者的伴侶可能訴有大于患者本人的情感困擾。因此，可能需要對患者及其伴侶進行生物-心理-社會全方位支持，即使對于長久的夫妻。
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