導(dǎo)讀
冬季是流感多發(fā)的季節(jié)。流感并不可怕，可怕的是流感并發(fā)肺炎。流感患者并發(fā)肺炎，首先要了解并發(fā)哪類肺炎，如病毒性肺炎和細菌性肺炎，然后根據(jù)并發(fā)的肺炎類型，才能更好的進行相應(yīng)的治療。本例為流感多發(fā)季節(jié)發(fā)病的重癥肺炎患者，臨床高度懷疑病毒性肺炎的情況下2次甲流膠體金檢測均陰性，給臨床診斷帶來了困惑，報道如下。
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病歷資料
患者女，66歲，因“發(fā)熱伴咽痛、干咳5 d，加重伴胸悶1 d”于2015-02-25入院治療。既往患有高血壓、2型糖尿病，左乳癌術(shù)后6年、5次放療后?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.3℃,伴咽痛、干咳及全身肌肉酸痛，無惡心、嘔吐及腹痛。入院前3 d于外院查血常規(guī)無明顯異常，行甲型流感膠體金檢測陰性，予口服左氧氟沙星(利復(fù)星)及靜脈阿奇霉素抗感染治療，效果不佳。體溫進行性升高，最高達38.3℃。仍有咳嗽、無痰，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，自覺胸悶加重1 d，來我院門診就診。行肺CT檢查顯示雙肺多發(fā)斑片狀陰影，考慮炎癥，左側(cè)胸腔積液。遂轉(zhuǎn)急診留觀繼續(xù)治療。
體格檢查：體溫37.8℃，心率106次/min，呼吸頻率30次/min，血壓 100/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，精神弱，皮膚鞏膜無黃染，無皮疹，球結(jié)膜無充血，咽紅，無膿苔，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音對稱，雙下肺可聞少量濕啰音，心率106次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音，腹軟，無壓痛及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音3次/min，雙下肢不腫。
輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.75×109/L (中性粒細胞0.73，淋巴細胞0.231)，血小板89×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP) 97 mg/L，降鈣素原(PCT) 0.26 ng/mL。血氣分析：pH 7.52，PaO2 37 mmHg，PaCO2 32 mmHg (未吸氧)。甲流膠體金檢測兩次陰性(2月22、25日)。肺CT示雙肺多發(fā)斑片影，考慮炎癥，左側(cè)胸腔積液。入院診斷：重癥肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；高血壓；2型糖尿?。蛔笕榘┬g(shù)后。
治療措施：因存在基礎(chǔ)疾病、冬季發(fā)病、化驗提示低氧血癥、影像學(xué)新進展的多肺葉浸潤，考慮重癥肺炎。治療上抗生素涵蓋陰性菌、非典型病原菌和病毒，同時完善病毒DNA檢測以及非典型病原菌感染的相關(guān)檢查。2月25日，美羅培南1 g，每12 h 1次；莫西沙星0.4 g，每日1次；口服磷酸奧司他韋膠囊75 mg，每日2次及甲強龍40 mg，每日1次。5月27日流感H1N1檢測回報陽性，將治療調(diào)整為口服潑尼松10 mg，每日1次。5月29日呼吸病毒回報抗單純皰疹病毒IgM及肺炎衣原體IgM陽性，停用美羅培南，繼續(xù)莫西沙星聯(lián)合磷酸奧司他韋治療。3月2日：痰涂片可見較多真菌孢子及菌絲，加用口服氟康唑0.2 g，每日1次?；颊哂跋駥W(xué)變化見圖1，可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶。血常規(guī)變化見圖2，可見白細胞不高，大致在正常范圍
圖2 重癥肺炎患者血常規(guī)變化情況
討論
流感患者并發(fā)肺炎，首先要了解并發(fā)哪類肺炎，如病毒性肺炎和細菌性肺炎，然后在根據(jù)并發(fā)的肺炎類型，進行相應(yīng)的防治措施。如果是第一個像是病毒性的肺炎，那一定要針對病毒進行一個及早的抗病毒的治療。對于抵抗力下降造成的肺炎，應(yīng)在疾病后期注意觀察，如果在疾病后期出現(xiàn)了黃膿痰、高熱，則應(yīng)該給予抗細菌的藥物治療。但有時候兩者很難鑒別。本例患者做了2次膠體金試驗都是陰性，不支持病毒性肺炎的診斷，但是根據(jù)流行季和發(fā)病特點以及影像學(xué)表現(xiàn)，最終確診病毒性肺炎。因此提醒臨床醫(yī)生，當臨床懷疑病毒性肺炎時，需要采用核酸檢測進一步明確診斷。
1.如何正確看待膠體金檢測 甲型流感膠體金檢測是在目視下，將拭子插入出現(xiàn)分泌物的鼻孔中，輕輕旋轉(zhuǎn)拭子，直至鼻甲骨處碰到阻礙(插入鼻孔中不足2.54 cm)，沿著鼻腔壁旋轉(zhuǎn)拭子3次，然后盡快將樣本送檢處理，如暫不處理，將拭子放入干燥、無菌的密封塑料管保存，不超過48 h。甲流膠體金檢測的敏感度為81.7%，特異度可達到98.5%。
2.病毒性肺炎的認知與藥物選擇 病毒性肺炎影像特點：病毒侵入細支氣管上皮引起細支氣管炎，可以形成典型的毛細支氣管炎，感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細支氣管周圍炎?？梢娪诹鞲胁《?、腺病毒、合胞病毒、巨細胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在兩肺下野中內(nèi)帶，病灶多為6~8 mm或更小，肺泡腔內(nèi)無明顯炎性滲出物或僅有少量漿液滲出。但僅從影像表現(xiàn)來看，有時與細菌性肺炎難以區(qū)分，病毒感染也會有約49%出現(xiàn)肺泡浸潤，甚至更高；細菌感染時也會有少數(shù)(8%)僅表現(xiàn)間質(zhì)性病變。
病毒性肺炎治療:通常呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒應(yīng)用利巴韋林，阿昔洛韋常用于皰疹病毒、水痘病毒的治療，更昔洛韋對巨細胞病毒的治療更有效，甲乙型流感病毒的感染常用奧司他韋治療，金剛烷胺常用于流感病毒的治療，阿糖腺苷對皰疹病毒、水痘病毒治療效果更好。
3.糖皮質(zhì)激素使用的適應(yīng)證與時機 對于糖皮質(zhì)激素的使用目前尚未達成共識，其利弊眾說紛紜。往往根據(jù)患者臨床表現(xiàn)以及醫(yī)生個人經(jīng)驗決定是否使用糖皮質(zhì)激素，以及使用的時機、劑量和療程。本例患者由
