急性缺血性腦卒中里的數(shù)據(jù)
湖南省腦科醫(yī)院 王艷 徐國鋒
“三高”
發(fā)病率：
急性缺血性卒中占全部腦卒中的69.6～70.8%。
我國每年新發(fā)急性缺血性腦卒中患者超過200萬。
病死率：
我國急性缺血性腦卒中住院患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率2.3～3.2%，3個(gè)月時(shí)9～9.6%，1年時(shí)14.4～15.4%。
致死/殘疾率：
我國急性缺血性腦卒中住院患者發(fā)病后3個(gè)月時(shí)致死/殘疾率34.5～37.1%，1年致死/殘疾率33.4～33.8%。
時(shí)間就是大腦
腦梗死后，每分鐘損失190萬個(gè)腦細(xì)胞。
腦梗死后，人腦以每小時(shí)3.6歲的速度迅速老化。
急性期
一般指發(fā)病后2周內(nèi)；
輕型1周內(nèi)；
重型1月內(nèi)。
病因
與西方國家不同，在亞洲，動(dòng)脈粥樣硬化疾病史引起急性卒中的主要原因。
在中國，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中占33～50%（西方國家8～10%）。
腦血流
正常腦血流量60～80ml/100g·min。
當(dāng)腦血流量降至10～20ml/100g·min時(shí)，細(xì)胞電活動(dòng)和離子通道功能停止，但仍可保持細(xì)胞連接。
當(dāng)腦血流量＜10ml/100g·min時(shí)，腦組織發(fā)生不可逆損傷，形成中心壞死區(qū)。
大血管閉塞
大血管閉塞占所有缺血性卒中的28～46%，預(yù)后不佳且死亡率高。
大面積腦梗死
大面積腦梗死：按Adama標(biāo)準(zhǔn)，梗死灶直徑超過3cm，或者梗死面積達(dá)到20cm2，并累及2個(gè)以上解剖部位。
對(duì)于大面積核心梗死的體積及ASPECTS評(píng)分，目前仍無明確界定。
病情嚴(yán)重性
一項(xiàng)關(guān)于急性大動(dòng)脈閉塞自然病程進(jìn)展的研究表明：
如對(duì)患者發(fā)病早期不加以血管再通（包括溶栓和入取栓）的干預(yù)，在6個(gè)月的隨訪中，有56%患者預(yù)后不良（mRS＞2分），有22%患者死亡。
病情嚴(yán)重性
直徑＞2mm的血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中病死率達(dá)53～92%。
并發(fā)癥發(fā)生率
腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率8.5～30%，其中有癥狀的約為1.5～5%。
缺血性卒中后癲癇早期發(fā)生率2～33%，晚期發(fā)生率3～67%；卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇超過治療進(jìn)行長期藥物治療。
約5.6%卒中患者合并肺炎，15～25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。
并發(fā)癥發(fā)生率
住院期間，40～60%中重度卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。
各指標(biāo)異常的處理
應(yīng)維持SPO2＞94%。
腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)心電圖檢查，有條件者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)或以上。
T＞38℃者，應(yīng)給予退熱措施。
各指標(biāo)異常的處理
缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)，若血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg，或舒張壓≥110mmHg，可予降壓治療。
靜脈溶栓及橋接血管內(nèi)取栓患者，血壓需＜180/100mmHg。
未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療者，術(shù)前控制血壓≤180/105mmHg（我國推薦）。
血管開通后，對(duì)于高血壓患者需低于基線20～30mmHg，但不應(yīng)低于90/60mmHg。
各指標(biāo)異常的處理
血糖超過10mmol/L，應(yīng)給予胰島素治療。
血糖目標(biāo)值7.8～10mmol/L。
血糖低于3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)給予10～20%葡萄糖口服或注射治療。
溶栓藥物用量
rt-PA 0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。
小劑量rt-PA（0.6mg/kg）出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合本區(qū)嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策。
尿激酶用量100～150萬u。
獲益與風(fēng)險(xiǎn)
靜脈rt-PA治療急性缺血性卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍。
靜脈溶栓每治療100個(gè)病人，32個(gè)獲益，3個(gè)轉(zhuǎn)歸較差（2個(gè)惡化，1個(gè)嚴(yán)重殘疾或死亡）。
靜脈溶栓致癥狀性出血率6%。
靜脈溶栓再通率
有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈rt-PA對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞的再通率4～68%。
也有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈rt-PA對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞的再通率13～18%。
靜脈溶栓再通率
靜脈rt-PA治療大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的再通率約30%。
靜脈rt-PA治療頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞的再通率僅6%。
血管內(nèi)治療再通率
最初的機(jī)械取栓裝置Merci在大腦中動(dòng)脈閉塞患者血管再通率45%。
新一代支架樣取栓器的血管再通率80%以上。
血管內(nèi)治療再通率
取栓次數(shù)超過3次以上，不僅無益于提高開通率，也會(huì)增加血管病出血及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
預(yù)后
梗死體積＜50ml與預(yù)后良好（mRS≤2分）高度相關(guān)。
梗死體積＞90ml與預(yù)后不良高度相關(guān)。
預(yù)后
腦卒中病人靜脈溶栓治療NIHSS評(píng)分下降在24小時(shí)內(nèi)＞10分或在2小時(shí)內(nèi)下降＞4分，是提示臨床預(yù)后良好的重要因素。
根據(jù)閉塞血管部位，預(yù)后良好者所占比例：遠(yuǎn)側(cè)大腦中動(dòng)脈52%，近端大腦中動(dòng)脈25%，頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈連接處21%，顱內(nèi)大腦動(dòng)脈末端18%，基底動(dòng)脈25%。
預(yù)后
血管內(nèi)治療患者中發(fā)病至再灌注時(shí)間越短，則預(yù)后越好。
血管開通前的任何延誤都會(huì)導(dǎo)致預(yù)后的惡化；開通速度越快，預(yù)后結(jié)局越好
每延誤15min，預(yù)后良好的概率下降10%。
預(yù)后
發(fā)病至再灌注時(shí)間超過347min時(shí)，靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓的獲益并不優(yōu)于單純靜脈溶栓。
對(duì)于年齡＜55歲、NIHSS評(píng)分＞15分的群體而言，提前1min的血管內(nèi)治療可以帶來7d的不伴殘疾生活。
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