職業(yè)性腫瘤的臨床：
1.致癌物的分類：國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer，IARC)從1971年起，開始組織有關(guān)專家收集和評(píng)價(jià)世界各國(guó)有關(guān)化學(xué)物質(zhì)對(duì)人類致癌危險(xiǎn)性的資料，并編輯出版《IARC關(guān)于化學(xué)物質(zhì)致人類癌癥危險(xiǎn)性專題文集》，并于1 979年、1 982年和1987年三次對(duì)上述文集進(jìn)行再評(píng)價(jià);1 987年起，研究范圍進(jìn)一步擴(kuò)展到物理因子和生物因子。此類評(píng)價(jià)只關(guān)注某一化學(xué)物質(zhì)致癌性證據(jù)的充分性，而不涉及其致癌性大小和機(jī)制;其共將化學(xué)物質(zhì)對(duì)人類和動(dòng)物致癌性資料分為四級(jí)：致癌性證據(jù)充分、致癌性證據(jù)有限、致癌性證據(jù)不足和證據(jù)缺乏致癌性;據(jù)此，可將環(huán)境因子和暴露環(huán)境與人類癌癥的關(guān)系分為以下4組：
1.1.組1.對(duì)人類證據(jù)充分的致癌物，列入本組的化學(xué)物質(zhì)的致癌性必須要有流行病學(xué)證據(jù)的支持，因此，獲取信息的難度較大。
1.2.組2.對(duì)人類很可能或可能的致癌物，其又細(xì)分為(1)2A，指對(duì)人類很可能(probably)是致癌物—一對(duì)人致癌證據(jù)有限，但對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物致癌證據(jù)充分;(2) 2B，對(duì)人類可能(possible)是致癌物——對(duì)人致癌證據(jù)有限，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物致癌證據(jù)也不充分;或?qū)θ酥掳┳C據(jù)不足，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物致癌證據(jù)充分。
1.3.組3.現(xiàn)有證據(jù)尚不能對(duì)其人類致癌性進(jìn)行分類。
1.4.組4.對(duì)人類可能是非致癌物。
2.職業(yè)性致癌因素：IARC1994年公布了對(duì)人類具有肯定致癌性的63種物質(zhì)或環(huán)境;1 998年，IARC根據(jù)834種化學(xué)物質(zhì)和生產(chǎn)過程已有的致癌性評(píng)價(jià)資料，共認(rèn)定了75種化學(xué)物和生產(chǎn)過程對(duì)人有致癌性，致癌物質(zhì)主要有苯、鈹及其化合物、鎘及其化合物、六價(jià)鉻化合物、鎳及其化合物、環(huán)氧乙烷、砷及其化合物、α-萘胺、4-氨基聯(lián)苯、聯(lián)苯胺、煤焦油瀝青、石棉、氯甲醚等;致癌生產(chǎn)過程主要有煤的氣化、焦炭生產(chǎn)等，其中與職業(yè)有關(guān)的共計(jì)有28種。
已被國(guó)際公認(rèn)的28致癌因素可大致歸為如下幾類：
2.1.物理性因素
如電離輻射(α輻射、β輻射、γ輻射、η輻射、X線輻射)、紫外線等。陽(yáng)光中的紫外線易致白種人患皮膚癌，野外工作者可能有較多接觸，尤需注意;視屏終端的射線已經(jīng)因改進(jìn)構(gòu)造而被消除，不再有致癌性危害。
2.2.直接烷化劑
絕大多數(shù)致癌化學(xué)物需在體內(nèi)代謝活化，方具有致癌性;但有一類化學(xué)物不需經(jīng)過代謝活化，就能直接與機(jī)體DNA鏈上的堿基作用，形成共價(jià)結(jié)合，使之烷化(alkylation)，主要為甲基化(methylation)，改變遺傳密碼，誘發(fā)突變，啟動(dòng)腫瘤發(fā)生等一系列病變過程，此類化合物被專稱為“直接烷化劑(direct alkylating agents)”。其代表化學(xué)物為二氯甲醚( dichlormethylether)和芥子氣(mustad gas)，它們有很強(qiáng)的致肺癌及其他呼吸道癌的作用;最近環(huán)氧乙烷(epoxyetbane，ETHO)及乙醛(acetaldehyde)也已被肯定為人類致癌物。
2.3.間接烷化劑
經(jīng)過體內(nèi)的代謝活化，轉(zhuǎn)變成親電子劑，才能產(chǎn)生DNA烷化作用;具有此類致癌作用的化合物即為“間接烷化劑(indirect alkylating agents)”。致癌物在各個(gè)器官以及組織細(xì)胞中的不同分布、活化，以及靶分子交互作用的差別，是決定其致癌作用強(qiáng)弱、致癌器官及癌細(xì)胞性質(zhì)的主要因素?，F(xiàn)已知大多數(shù)致癌物屬此類型，在職業(yè)接觸中較為常見者如下：①焦油( tar)、瀝青(asphalt)及含碳物不完全燃燒煙氣中的稠環(huán)芳烴(polycyclic aromatichydrocarbones, PAH)，其代表為苯并芘及3一甲基膽蒽;②苯;③以聯(lián)苯胺( biphenylamine，BPA)為代表的芳胺類(arylamines);④以氯乙烯(vinyl chloride，VC)為代表的鹵代烴類。
2.4.金屬和類金屬
無(wú)機(jī)砷化物、不溶或難溶性的煉鉻余渣、鎳化物、鈹和鈹化合物、鎘和鎘化合物早已被肯定為人類致癌物。金屬和類金屬的致癌作用的機(jī)理尚未完全弄清，一種可能是干擾了DNA復(fù)制酶活性，影響到DNA復(fù)制的恒定性，從而引起細(xì)胞突變。
2.5.石棉及人造礦質(zhì)纖維
石棉(asbestos)是肯定的人類肺癌及彌漫性間皮瘤的危險(xiǎn)病原物質(zhì)，與吸煙有劇烈的交互增強(qiáng)作用;其致癌潛伏期長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)尚未引起足夠的警覺。近年發(fā)現(xiàn)，與天然石棉粗細(xì)和長(zhǎng)短相似的人造礦物纖維( man-madc mineral fibers)，也有類似的危害。目前多認(rèn)為，石棉類物質(zhì)可以通過刺激細(xì)胞炎癥性反應(yīng)及促細(xì)胞惡變因子( TGF)等干擾細(xì)胞激素( cytohormones)，從而產(chǎn)生致癌作用，但尚未有較系統(tǒng)全面的研究結(jié)論。
通過流行病學(xué)調(diào)研，目前已經(jīng)肯定了一些有腫瘤高發(fā)傾向的職業(yè)，如硬術(shù)家具木工、皮革制作及修靴工好發(fā)鼻咽癌，橡膠硫化工好發(fā)膀胱癌等。但目前仍有許多問題有待澄清，如油漆作業(yè)的肺癌原因，職業(yè)性促癌物或協(xié)同致癌物對(duì)健康造成的后果等也需作進(jìn)一步探索。
以往的腫瘤發(fā)生學(xué)說將環(huán)境性外因與遺傳性內(nèi)因?qū)α?，互不相?現(xiàn)今則已認(rèn)為，腫瘤是個(gè)人生活方式、環(huán)境致癌物(包括職業(yè)因素)長(zhǎng)時(shí)期作用于具有遺傳易感性的個(gè)體而產(chǎn)生的后果，外因和內(nèi)因各有其共同作用點(diǎn)，職工除職業(yè)接觸之外，遺傳背景所決定的酶多態(tài)性，生活方式、個(gè)人嗜好(如Ⅱ及煙、酗酒等)等都與之有著重要的交互作用。不少職業(yè)腫瘤可能并非是某一個(gè)單因素所致，如云南個(gè)舊錫礦工的肺癌高發(fā)，就可能是礦塵中的砷、吸煙、礦下的氡子體、矽塵、空氣中的稠環(huán)芳烴等等綜合作用的結(jié)果，但起主要作用的可能仍然是砷。
3.職業(yè)性腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)：我國(guó)1987年頒布的法定職業(yè)性腫瘤共包括如下8類：①石棉所致肺癌、間皮瘤;②聯(lián)苯胺所致膀胱癌;③苯所致白血病;④氯甲醚所致肺癌;⑤砷所致肺癌、皮膚癌;⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤;⑦焦?fàn)t工人肺癌;⑧鉻酸鹽制造業(yè)工人肺癌等。作為職業(yè)性腫瘤，它們都有著以下共同特點(diǎn)，這是臨床診斷和鑒別診斷的重要基礎(chǔ)，不可忽視：
3.1.病因明確
一般腫瘤的外來病因大多不清，而職業(yè)性腫瘤均具有明確的職業(yè)性致癌因素接觸史。大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接觸氯甲醚(一氯甲醚和雙氯甲醚)、石棉、苯、聯(lián)苯胺、鉻酸鹽、無(wú)機(jī)砷、焦?fàn)t逸散物等的行業(yè)或工種中，工人患某種職業(yè)性腫瘤的發(fā)病率明顯增高;而消除或控制職業(yè)性致癌因素后，能減少甚至消除該種腫瘤的發(fā)生。例如，早年，接觸X線的醫(yī)生及接觸放射性涂料的女工中，白血病和骨癌發(fā)病率較高，以后經(jīng)加強(qiáng)防護(hù)、改善工藝、規(guī)范操作后，上述腫瘤的發(fā)病率即明顯降低;又如禁止和限制使用2-萘胺和聯(lián)苯胺后，職業(yè)性膀胱癌的發(fā)病率也有顯著下降。
需要注意的是，有的職業(yè)性致病因子也可存在生活性接觸，故需細(xì)致詢問其早年居住情況及周圍環(huán)境，如石棉礦或石棉廠周圍居民大多存在過量石棉接觸情況;砷礦周圍地區(qū)居民則常有過量砷吸收情況等。這些情況如不細(xì)致落實(shí)，會(huì)明顯影響職業(yè)性腫瘤的正確診斷。
3.2.大多有固定的靶部位
固定的靶部位是職業(yè)性腫瘤的重要特點(diǎn)，如肺和皮膚是致癌物進(jìn)入機(jī)體的主要途徑和直接接觸器官，因此職業(yè)性腫瘤多見于呼吸系統(tǒng)和皮膚;芳香胺的致癌部位在膀胱，因進(jìn)入體內(nèi)的芳香胺經(jīng)肝轉(zhuǎn)化生成的活性代謝物可在尿中濃縮，并長(zhǎng)時(shí)間與膀胱黏膜接觸而致癌;苯的代謝產(chǎn)物對(duì)造血細(xì)胞有明顯毒性，故除引起血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等之外，尚可引起白血病;氯乙烯單體則可引起肝癌或肝血管肉瘤等，近年還發(fā)現(xiàn)氯乙烯作業(yè)工人淋巴組織和腦部腫瘤的發(fā)生率也明顯增高，值得重視。
一種職業(yè)性致癌物只與某種特定的腫瘤發(fā)生有關(guān)，而并非發(fā)生于存在致癌物崗位的所有癌瘤均與該種病因有關(guān)。比如，我國(guó)消化道腫瘤較為多發(fā)，但食道、胃、腸(包括直腸、結(jié)腸)發(fā)生腫瘤幾乎都與職業(yè)因素?zé)o關(guān);又如，即便與苯有密切接觸，但該崗位工人發(fā)生泌尿系統(tǒng)腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤或膽囊、腦部腫瘤則與苯接觸并無(wú)關(guān)系。
3.3.具有劑量一反應(yīng)關(guān)系
既往曾認(rèn)為致癌物的致癌作用是“無(wú)閾效應(yīng)( non-thresholdeffect)”，而近年的研究表明，環(huán)境致癌物的致癌性仍存在劑量一反應(yīng)關(guān)系，即接觸劑量較高者，腫瘤潛伏期較短，發(fā)病較早;在勞動(dòng)衛(wèi)生狀況較差的環(huán)境中工作，所引起的職業(yè)性腫瘤發(fā)病年齡也較輕;有的致癌物此種關(guān)系似尤為明顯，如苯，往往需有高強(qiáng)度的持續(xù)接觸方呈現(xiàn)致白血病效應(yīng)。
3.4.潛伏期長(zhǎng)
開始接觸職業(yè)性致癌因素到出現(xiàn)職業(yè)性腫瘤癥狀的時(shí)間為職業(yè)性腫瘤發(fā)病的潛伏期，由于腫瘤從單個(gè)細(xì)胞的惡變開始，至少需要30次以上的增殖，細(xì)胞數(shù)量達(dá)到10^9(10億)以上，重量達(dá)到數(shù)克以上，才具有臨床意義或被發(fā)現(xiàn)。不同的腫瘤細(xì)胞具有不同的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)“倍增時(shí)間(doubling time，TD)”，這一過程大體較長(zhǎng)，通常為數(shù)年到數(shù)十年，一般為15～20年。臨床上常見下列案例
接觸某種致癌性因素后數(shù)月或三、五年即發(fā)生某種腫瘤，接觸程度也不密切，則該腫瘤與職業(yè)致癌物的關(guān)系實(shí)值得懷疑。
3.5.腫瘤常有特殊的細(xì)胞類型
某些職業(yè)性腫瘤常有特殊的細(xì)胞類型，可供診斷及鑒別診斷參考。如鈾和二氯甲醚引起的肺癌主要為未分化細(xì)胞癌;青石棉引起的主要為彌漫性間皮細(xì)胞瘤;硬木塵引起的鼻咽癌主要為腺癌。又如，苯引起的白血病主要為急性型，慢性十分少見;其細(xì)胞類型多為粒細(xì)胞性白血病或紅白血病，很少有淋巴性或單核性白血病發(fā)生等。
4.臨床表現(xiàn)：職業(yè)性腫瘤的臨床表現(xiàn)與一般腫瘤大致相同。但也有一些不同之處，可供臨床診斷職業(yè)腫瘤時(shí)的參考。如：
4.1.職業(yè)性腫瘤一般在開始接觸職業(yè)性致癌因素后十余年后發(fā)病，故比該種腫瘤的一般發(fā)病年齡略早。
4.2.有些職業(yè)性腫瘤由于是強(qiáng)致癌因素致病，惡性程度往往較高，如鈾、二氯甲醚等環(huán)境致癌物所引起的肺癌多以未分化細(xì)胞癌為主，青石棉則常引起彌漫性間皮瘤等。
4.3.少數(shù)環(huán)境性致癌物也可引起多種腫瘤，如砷可致皮膚癌和肺癌，若經(jīng)口服尚可引發(fā)肝血管肉瘤;氯乙烯可引發(fā)肝血管肉瘤、肝癌、腦瘤、肺癌及淋巴瘤等。
4.4.有些職業(yè)性腫瘤具有多發(fā)性或復(fù)發(fā)性，如砷性皮膚癌、白種人芳香胺膀胱癌等。
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