【概述】
概述：尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原體在尿路中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎癥，是細(xì)菌感染中最常見的一種感染。UTI影響個(gè)體范圍廣泛，而且對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的臨床影響也非常廣泛，從具有革蘭陰性膿毒血癥的急性腎盂腎炎到無(wú)癥狀性菌尿，甚至還有有癥狀的無(wú)菌尿。并且常與其他?？萍膊∠喟殡S。尿路感染按臨床可分為急性和慢性，也可分為上尿路感染和下尿路感染；上尿路感染最常見的是腎盂腎炎，臨床又有急性腎盂腎炎和慢性腎盂盂腎炎之分。急性腎盂腎炎可引起敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，可危及生命。慢性腎盂腎炎在幼兒，尤其是5歲前的幼兒易影響腎臟的發(fā)育。成年人慢性腎盂腎炎可引起高血壓和慢性腎功能衰竭。
一般來(lái)說(shuō)，腎盂腎炎是指腎盂和相鄰腎組織的炎癥。急性腎盂腎炎的組織病理學(xué)改變相對(duì)簡(jiǎn)單，概念明確。慢性腎盂腎炎概念比較混亂。目前認(rèn)為：根據(jù)放射學(xué)及形態(tài)學(xué)證據(jù)，慢性腎盂腎炎這一概念僅限于那些有明確的腎盂腎盞的炎癥、腎實(shí)質(zhì)的纖維化和腎盂腎盞變形表現(xiàn)的患者；而感染性菌尿伴有膀胱輸尿管反流(VUR)、尿路梗阻、原發(fā)性尿路解剖學(xué)異常的患者，應(yīng)分別被診斷為反流性腎病、尿路梗阻并感染、—某種尿路解剖學(xué)異常―并感染等。因此對(duì)于臨床符合慢性腎盂腎炎表現(xiàn)的患者，必須首先確定是否應(yīng)為反流性腎病、尿路梗阻并感染、—某種尿路解剖學(xué)異常―并感染等疾病，不能僅僅給予慢性腎盂腎炎的診斷。只有少數(shù)經(jīng)過(guò)檢查排除反流、尿路梗阻、原發(fā)性尿路解剖學(xué)異常的患者，可以給予慢性腎盂腎炎的診斷，即所謂特發(fā)性慢性腎盂腎炎。在臨床上，如果尿路感染引起了嚴(yán)重的慢性腎臟病變，常常是由于存在尿道異?；騐UR等原發(fā)疾病所致。
需要強(qiáng)調(diào)的是，各種致病菌除能引起尿路感染外，還能引起小管間質(zhì)性腎炎。小管間質(zhì)性腎炎是與腎盂腎炎不同的概念，前者是小管間質(zhì)性腎病的一種，后者是尿路感染的一種。當(dāng)然，兩者之間存在聯(lián)系，急性腎盂腎炎可進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為急性腎功能衰竭的急性小管間質(zhì)性腎炎。反流性腎病是指與VUR相關(guān)的腎臟瘢痕病變，屬于慢性小管間質(zhì)性腎炎的范疇，盡管通常有細(xì)菌感染參與其發(fā)病機(jī)制，或伴有細(xì)菌的感染，但也有一些反流性腎病患者沒(méi)有真性菌尿的存在。
下尿路感染包括多種疾病，其中膀胱炎是指局限于膀胱的炎癥，當(dāng)每毫升尿液中致病菌大于10萬(wàn)個(gè)/ml時(shí)，不管是否有癥狀均稱為有意義性菌尿。無(wú)癥狀性菌尿是指病人存在有意義性菌尿，而沒(méi)有需要內(nèi)科處理的臨床癥狀。一個(gè)更恰當(dāng)?shù)母拍钍请[匿性菌尿，它的定義是通過(guò)人群健康體檢篩查發(fā)現(xiàn)的有意義性菌尿。
尿路感染(urinary tract infection，UTI)，簡(jiǎn)稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。現(xiàn)主要敘述由細(xì)菌感染所引起的尿路感染。
根據(jù)感染發(fā)生部位可分為上尿路感染和下尿路感染，前者系指腎盂腎炎(pyelone-phritis)，后者主要指膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據(jù)有無(wú)尿路功能或結(jié)構(gòu)的異常，又可分為復(fù)雜性、非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能的異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。不伴有上述情況者稱為非復(fù)雜性尿感。
【解剖及生理概要】
急性膀胱炎的病理變化主要表現(xiàn)為膀胱黏膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、黏膜下組織充血、水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)， 重者可有點(diǎn)狀或片狀出血，甚至黏膜潰瘍。
急性腎盂腎炎可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累， 表現(xiàn)為局限或廣泛的腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見大小不
一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶。病灶內(nèi)可見不同程度的腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落， 腎小管腔中有膿性分泌物。腎間質(zhì)水腫， 內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)和小膿腫形成。炎癥劇烈時(shí)可有廣泛性出血，較大的炎癥病灶愈合后局部形成瘢痕。。腎小球一般無(wú)形態(tài)學(xué)改變。合并有尿路梗阻者，炎癥范圍常廣泛。
慢性腎盂腎炎雙側(cè)腎臟病變常不一致， 腎臟體積縮小，表面不光滑， 有。腎盂腎盞粘連、變形， 腎乳頭瘢痕形成， 腎小管萎縮及腎間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤(rùn)等慢性炎癥表現(xiàn)。
尿路感染(urinary tract infection，簡(jiǎn)稱尿感)是指致病微生物在尿中繁殖并侵犯泌尿系統(tǒng)的任何部位，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及前列腺。病原體主要為細(xì)菌，也可為真菌、病毒、衣原體和寄生蟲等。但以細(xì)菌性尿感為最常見。
【臨床表現(xiàn)】
臨床表現(xiàn)：尿路感染患者根據(jù)其分型不同，臨床可呈多樣化表現(xiàn)。本病臨床一般分為單純型(原發(fā)型)和復(fù)雜型(繼發(fā)型)兩種。
單純型尿路感染一般無(wú)生理或解剖異常，也無(wú)泌尿道手術(shù)和插管史，女性常見，多由大腸埃希桿菌從肛門或皮膚進(jìn)入尿道、陰道繁殖并傳播，感染上行至腎引起急性腎盂腎炎，性生活則更有利病原體的上行感染。
復(fù)雜型尿路感染多繼發(fā)于尿路結(jié)石、尿路功能紊亂、泌尿系手術(shù)及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細(xì)菌性尿道炎；真菌性尿道炎；衣原體尿道炎；支原體尿道炎；滴蟲性尿道炎；淋病；膀胱炎等。
臨床上所說(shuō)的尿路感染復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)性尿路感染是兩個(gè)不同的概念。尿路感染復(fù)發(fā)是指治療后菌尿轉(zhuǎn)陰性，但在停藥后6周內(nèi)再發(fā)，且致病菌和先前感染完全相同。復(fù)發(fā)的常見原因有：尿路解剖或功能異常，引起尿流不暢；抗菌藥選用不當(dāng)、劑量和療程不足；或由于病變部位瘢痕形成，血流差，病灶內(nèi)抗菌藥物濃度不足。
復(fù)發(fā)性尿路感染是在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或3次以上者，稱為復(fù)發(fā)性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、腫瘤引起。
重新感染是指菌尿轉(zhuǎn)陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉(zhuǎn)陰6周后再發(fā)。婦女的尿路感染再發(fā)，85%是重新感染。
綜上所述，由于尿路感染臨床變化范圍廣泛，估價(jià)尿路感染患者的臨床十分困難。從頻發(fā)癥狀性膿尿到嚴(yán)重的腎盂腎炎，從無(wú)癥狀性細(xì)菌尿到癥狀性細(xì)菌尿(急性尿道綜合征)。有的患者可表現(xiàn)為明顯的寒戰(zhàn)，體溫39～40℃，劇烈的腰痛和明顯革蘭陰性化膿菌的體征，提示患有急性腎盂腎炎；另有患者可能無(wú)這些典型癥狀，但又不能排除涉及到腎臟的病變，可能為隱匿性腎盂腎炎。本病雖變化多端，但仍有其常見的臨床表現(xiàn)。
1.急性尿道綜合征 急性尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱“無(wú)菌性尿頻-排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和(或)尿痛癥狀，而中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性者。目前已部分明了急性尿道綜合征的原因。
有尿路感染癥狀的婦女中，40%～50%患者屬急性尿道綜合征?；即司C合征的婦女臨床上可基本分為2類：
(1)膿尿和真性尿路感染：大約70%的急性尿道綜合征婦女，尿檢時(shí)有膿尿和真性尿路感染存在。這類病人大部分為沙眼衣原體或常見的非致病菌如大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌感染，其細(xì)菌數(shù)少于有意義的細(xì)菌數(shù)(100～1萬(wàn)個(gè)/ml)。其他患者為尿道結(jié)核、真菌性尿道感染、或罕見的腹腔或盆腔內(nèi)膿腫所致毗鄰尿道的炎癥。治療可服多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)0.1g，2次/d，療程7～14天，復(fù)發(fā)者需6周。同時(shí)需治療其配偶。
(2)無(wú)膿尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道綜合征婦女雖有急性尿道綜合征，但無(wú)膿尿和致病菌的存在。推測(cè)這些癥狀的產(chǎn)生可能與外傷、性交損傷、局部刺激或過(guò)敏(如外用避孕藥、內(nèi)褲上的有機(jī)纖維、染料等過(guò)敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并排除尿路結(jié)核、真菌、厭氧菌、衣原體、淋球菌感染的可能。本病治療應(yīng)檢查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多數(shù)可能是焦慮性神經(jīng)官能癥的部分癥狀，可服用安定2.5mg，3次/d，谷維素10mg，3次/d，對(duì)減輕癥狀有幫助。
2.無(wú)癥狀性菌尿 無(wú)癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指無(wú)泌尿道感染表現(xiàn)，僅偶有些輕度發(fā)熱、乏力，但多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，且菌落數(shù)大于1萬(wàn)～10萬(wàn)/ml。
本病多見于成年女性，發(fā)生率約為2%。以往認(rèn)為此為一良性過(guò)程，無(wú)需治療。現(xiàn)經(jīng)大量研究證實(shí)，長(zhǎng)期的無(wú)癥狀性菌尿亦會(huì)損害腎功能，故治療應(yīng)與有癥狀尿路感染相同。特別是在兒童，因常有膀胱-輸尿管反流存在，無(wú)癥狀性菌尿易引起上尿路感染。孕婦無(wú)癥狀性菌尿常易發(fā)展為急性腎盂腎炎而導(dǎo)致敗血癥，因此在孕早期就應(yīng)開始預(yù)防性治療，性交后應(yīng)即服用呋喃咀啶0.05g、或頭孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且對(duì)母體和胎兒沒(méi)有影響。
3.復(fù)雜性的尿路感染 這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征，如無(wú)癥狀性菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎、顯性尿膿毒血癥。在泌尿道有結(jié)構(gòu)異常(尿道或膀胱頸梗阻、多囊腎、結(jié)石梗阻、導(dǎo)管及其他異物的存在)、或功能異常(脊髓損傷、糖尿病或多發(fā)性硬化癥所致的神經(jīng)元性膀胱)、遺傳性尿道腎臟疾病或某一系統(tǒng)性疾病過(guò)程使患者對(duì)細(xì)菌侵入高度易感等因素時(shí)，病人常有泌尿道感染的存在。在上述情況存在時(shí)，能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛，并且這些細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性也較普遍人群要大的多。由于復(fù)雜性UTI的診治方法不同于那些非復(fù)雜性感染，所以臨床上區(qū)別對(duì)待很重要。
4.巨大腎膿腫和腎周膿腫 腎臟感染的兩種不常見類型是巨大腎膿腫和腎周膿腫。過(guò)去，大多數(shù)腎膿腫是繼發(fā)于血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見的A族鏈球菌感染，膿腫主要位于腎的皮質(zhì)；目前，大部分膿腫是繼發(fā)于腎結(jié)石、腎或輸尿管梗阻的情況，由常見的大腸埃希桿菌所致。典型的膿腫位于腎臟皮髓質(zhì)交界處。由既往存在的腎囊腫發(fā)生感染而形成腎膿腫比較少見。鄰近部位如結(jié)腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴(kuò)散所致的腎膿腫較為罕見。腎膿腫可延伸進(jìn)入腎周圍組織。
腎和腎周膿腫的臨床表現(xiàn)常較為隱匿，有發(fā)熱、體重下降、夜間盜汗、厭食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎癥癥狀。有時(shí)由于梗阻而發(fā)生與菌血癥有關(guān)的急性臨床表現(xiàn)，或表現(xiàn)為特異性尿路感染癥狀如尿痛、血尿和明顯的尿潴留。體檢可發(fā)現(xiàn)肋脊角有觸痛，甚至可觸及包塊，但有30%～50%的病人體檢可以正常。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞升高、貧血，尿檢查有炎癥改變?nèi)缒撃?、蛋白尿或兩者均有，超過(guò)半數(shù)的病人在出現(xiàn)膿腫時(shí)尿中可培養(yǎng)到同樣的細(xì)菌。要確定診斷必須依賴于排泄性尿路造影證實(shí)腎臟有包塊的存在。核素掃描、超聲波及CT檢查也可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)或腎周的炎性包塊。如果膿腫未能得到及時(shí)引流或抗生素治療，則膿腫可向腹腔、胸部或皮膚擴(kuò)散引起并發(fā)癥。
(一)膀胱炎
占尿路感染的6O%以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚?，并有異味， 約3O％可出現(xiàn)血尿。一般無(wú)全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過(guò)38．0℃。如患者有突出的系統(tǒng)表現(xiàn)，體溫>38．0℃ ，應(yīng)考慮上尿路感染。致病菌多為大腸埃希菌， 約占75以上。
(二)腎盂腎炎
1．急性腎盂腎炎 可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)，通常起病較急。
(1)全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等， 體溫多在38．0℃以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。
(2)泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一， 多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。
(3)體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。
2．慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)復(fù)雜， 全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。
(三)無(wú)癥狀細(xì)菌尿
無(wú)癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿， 而無(wú)尿路感染的癥狀， 可由癥狀性尿感演變而來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，尿常規(guī)可無(wú)明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。
病因和發(fā)病機(jī)制
【病原和發(fā)病機(jī)制】
發(fā)病機(jī)制：尿路感染是由致病菌入侵所致，其發(fā)病機(jī)制與病原菌感染有關(guān)，病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。
1.上行性感染 大約95%的尿路感染，其病原菌是由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管而上行到腎臟的。正常情況下，尿道口上端1ｖ2cm處有少量細(xì)菌存在，只有當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或尿道黏膜損傷時(shí)，細(xì)菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有機(jī)酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來(lái)電鏡證實(shí)，大腸埃希桿菌表面有許多P菌毛，它們能特異性地識(shí)別和結(jié)合于尿路上皮細(xì)胞表面的相應(yīng)受體，從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細(xì)胞上，避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體(O)抗原、鞭毛
(H)抗原、莢膜
(K)抗原，多糖類的K抗原能抑制吞噬細(xì)胞殺菌活性，與其致病力直接有關(guān)。變形桿菌無(wú)P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鱗狀上皮細(xì)胞上。留置導(dǎo)尿管、尿路結(jié)石、刨傷、腫瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁內(nèi)輸尿管、括約肌發(fā)育不全引起的膀胱輸尿管反流)、神經(jīng)元性膀胱等均是上行性感染的危險(xiǎn)因素。
2.血行性感染 血行性感染僅占尿路感染的3%以下。腎的血流量占心搏出量的20%ｖ25%，敗血癥、菌血癥時(shí)，循環(huán)血中的細(xì)菌容易到達(dá)腎皮質(zhì)。糖尿病、多囊腎、移植腎、尿路梗阻、腎血管狹窄、鎮(zhèn)痛劑或磺胺類藥物的應(yīng)用等增加了腎組織的易損性。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌、假單胞菌屬和白色念珠菌屬。直接感染機(jī)會(huì)罕見，經(jīng)淋巴道感染尚未證實(shí)。
3.易感因素
(1)尿路梗阻：各種原因引起的尿路梗阻，如腎及輸尿管結(jié)石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使細(xì)菌容易繁殖而產(chǎn)生感染。妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病。
(2)泌尿系統(tǒng)畸形或功能異常：如腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等，均易使局部組織對(duì)細(xì)菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂，因而增加了患病機(jī)會(huì)。神經(jīng)元性膀胱的排尿功能失常，導(dǎo)致尿潴留和細(xì)菌感染。
(3)尿道插管及器械檢查：導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查、泌尿道手術(shù)均可引起局部黏膜損傷，把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一次導(dǎo)尿后持續(xù)性菌尿的發(fā)生率為1%ｖ2%；留置導(dǎo)尿4天以上，則持續(xù)性菌尿發(fā)生率為90%以上，并有致嚴(yán)重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血癥的危險(xiǎn)。
(4)女性尿路解剖生理特點(diǎn)：女性尿道長(zhǎng)度僅3ｖ5cm，直而寬，尿道括約肌弱，細(xì)菌易沿尿道口上升至膀胱，同時(shí)尿道口與肛門接近，為細(xì)菌侵入尿道提供條件。尿道周圍的局部刺激，月經(jīng)期外陰部易受細(xì)菌污染，陰道炎、宮頸炎等婦科疾患，妊娠期、產(chǎn)后及性生活時(shí)的性激素變化，均可引起陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發(fā)生率高于男性8ｖ10倍。
(5)機(jī)體抵抗力減弱：全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素等使機(jī)體抵抗力下降，尿路感染的發(fā)生率明顯增高。
總之，尿路感染的發(fā)生是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程，概括起來(lái)可包括以下幾個(gè)步驟：
①帶有P菌毛的細(xì)菌菌落在腸道和尿道口周圍并播散至尿道。
②通過(guò)尿液反流，細(xì)菌在泌尿道內(nèi)逆行并與泌尿道的上皮細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合，局部繁殖，產(chǎn)生炎癥。
③通過(guò)輸尿管中尿液的湍流，細(xì)菌上行至腎臟，如炎癥沒(méi)及時(shí)控制，則腎組織損傷，最終發(fā)生纖維化。
1．感染途徑
(1)上行感染：病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95%。正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌， 如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉?xiàng)U菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作、生殖器感染等可導(dǎo)致上行感染的發(fā)生。
(2)血行感染：指病原菌通過(guò)血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見，不足3%。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。
(3)直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。
(4)淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)，但罕見。
2．機(jī)體防御功能 正常情況下，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌很快被清除， 是否發(fā)生尿路感染除與細(xì)菌的數(shù)量、毒力有關(guān)外，還取決于機(jī)體的防御功能。機(jī)體的防御機(jī)制包括：
① 排尿的沖刷作用；
② 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；
③ 尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等；
④ 前列腺分泌物中含有的抗菌成分；
⑤ 感染出現(xiàn)后， 白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細(xì)菌的作用；
⑥ 輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能。
3．易感因素
(1)尿路梗阻：任何妨礙尿液自由流出的因素， 如：結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等均可導(dǎo)致尿液積聚，細(xì)菌不易被沖洗清除， 而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使腎組織結(jié)構(gòu)快速破壞， 因此及時(shí)解除梗阻非常重要。
(2)膀胱輸尿管反流：輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開口處的黏膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口反流至輸尿管的屏障， 當(dāng)其功能或結(jié)構(gòu)異常時(shí)可使尿液從膀胱逆流到輸尿管， 甚至腎盂，導(dǎo)致細(xì)菌在局部定植，發(fā)生感染。
(3)機(jī)體免疫力低下如長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等。
(4)神經(jīng)源性膀胱：支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾病， 因長(zhǎng)時(shí)間的尿液潴留和／或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染。
(5)妊娠：約2%～8%妊娠婦女可發(fā)生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關(guān)。
(6)性別和性活動(dòng)： 女性尿道較短(約4cm)而寬，距離肛門較近， 開口于陰唇下方是女性容易發(fā)生尿路感染的重要因素。性生活時(shí)可將尿道口周圍的細(xì)菌擠壓入膀胱引起尿路感染。前列腺增生導(dǎo)致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一個(gè)重要原因。包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)是男性尿路感染的誘發(fā)因素。
(7)醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細(xì)菌帶入尿路，易引發(fā)尿路感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 即使嚴(yán)格消毒， 單次導(dǎo)尿后，尿感的發(fā)生率約為1%～2%， 留置導(dǎo)尿管1天感染率約5O%， 超過(guò)3天者，感染發(fā)生率可達(dá)90%以上。
(8)泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常： 如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等， 也是尿路感染的易感因素。
(9)遺傳因素：越來(lái)越多的證據(jù)表明宿主的基因影響尿路感染的易感性。反復(fù)發(fā)作尿感的婦女，其尿感的家族史顯著多于對(duì)照組。由于遺傳而致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體的數(shù)目增多，可使尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。
4．細(xì)菌的致病力 細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，能否引起尿感， 與其致病力有很大關(guān)系。以大腸埃希菌為例，并不是它的所有菌株均能引起癥狀性尿感， 能引起者僅為其中的少數(shù)菌株， 如O、K 和H血清型菌株， 它們具有特殊的致病力。大腸埃希菌通過(guò)菌毛將細(xì)菌菌體附著于特殊的上皮細(xì)胞受體，然后導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞分泌IL-6、IL-8，并誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡和脫落。致病性大腸埃希菌還可產(chǎn)生溶血素、鐵載體等對(duì)人體殺菌作用具有抵抗能力的物質(zhì)。
【病因】
病因：尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達(dá)140多種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來(lái)的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見于無(wú)癥狀菌尿或無(wú)并發(fā)癥的尿感；變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見于再感染、留置導(dǎo)尿管、有并發(fā)癥之尿感者；白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后；金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥；病毒、支原體感染雖屬少見，近年來(lái)有逐漸增多趨向。多種細(xì)菌感染見于留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。
尿路感染的細(xì)菌類型見表1。
革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見，約占全部尿路感染的80％～90％ ，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%～10%的尿路感染由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌(檸檬色和白色葡萄球菌)。大腸埃希菌最常見于無(wú)癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染，或首次發(fā)生的尿路感染。醫(yī)院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感， 則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。其中變形桿菌常見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌多見于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌則常見于血源性尿感。腺病毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。此外，結(jié)核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導(dǎo)致尿路感染。
【流行病學(xué)】
流行病學(xué)：尿路感染可發(fā)生在任何年齡，但對(duì)各年齡段的女性、兩個(gè)年齡極端的男性、腎移植病人和任何有泌尿系統(tǒng)功能異常的患者的影響尤為明顯。尿路感染很顯然是女性多發(fā)的疾病。從嬰兒期到10歲的女孩中，尿路感染的發(fā)生率約1.2%，這些感染者中約1/3是無(wú)癥狀的。在開始發(fā)作細(xì)菌尿之后，約80%的學(xué)齡期女孩將會(huì)有一次以上的再發(fā)作，這些再發(fā)作的80%是由于再感染，而不是深部組織感染的再?gòu)?fù)發(fā)。估計(jì)最少有5%ｖ6%的學(xué)齡期女孩在5ｖ18歲，至少有一次尿路感染發(fā)作。成年婦女中，細(xì)菌尿的發(fā)病和流行與年齡、性活動(dòng)的程度和避孕的方式有關(guān)，年齡15ｖ24歲的女性1%ｖ3%有細(xì)菌尿，每10年增加1%ｖ2%，以后到60ｖ70歲時(shí)發(fā)病率10%ｖ15%；40%ｖ50%的婦女，在其生活中至少有一次尿路感染；年齡在24ｖ64歲的婦女每年尿異常的發(fā)生率約20%，約一半會(huì)求醫(yī)，求醫(yī)組中約1/3有急性尿道綜合征，2/3(約6%的成年女性)為有明顯的臨床尿道癥狀的細(xì)菌尿。
而新生兒中1%有菌尿，其中男性發(fā)生率為女性的2ｖ4倍，這與先天性泌尿生殖道畸形、脊髓發(fā)育不良、腦脊髓膨出等導(dǎo)致的膀胱輸尿管反流、包皮過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。新生兒腎盂腎炎的報(bào)道多來(lái)自新生兒監(jiān)護(hù)病房。研究表明在病房中流行的新生兒腎盂腎炎是由于大腸埃希桿菌株在患者中傳播所致，一旦這些尿路致病菌株發(fā)生腸性移行，則可以侵入尿路。
學(xué)齡期男孩中細(xì)菌尿發(fā)生率在0.04%ｖ0.14%，因尿道結(jié)構(gòu)和神經(jīng)性障礙的發(fā)生率在學(xué)齡期男孩比患尿路感染的學(xué)齡期女孩高，如果男孩直到10歲才發(fā)作細(xì)菌尿，則尿道結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率低，預(yù)后是好的。同性戀的男性群體尿路感染的危險(xiǎn)明顯增加，并可引起與女性一樣的大腸埃希桿菌株感染。
在50歲以前沒(méi)有尿道插管的男性，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，發(fā)生細(xì)菌尿是不常見的。隨著年齡的增加，55歲以后男性前列腺疾患如增生、肥大、腫瘤等逐步增加，也明顯增加了尿路感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，此時(shí)男性尿路感染發(fā)生率明顯升高。到70歲時(shí)，細(xì)菌尿的發(fā)生率在其他方面健康的男性中達(dá)到3.5%，而在住院的男性中則達(dá)到15%以上。隨著慢性衰竭性疾病發(fā)生，兩性中發(fā)生細(xì)菌尿達(dá)25%ｖ50%的水平，這時(shí)女性的發(fā)生率僅輕微高出男性。
有些人群中尿路感染的危險(xiǎn)性增加，這種危險(xiǎn)性在孕婦最明顯，其細(xì)菌尿的發(fā)生率為4%ｖ10%，是同齡非孕婦的2倍。60%早在懷孕時(shí)患有無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的孕婦，如果不治療將會(huì)發(fā)生有癥狀性的感染，1/4ｖ1/3發(fā)展成腎盂腎炎；25%ｖ30%患有與懷孕有關(guān)的細(xì)菌尿的女性，在產(chǎn)后隨訪時(shí)有感染的發(fā)生，甚至在生產(chǎn)后10ｖ14年發(fā)生。相反，在同齡無(wú)懷孕相關(guān)的細(xì)菌尿的婦女中，其感染發(fā)生率僅5%。
約30%有細(xì)菌尿病史的孕婦，其排泄性尿路造影提示有慢性腎盂腎炎，可是，這并不是說(shuō)，懷孕與細(xì)菌尿有關(guān)。最近的數(shù)據(jù)提示，在懷孕時(shí)已發(fā)生感染、產(chǎn)后又再發(fā)感染的女性，新近的感染又被懷孕時(shí)出現(xiàn)的激素和機(jī)械性變化而加劇。很少有證據(jù)提示懷孕期間發(fā)生的第一次感染有長(zhǎng)期的作用。確實(shí)，懷孕期間細(xì)菌尿的發(fā)生率，在兒童期有尿路感染病史的婦女中明顯升高。另一個(gè)特殊性是孕婦發(fā)生的腎盂腎炎特別與具有P鞭毛的尿道致病菌感染有關(guān)，這種細(xì)菌可黏附于上皮細(xì)胞上。在性生活活躍的女性中，性交是癥狀性尿路感染病理生理中的一個(gè)重要因素。
患有解剖異?；蚬Ｗ杌蚺拍虿煌耆娜魏晤愋蜕窠?jīng)性紊亂的患者，其尿路感染和腎盂腎炎的發(fā)生率增加。特別重要的一組患者是由于脊髓損傷而致截癱或四肢癱瘓的患者，在這組患者中出現(xiàn)細(xì)菌尿、尿道膿腫，最后發(fā)展成VUR和進(jìn)行性的腎瘢痕形成是常見的。引起這組患者尿路感染的危險(xiǎn)因素包括膀胱過(guò)度擴(kuò)張、VUR、高壓性排尿、排尿后尿液大量殘留、尿道內(nèi)結(jié)石、膀胱出口處梗阻、留置導(dǎo)尿管和尿道分流術(shù)后。
腎移植的患者是另一組發(fā)生尿路感染的特殊危險(xiǎn)患者。據(jù)報(bào)道，如果不預(yù)防性使用抗生素，其尿路感染的發(fā)生率為35%ｖ79%，這組患者發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素包括：與輸尿管吻合有關(guān)的技術(shù)性并發(fā)癥、移植前未根除的尿道感染、手術(shù)后留置導(dǎo)尿管、腎臟遭受的物理或免疫性損傷、免疫抑制藥的使用。這些因素中的前兩個(gè)，由于移植患者的預(yù)處理和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，已大大地減少了。可是，由于術(shù)后要留置導(dǎo)尿管1ｖ7天，這樣，給感染提供了機(jī)會(huì)。合理的推測(cè)為移植過(guò)程中，機(jī)械性損傷與免疫性損害一樣，腎臟易遭感染，一旦發(fā)生感染，免疫抑制藥的治療可以擴(kuò)大它的損傷。
移植后第一個(gè)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的尿路感染，常與異體的移植物、細(xì)菌血癥和常規(guī)抗生素治療下復(fù)發(fā)率高有關(guān)。相反，在后期發(fā)生的尿路感染，可常規(guī)使用抗生素10ｖ14天，很少發(fā)生菌血癥和需要住院，預(yù)后很好。例外的情況是要估價(jià)尿路的功能性和解剖學(xué)異常，例如，結(jié)石、梗阻性腎病，或膀胱功能極差。
女性尿路感染發(fā)病率明顯高于男性， 比例約8：1。未婚女性發(fā)病約1%～3%， 已婚女性發(fā)病率增高，約5%，與性生活、月經(jīng)、妊娠、應(yīng)用殺精子避孕藥物等因素有關(guān)。6O歲以上女性尿感發(fā)生率高達(dá)1O%～12%， 多為無(wú)癥狀性細(xì)菌尿。除非存在易感因素，成年男性極少發(fā)生尿路感染。5O歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生率增高， 尿感發(fā)生率也相應(yīng)增高， 約為7%。
【實(shí)驗(yàn)檢查】
實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.尿常規(guī)檢查 尿常規(guī)檢查是最簡(jiǎn)便而可靠的診斷尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待測(cè)，凡每個(gè)高倍視野下超過(guò)5個(gè)(＞5個(gè)/HP)白細(xì)胞稱為膿尿。急性尿路感染時(shí)除有膿尿外，?？砂l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型、菌尿，有時(shí)可伴鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是在布魯桿菌、奴卡桿菌、放線菌、結(jié)核桿菌感染時(shí)。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。
值得一提的是，膿尿不等于表示尿路一定有感染，因?yàn)槟撃蚩杀环譃楦腥拘阅撃蚝蜔o(wú)菌性膿尿。無(wú)菌性膿尿可見于各種小管間質(zhì)性腎炎。小管間質(zhì)性腎炎病因廣泛，常見疾病有反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(即系統(tǒng)感染引起的小管間質(zhì)性腎炎)、變應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(許多藥物均可引起)、非甾體類抗炎藥物相關(guān)腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病及各種特發(fā)性小管間質(zhì)性腎炎。
2.尿細(xì)菌培養(yǎng) 以往認(rèn)為，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞10萬(wàn)/ml才有臨床意義，＜1萬(wàn)/ml為污染所致?，F(xiàn)有大量事實(shí)證明，雖然約92%革蘭陰性細(xì)菌引起的尿路感染菌落計(jì)數(shù)＞10萬(wàn)/ml，但是僅有70%左右的革蘭陽(yáng)性菌引起的尿路感染菌落計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)/ml，而另外20%ｖ30%的患者其菌落計(jì)數(shù)僅有1000ｖ10萬(wàn)/ml，尤其是大多數(shù)下尿路感染者。菌落計(jì)數(shù)不高的原因有：
(1)尿頻尿急等刺激癥狀使尿液在膀胱內(nèi)逗留的時(shí)間太短，不利于細(xì)菌的繁殖。
(2)已用抗生素治療。
(3)應(yīng)用利尿藥使細(xì)菌不易生長(zhǎng)繁殖。
(4)酸化尿不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。
(5)有尿路梗阻(如結(jié)石并感染)，菌尿排泄受限制。
(6)腔外感染。
(7)病原體為厭氧菌，不能被常規(guī)培養(yǎng)基培養(yǎng)出來(lái)。
(8)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌分裂慢，且有凝集傾向，菌落計(jì)數(shù)往往偏低。
因此，臨床癥狀符合尿路感染，且尿菌落計(jì)數(shù)在1000ｖ10萬(wàn)/ml時(shí)，也需考慮尿路感染。
3.菌尿的化學(xué)檢測(cè)方法 以往將尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性和顯微鏡檢查有膿尿存在作為診斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。但是考慮到UTI普遍存在于各年齡組，以及著重強(qiáng)調(diào)在家庭或門診診斷并治療UTI。現(xiàn)有4種方法可作為菌尿的快速診斷工具。
(1)硝酸鹽還原法：迄今為止最為常用的仍是Griess硝酸鹽還原法。這種檢測(cè)方法對(duì)清晨第1次尿液的測(cè)定最為準(zhǔn)確，而且還可相當(dāng)準(zhǔn)確地判斷感染是否為大腸埃希桿菌所致。但不能用于檢測(cè)革蘭陽(yáng)性菌和假單胞菌屬所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留時(shí)間對(duì)細(xì)菌還原硝酸鹽是必需的，在飲食缺乏一定量硝酸鹽或利尿時(shí)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
應(yīng)用專業(yè)廉價(jià)的試紙，聯(lián)合硝酸鹽法和白細(xì)胞酯酶法，在2min內(nèi)便可得出結(jié)果，從而極大地提高了本方法的實(shí)用價(jià)值。這種檢測(cè)法對(duì)尿或膿尿中大腸埃希桿菌超過(guò)10萬(wàn)個(gè)/ml有診斷價(jià)值，其陰性試驗(yàn)結(jié)果的預(yù)期值為97%。在蛋白尿和尿中有慶大霉素或先鋒霉素存在的情況下，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。據(jù)報(bào)道這種試驗(yàn)的敏感性為87%。特異性為67%(假陽(yáng)性結(jié)果通常由陰道污物所致)。這種方法對(duì)有癥狀病人尿液標(biāo)本的篩查比對(duì)無(wú)癥狀病人的篩查更為有效。
(2)氯化三苯四氮唑試驗(yàn)：本試驗(yàn)在攝入大量維生素C或尿的pH值＜6.5時(shí)，可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。如果試劑變質(zhì)或感染是由鏈球菌、某些腸球菌和假單胞菌屬所致時(shí)，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
(3)葡萄糖氧化酶法和過(guò)氧化物酶試驗(yàn)：葡萄糖氧化酶法的原理是細(xì)菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，過(guò)氧化物酶試驗(yàn)的原理是大多數(shù)尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性細(xì)胞中也有此酶。這兩種方法的準(zhǔn)確性比前述兩種方法要差得多。
(4)浸玻片檢查法：此方法是將瓊脂涂在塑料平板的表面，并將平板浸入尿中，滴干尿液后，進(jìn)行孵育，通常將對(duì)革蘭陰性菌有選擇作用的瓊脂涂于平板或玻片的一側(cè)，而對(duì)大多數(shù)細(xì)菌包括革蘭陽(yáng)性菌生長(zhǎng)無(wú)選擇作用的瓊脂涂于平板或玻片的另一側(cè)，經(jīng)過(guò)一夜的孵育之后，在兩側(cè)瓊脂的表面均可見許多的菌落，可將其與標(biāo)準(zhǔn)菌落圖譜進(jìn)行比較，即可半定量估計(jì)出尿中細(xì)菌的數(shù)量。陽(yáng)性片還可進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。這種技術(shù)常用于門診或家庭內(nèi)篩選。
(5)半自動(dòng)方法：有3種半自動(dòng)方法可用于UTI的診斷。
①Bac-T-Screen法：這種方法是先將尿標(biāo)本經(jīng)濾紙過(guò)濾、染色、沖洗、再用比色計(jì)進(jìn)行比色，這種技術(shù)能檢出尿中1萬(wàn)個(gè)/ml細(xì)菌。其敏感性約為88%，但特異性僅為66%。其缺點(diǎn)是可造成儀器的堵塞，或因尿中其他有色顆粒物質(zhì)的存在而影響其特異性。
②生物發(fā)光法：細(xì)菌產(chǎn)生的ATP，可利用螢火蟲的熒光素/熒光素酶的生物發(fā)光反應(yīng)來(lái)檢測(cè)，用細(xì)菌ATP的量來(lái)反映細(xì)菌的數(shù)量。這種方法可檢查尿中細(xì)菌數(shù)臨界值為1萬(wàn)個(gè)/ml，其敏感性約為97%，特異性為70%ｖ80%，對(duì)尿檢測(cè)細(xì)菌陰性患者最有價(jià)值。此方法的陰性預(yù)期值大于99%。
③電子阻抗粒子計(jì)數(shù)法：這是一種非依賴于細(xì)菌增殖的方法，它能夠單獨(dú)檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)。雖然目前這種方法有較高的假陽(yáng)性率(20%ｖ25%)，但仍是一種很有前途的檢測(cè)技術(shù)。
4.感染的定位檢查 雖然上下尿路感染臨床表現(xiàn)很相似，但對(duì)治療的反應(yīng)和致病菌的類型卻有明顯的差別。膀胱感染在解剖定位上是一種表淺黏膜的感染，抗生素在該部位容易到達(dá)高濃度。相反，腎臟感染(男性的前列腺感染)則是一種深部實(shí)質(zhì)組織的感染。由于機(jī)體生化環(huán)境的影響，使這一組織部位的自然防御能力減弱，同時(shí)能到達(dá)該部位的抗生素濃度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同，治療尿路感染所需抗生素類型也不同。與膀胱感染相比，腎臟感染(和前列腺感染)需要一個(gè)更為有力或更長(zhǎng)時(shí)間的抗菌治療。
由于有30%ｖ50%隱匿性腎臟感染病人的臨床癥狀主要是以下尿路為主，因此不能單憑臨床表現(xiàn)進(jìn)行定位診斷。尿路感染的定位檢查法有以下幾種：
(1)雙側(cè)輸尿管插管法：雙側(cè)輸尿管插管法是惟一直接對(duì)感染進(jìn)行定位的診斷方法，雖然其損傷性較大，但與所有其他感染的定位診斷方法相比，仍最為準(zhǔn)確。
(2)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法：損傷較小的方法是膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法。這種方法的主要缺點(diǎn)是它不能區(qū)分腎臟感染是單側(cè)還是雙側(cè)。然而與所有非侵入性方法相比較，它具有易操作、安全、廉價(jià)且無(wú)需膀胱鏡專業(yè)人員的幫助，它已代替輸尿管插管法而作為感染的定位診斷方法。
這種方法是先插導(dǎo)尿管入膀胱，并留取尿作0號(hào)標(biāo)本；然后用100ml生理鹽水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)沖洗膀胱，再用200ml生理鹽水沖洗膀胱，排空后收集最后幾滴尿作1號(hào)標(biāo)本；以后每隔15min分別收集2ｖ5號(hào)標(biāo)本。將0ｖ5號(hào)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果判斷如下：
①0號(hào)標(biāo)本菌落數(shù)＞10萬(wàn)/ml，表明患者存在細(xì)菌尿。
②1ｖ5號(hào)標(biāo)本無(wú)菌，表明為下尿路感染。
③2ｖ5號(hào)標(biāo)本菌落數(shù)＞100/ml，并超過(guò)1號(hào)標(biāo)本菌落數(shù)的10倍，表明為上尿路感染。
(3)尿濃縮功能的測(cè)定：通過(guò)最大尿濃縮功能的測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)腎髓質(zhì)的功能，可用來(lái)區(qū)分腎臟和膀胱的感染。腎髓質(zhì)部位的感染，可出現(xiàn)最大尿濃縮功能的改變。急性或慢性腎小管間質(zhì)的炎癥常引起尿濃縮功能的減退，因而可應(yīng)用最大尿濃縮功能來(lái)對(duì)其進(jìn)行最佳的評(píng)價(jià)。腎盂腎炎出現(xiàn)尿濃縮功能的減退是由與炎癥有關(guān)的腎髓質(zhì)部前列腺素的代謝紊亂所致，因?yàn)樗赏ㄟ^(guò)給予前列腺合成酶的抑制劑??吲哚美辛阻斷。有研究證實(shí)腎性菌尿與尿的濃縮功能下降有關(guān)，而膀胱性菌尿則與此無(wú)關(guān)，并且雙側(cè)腎臟感染者尿濃縮功能的減退要明顯大于單側(cè)腎臟感染者。對(duì)于單側(cè)腎臟感染者，他們可表現(xiàn)為受損側(cè)尿濃縮功能減退，而未受損側(cè)尿濃縮功能則正常。尿濃縮功能的恢復(fù)與感染是否根除有關(guān)。這種感染定位診斷方法的缺點(diǎn)是在膀胱感染、單側(cè)腎臟及雙側(cè)腎臟感染患者之間，常有交叉重疊現(xiàn)象。因此這種方法除操作不便之外，還因其敏感性差而不列為常規(guī)檢查。
(4)尿酶檢測(cè)：尿酶的檢測(cè)可反映小管炎癥損傷，而腎髓質(zhì)部位的感染可出現(xiàn)腎髓質(zhì)炎癥反應(yīng)，因而尿酶增加。
25%腎盂腎炎病人出現(xiàn)尿乳酸脫氫酶(LDH)活性的升高，但有假陰性結(jié)果，而在血尿和重度蛋白尿時(shí)也可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)腎盂腎炎患者的尿。?-葡萄糖醛酸酶活性明顯高于下尿路感染者。腎內(nèi)感染者尿?-葡萄糖醛酸酶活性輕度高于膀胱感染者。然而，由于此酶活性在上述病人中有相當(dāng)?shù)闹丿B，故這種方法并非對(duì)每一患者都有定位診斷價(jià)值。測(cè)定腎小管細(xì)胞的N-乙酰-?-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可對(duì)感染進(jìn)行定位診斷，并認(rèn)為此方法很有前途。腎盂腎炎患者尿肌酐水平為(906±236)mol/(h·mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平為(145±23)mol/(h·mg)，正常兒童尿肌酐水平為(151.6±10)mol/(h·mg)。兒童腎盂腎炎抗生素治療有效時(shí)，尿NAG酶水平下降。令人遺憾的是在其他研究中發(fā)現(xiàn)，腎盂腎炎和膀胱炎患者尿NAG酶范圍也有相當(dāng)?shù)闹丿B現(xiàn)象。
因此
(一)尿液檢查
尿液常渾濁，可有異味。
1．常規(guī)檢查 可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)／HP稱為白細(xì)胞尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為3～10個(gè)／HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿； 蛋白尿多為陰性～微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細(xì)胞管型。
2．白細(xì)胞排泄率 準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時(shí)折算，正常人白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2×105／h， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3×105／h為陽(yáng)性，介于(2～3)×105／h為可疑。
3．細(xì)菌學(xué)檢查
(1)涂片細(xì)菌檢查： 清潔中段尿沉渣涂片， 革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計(jì)算1O個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個(gè)視野下可見1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染。本法設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便， 檢出率達(dá)8O%～9O%， 可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有重要參考價(jià)值。
(2) 細(xì)菌培養(yǎng)：可采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥1O5／ml，稱為真性菌尿， 可確診尿路感染； 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)1O4～1O5／ml，為可疑陽(yáng)性， 需復(fù)查；如<1O4／ml，可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)， 即為真性菌尿。
尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。假陽(yáng)性主要見于：
① 中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染；
② 尿標(biāo)本在室溫下存放超過(guò)1小時(shí)才進(jìn)行接種；
③ 檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤等。假陰性主要原因?yàn)椋?br> ① 近7天內(nèi)使用過(guò)抗生素；
② 尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí)；
③ 收集中段尿時(shí)， 消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；
④ 飲水過(guò)多， 尿液被稀釋；
⑤ 感染灶排菌呈間歇性等。
4．亞硝酸鹽還原試驗(yàn) 其原理為大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，此法診斷尿路感染的敏感性7O%以上，特異性9O%以上。一般無(wú)假陽(yáng)性，但球菌感染可出現(xiàn)假陰性。該方法可作為尿感的過(guò)篩試驗(yàn)。
5．其他輔助檢查 急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細(xì)胞受累， 出現(xiàn)尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性腎盂腎炎可有腎小管和(或) 腎小球功能異常， 表現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎陛糖尿、腎小管酸中毒等。
(二)血液檢查
1．血常規(guī) 急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。血沉可增快。
2．腎功能 慢性腎盂腎炎。腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐升高等。
(三)影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查如B 超、X線腹平片、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)、排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影等， 目的是為了解尿路情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作的因素。尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影，可做B超檢查。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7～1O天無(wú)效的女性應(yīng)行IVP。男性患者無(wú)論首發(fā)還是復(fù)發(fā)，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應(yīng)行尿路X線檢查以排除尿路解剖和功能上的異常。
【輔助檢查】
其他輔助檢查：
1.影像學(xué)檢查 對(duì)UTI影像學(xué)檢查，主要目的是確定患者是否存在需內(nèi)科或外科處理的泌尿道的異常。這種檢查對(duì)于兒童和成年男性患者的診斷尤其有益。而對(duì)婦女，如何恰當(dāng)應(yīng)用這些方法則存在較多的爭(zhēng)議。
UTI影像學(xué)診斷檢查的基本原則：
(1)對(duì)可疑梗阻性細(xì)菌性腎盂腎炎的住院病人，尤其是感染對(duì)恰當(dāng)?shù)闹委煼磻?yīng)不佳者需行排泄性尿路造影或超聲波檢查，排除是否存在尿路梗阻的可能。而對(duì)感染性休克者則需緊急行上述檢查，假如這些病人的膿腫壓力不能通過(guò)引流解除梗阻而減輕，病人通常不可能得到有效的治療。
(2)對(duì)首次或再次UTI的兒童，尤其是年齡＜5歲者，宜同時(shí)行靜脈腎盂造影和膀胱尿路造影以檢查是否有尿路梗阻，VUR和腎臟瘢痕的存在。二巰丙醇琥珀酸(DMSA)掃描技術(shù)可用于替代靜脈腎盂造影檢測(cè)瘢痕的存在，但不能明確瘢痕是在腎盂腎盞還是在輸尿管。這些檢查不僅可以明確哪些患者需要外科手術(shù)治療，而且還可以明確哪些患者的瘢痕和輕度VUR對(duì)延長(zhǎng)預(yù)防性抗菌治療有效。由于活動(dòng)性感染本身可導(dǎo)致VUR，一般推薦在感染根除后的4ｖ8周行影像學(xué)檢查。
上述方法并不理想，原因是受檢者有60%ｖ90%為陰性結(jié)果，且費(fèi)用相對(duì)較高，年齡小的兒童對(duì)放射線和膀胱插管也不適宜。但目前尚沒(méi)有其他技術(shù)可用于高危泌尿道解剖異常小兒患者的診斷，尤其是非創(chuàng)傷性感染定位診斷技術(shù)對(duì)這組病人沒(méi)有多大的診斷價(jià)值。
(3)大多數(shù)成年男性UTI均存在泌尿道解剖的異常，最常見的是前列腺增生所致膀胱頸的梗阻。因此，在進(jìn)行解剖定位診斷時(shí)，首先應(yīng)詳細(xì)的檢查前列腺，然后才考慮是否行排泄性尿路造影，或排空后泌尿道超聲波檢查，這對(duì)所有男性UTI病人都應(yīng)認(rèn)真考慮。
(4)對(duì)首次UTI女性患者多數(shù)人認(rèn)為可不行影像學(xué)檢查，但對(duì)感染再發(fā)的處理存在許多爭(zhēng)議。對(duì)復(fù)發(fā)性UTI的女性患者，多數(shù)學(xué)者首先不贊成常規(guī)行膀胱鏡檢，而影像學(xué)和泌尿系檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有泌尿道結(jié)構(gòu)異常者僅為5.5%ｖ11%，且這種檢查結(jié)果對(duì)病人的臨床治療無(wú)指導(dǎo)意義。因此，不主張對(duì)再發(fā)UTI女性進(jìn)行常規(guī)的解剖定位診斷。這并不是說(shuō)這些檢查對(duì)有些病人沒(méi)有意義。而是要選擇那些對(duì)解剖學(xué)檢查有適應(yīng)證的女性進(jìn)行此項(xiàng)檢查，包括那些對(duì)治療無(wú)效或治療后很快復(fù)發(fā)、持續(xù)性血尿、尿素分解細(xì)菌感染、持續(xù)炎癥癥狀如夜間盜汗、或可能有梗阻癥狀、雖然給予適當(dāng)抗菌治療仍有持續(xù)腰痛或下腹痛的患者。一般對(duì)抗生素治療無(wú)效者行影像學(xué)和超聲波檢查最為有益。
2.由于急性泌尿道感染本身容易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后4ｖ8周后進(jìn)行，急性腎盂腎炎以及無(wú)并發(fā)癥的復(fù)發(fā)性泌尿道感染并不主張常規(guī)做腎盂造影。對(duì)慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排空后膀胱輸尿管造影，檢查有無(wú)梗阻、結(jié)石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現(xiàn)象等。 此外，還可了解腎盂、腎盞形態(tài)及功能，借此與腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴(kuò)張或杵狀，有瘢痕性畸形。腎功能不全時(shí)需用2倍或3倍劑量碘造影劑作靜脈快速注入，并多次攝片才能使造影得到滿意效果。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。
3.核素腎圖檢查 可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點(diǎn)為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.5ｖ1.0min，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時(shí)間延遲，呈拋物線狀。但上述改變并無(wú)明顯特異性。
4.超聲波檢查 是目前應(yīng)用最廣泛，最簡(jiǎn)便的方法，能檢查出泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。
【診斷要點(diǎn)】
診斷：由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發(fā)作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無(wú)癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出—尿路感染―的診斷，還必須對(duì)UTI患者進(jìn)行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪措施，進(jìn)而減少若干年后慢性腎功能損害的發(fā)生率。
事實(shí)上，臨床醫(yī)師對(duì)尿路感染病因的準(zhǔn)確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現(xiàn)，容易作出腎盂腎炎的診斷。但是，如果沒(méi)有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時(shí)，應(yīng)該通過(guò)以下幾點(diǎn)綜合分析診斷：
1.診斷原則
(1)明確產(chǎn)生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。
(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路。對(duì)男性病人，還應(yīng)判定感染是否累及前列腺或膀胱。
(3)明確是否存在尿道結(jié)構(gòu)或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對(duì)病人進(jìn)行膀胱鏡、排空性膀胱尿道造影、超聲波等檢查。
2.病史和體格檢查 雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒(méi)有明確的相關(guān)性，但通常可從所采集的詳盡病史中獲得有益的資料。
在檢查一位有急性UTI癥狀發(fā)作患者時(shí)，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現(xiàn)膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促、腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類病人需要立即住院治療。如果病人無(wú)急性膿毒血癥，則應(yīng)該注意病人既往是否有UTI病、腎臟病、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、其他神經(jīng)性疾病、腎結(jié)石、或先前有無(wú)泌尿生殖道器械操作等情況的存在。這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果。此外，仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)提示神經(jīng)元性膀胱的存在尤為重要。
對(duì)于復(fù)發(fā)性UTI患者，應(yīng)特別注意詢問(wèn)性生活史、對(duì)治療的反應(yīng)、停止治療與復(fù)發(fā)的時(shí)間關(guān)系：UTI復(fù)發(fā)與性交有關(guān)的女性患者，對(duì)每次性交后給予的抗生素治療可能有效；由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對(duì)抗衣原體治療可能暫時(shí)有效，但她們可從未經(jīng)治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感染)，只有在雙方同時(shí)治療時(shí)才能治愈。判斷女性UTI的反復(fù)發(fā)作是復(fù)發(fā)還是重新感染，可參考前次治療結(jié)束與下次出現(xiàn)感染癥狀之間的時(shí)間長(zhǎng)短。多數(shù)女性感染的復(fù)發(fā)是在4ｖ7天出現(xiàn)。女性的重新感染，如果沒(méi)有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發(fā)作之間通常有一個(gè)較長(zhǎng)的間歇期。
對(duì)有持續(xù)性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規(guī)治療之后很快復(fù)發(fā)。除此之外，應(yīng)積極尋找是否存在前列腺梗阻對(duì)尿流的影響(例如：尿流變細(xì)，尿不盡感，夜尿或滴尿)。
對(duì)可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)注意詢問(wèn)在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史；以及是否存在腎臟功能異常表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、多尿、夜尿和尿頻等。
尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，有人曾報(bào)道對(duì)297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66.5%。凡是有真性細(xì)菌尿者，均應(yīng)診斷為尿感。真性細(xì)菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)?10萬(wàn)/ml；清潔中段尿定量培養(yǎng)?10萬(wàn)/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。必須指明，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)＞100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待培養(yǎng)報(bào)告時(shí)，亦可先擬診為尿感。
(一)尿路感染的診斷
典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥1O2／ml，并為常見致病菌時(shí)， 可擬診為尿路感染。
(二)尿路感染的定位診斷
真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染， 需進(jìn)行定位診斷。
1．根據(jù)臨床表現(xiàn)定位 上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀， 伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和(或)肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染， 常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。
2．根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位 出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：
(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；
(2)尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾?。?br>(3)尿NAG升高、尿β2-MG升高；
(4)尿滲透壓降低。
3．慢性腎盂腎炎的診斷 除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外， 尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查。
(1) 腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；
(2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄；
(3)持續(xù)性腎小管功能損害。
具備上述第(1)、(2)條的任何一項(xiàng)再加第(3)條可診斷慢性腎盂腎炎。
診斷與鑒別診斷
【鑒別診斷】
鑒別診斷：尿感應(yīng)與下述疾病鑒別。
1.發(fā)熱性疾病 當(dāng)急性尿感以發(fā)熱等全身感染癥狀較突出，而尿路局部癥狀不明顯時(shí)，易與發(fā)熱性疾病混淆，如流感、瘧疾、敗血癥、傷寒等，約占誤診病例的40%。但如能詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意尿感的局部癥狀，并作尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。
2.腹部器官炎癥 有些病例可無(wú)尿感的局部癥狀，而表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增高等，易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，及時(shí)作尿常規(guī)和尿細(xì)菌學(xué)檢查，則可鑒別。
3.尿道綜合征 又稱無(wú)菌性尿頻、排尿不適綜合征。Stamm等指出，在有下尿路癥狀群的婦女，即有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛者，可分為兩組。約70%的患者有膿尿和細(xì)菌尿(可僅為100/ml)，乃是真正的尿感患者；而另約30%的患者，則不是真正的尿感。尿道綜合征是指僅有尿頻、排尿不適的癥狀，而無(wú)細(xì)菌尿的患者。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，尿道綜合征在臨床上很常見，常被基層醫(yī)生誤診為尿感，而長(zhǎng)期服用抗菌藥物。尿道綜合征患者，在確實(shí)排除尿路的結(jié)核菌、真菌和厭氧菌感染后，下一步就應(yīng)確定有無(wú)尿路衣原體感染的可能。唯這些患者中常有不潔性交史和尿中有白細(xì)胞，在服用四環(huán)素7ｖ10天后，癥狀會(huì)消失，其診斷不難。如能依次除外上述的可能性，則患者可診斷為非微生物引起的尿道綜合征，多見于中年婦女，尿頻常較排尿不適的表現(xiàn)更為突出，常有長(zhǎng)期使用抗生素而無(wú)效病史。其病因尚不明了，有人認(rèn)為可能與尿路局部刺激或過(guò)敏有關(guān)，如外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑等；亦有人認(rèn)為可能是尿路動(dòng)力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟(jì)失調(diào)；還有人認(rèn)為某些下尿路的非感染性非特異性炎癥疾病也可引起。唯據(jù)我們的有限經(jīng)驗(yàn)，這些患者中大部分是由焦慮性神經(jīng)官能癥引起，他們多有明顯的心理因素，當(dāng)注意力分散時(shí)，尿頻的癥狀可明顯減輕。長(zhǎng)期服用地西泮有一定療效。
4.腎結(jié)核?有些尿感以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，膀胱刺激征明顯，易誤診為腎結(jié)核。但腎結(jié)核膀胱刺激征每更突出；晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；尿沉渣可找到抗酸桿菌；靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征；部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶以及抗結(jié)核治療有效等可資鑒別。但要注意，腎結(jié)核常可與普通尿感并存。因此，如患者經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿頻、排尿不適癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核存在的可能性，宜作相應(yīng)檢查。
5.慢性腎小球腎炎 如有水腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1ｖ2g/d以下，若＞3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細(xì)胞，而腎盂腎炎則以白細(xì)胞為主。此外，尿培養(yǎng)、長(zhǎng)期觀察患者有無(wú)低熱、尿頻等癥狀亦有助鑒別。晚期腎小球腎炎繼發(fā)泌尿道感染時(shí)，鑒別困難，此時(shí)可詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合臨床特點(diǎn)加以分析。
6.前列腺炎 50歲以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置導(dǎo)尿管、接受膀胱鏡檢等情形時(shí)易患此病。常表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿液檢查有膿細(xì)胞，與急性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、發(fā)熱、血白細(xì)胞總數(shù)升高外，可有腰骶部和會(huì)陰部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩獲得前列腺液進(jìn)行檢查，可見白細(xì)胞數(shù)＞10個(gè)/HP，前列腺B超有助于鑒別診斷。
7.小管間質(zhì)性腎炎 各種小管間質(zhì)性腎炎，如反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(即系統(tǒng)感染引起的小管間質(zhì)性腎炎)、變應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(藥物相關(guān)的急性小管間質(zhì)性腎炎)、非甾體類抗炎藥物相關(guān)腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病等，均可引起膿尿，但屬于無(wú)菌性膿尿，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。由血行感染引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎，近來(lái)有增多趨勢(shì)，我科每年診治10余例由吸毒相關(guān)性系統(tǒng)感染所引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎。
8.高鈣尿癥 高鈣尿癥可引起尿頻、尿急、尿痛，但一般無(wú)膿尿，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿ca/Cr比值及24h尿鈣增高。
9.血尿 各種原因引起大量血尿時(shí)，可引起尿頻、尿急、尿痛，但尿中白細(xì)胞顯著少于紅細(xì)胞，進(jìn)一步檢查常能發(fā)現(xiàn)引起血尿的原發(fā)疾病
參考來(lái)源：
http://www.kkme.net/web?query=%B ... B2%B2%A1&page=7
