??高血壓合并糖尿病在臨床上十分常見，在一項全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查中，累計收集到心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上的高血壓患者5086例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓合并糖尿病的患病率為37.2％，同時有數(shù)據(jù)顯示超過60％的糖尿病患者合并高血壓，其中男性約63.8％，女性為62.1％。
??高血壓、糖耐量異常和肥胖、血脂異常等是常見心血管事件鏈的啟動因子，同時具備其中的三項即可診斷為代謝綜合征，故統(tǒng)稱為心血管代謝危險因素，高血壓與糖尿病具有共同的發(fā)病機制是胰島素抵抗，無論高血壓或高血糖，都參與啟動心血管疾病演變過程。當糖尿病和高血壓共存時會加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，其并發(fā)癥發(fā)生危險明顯增高，導致心血管死亡率增加2－8倍。其機制可能為：1.胰島素抵抗患者伴高胰島素血癥，過高的胰島素促進腎小管對鈉的重吸收，引起鈉潴留，刺激交感神經(jīng)使血管收縮，長時間的高胰島素血癥還引起血脂增高，促使動脈硬化；2.高血壓是動脈粥樣硬化（AS）的直接危險因素，AS可致局部組織缺血，誘發(fā)或加重糖尿病患者的大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生；3.高血糖會促使血液、組織中某些成分糖化，加快和加重AS。高血壓與糖尿病相互協(xié)同可引起內(nèi)皮功能障礙、心臟/血管重塑及纖維化，最終導致一系列的心血管終點事件?！?nbsp;
??高血壓合并糖尿病的管理涉及診斷與評估、血壓血糖目標、生活方式干預、三級預防體系、藥物治療等五個方面。盡管2017年美國AHA高血壓管理指南對高血壓的診斷標準發(fā)生了顛覆性的改變，但中國沒有跟著美國走，2018年歐洲和中國高血壓指南仍然繼續(xù)沿用140/90mmHg作為高血壓的診斷標準。糖尿病診斷標準為：1.空腹血糖≥7.0mmol/L；2.餐后2h血糖≥11.1mmol/L；3.前兩者任一或并存，糖化血紅蛋白≥6.5％。在2018年中國高血壓指南中繼續(xù)堅持心血管風險評估和分層，特別對糖尿病有無并發(fā)癥進行了更細的劃分，進一步強調(diào)了心血管總體風險評估，對高血壓合并糖尿病提出更嚴格的目標血壓值，即＜130/80mmHg。高血壓合并糖尿病患者血糖控制目標：一般空腹血糖應(yīng)小于6 mmol/L；餐后血糖應(yīng)小于8 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過6.5％。高血壓合并糖尿病生活方式干預措施強調(diào)在飲食上因“三多一少”而“三少一多”，即少糖(無糖)、少鹽、少油，多蔬菜；戒煙是必須的；減重可直接有利于改善血糖和血壓的狀態(tài)；同時心理平衡健康也是需要兼顧的。糖尿病高血壓管理的一級預防以預防代謝綜合征的發(fā)生為主，二級預防應(yīng)針對高危人群進行篩查和規(guī)范化管控，三級預防需全面控制血壓和血糖，預防其并發(fā)癥導致的殘疾或死亡。
??高血壓合并糖尿病應(yīng)當在改善生活方式的基礎(chǔ)上給予藥物治療，選擇藥物一方面要考慮藥物的療效和安全性，另一方面還要兼顧其對代謝的影響以及對心腦腎靶器官的保護作用。在降壓選擇方面，因ARB或ACEI有充足充分的心腦腎血管保護作用證據(jù)，應(yīng)作為首選；CCB降壓安全有效，對血糖、血脂代謝無不利影響，還具有減少發(fā)生腦卒中和腎損害的作用，也可廣泛應(yīng)用；利尿劑和β受體阻滯劑(心得安)因干擾糖與脂肪代謝引起糖耐量異常，臨床應(yīng)慎選或避免使用大劑量。在降糖選擇方面，特別需要注意低血糖及腎臟安全性，胰島素最有效、磺脲類的最經(jīng)濟、格列酮類不會導致低血糖，沒有任何一類是完美的，大多數(shù)降糖藥物或其代謝產(chǎn)物可在腎臟蓄積，會進一步加重腎功能不全，因此國內(nèi)外指南均嚴格限制降糖藥物在CKD患者中的使用，并建議用藥過程中需監(jiān)測腎功能，只有非磺脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈在各期CKD患者體內(nèi)無蓄積，CKD1~5期均可使用，不需調(diào)整劑量。高血壓合并糖尿病的治療一定需要兼顧血壓和血糖的平衡，在降壓的同時要盡量避開對血糖的干擾，在降壓降糖的同時要關(guān)注靶器官的損害，以期最終目標降低死亡率。
??高血壓合并糖尿病，除了關(guān)注降壓降糖還遠遠不夠，真實世界中的絕大多數(shù)病人屬于高危/很高危組，綜合評估與綜合管理是必不可少的，以降低LDL－C為首要目標他汀類為主要代表的調(diào)脂治療和針對心血管高風險者使用阿司匹林的抗血小板治療（需血壓控制穩(wěn)定＜150/90 mmHg后進行）等都是十分重要的。
??綜上所述，高血壓合并糖尿病在臨床上十分常見，當二者合并可使ASCVD的風險增加，而合理管控血壓和血糖可降低 CVD風險，我們應(yīng)遵循指南選擇個體化降壓和降糖的藥物治療方案，在降壓和降糖的同時兼顧調(diào)脂與抗血小板治療。
