關幼波自幼涉獵諸多醫(yī)書，在歷代先賢對脾 胃論治的基礎之上，結合自身多年實踐經驗，形 成了其獨特的 “中州思想” 。其在疾病的診療過程 中特別強調 “中州 ”“脾胃”在病理生理上的重要 作用，充分意識到脾胃為氣血生化之源，并由此 提出了 “調理肝脾腎，中州要當先”的治療原則。
1 中州思想概述
脾胃乃人體最重要的臟腑器官，經歷代醫(yī)家 研討，至金元時期李東垣將前人之說系統完善地 闡述，并將其流傳至今。關老在臨床治病中，尊 崇脾胃之說，并將氣血辨證應用其中，認為血行 通暢離不開氣的推動與固攝作用，氣血充足，正 氣強健; 反之，氣血虛弱，生化乏源，諸病皆 生。同時，不忘調理氣機，將補益氣血之法與健 脾理氣之法相互結合，防止甘溫藥物過于滋膩， 阻礙脾胃正常的升降功能，時刻強調重視脾胃， 顧護中州，由此形成了獨具特色的中州思想。
2 脾胃之生理、病理特點
關老認為脾為土臟，為五臟之中心，胃乃水 谷氣血之海，其腐熟水谷的功能促進脾之運化， 糟粕經大腸排出體外，精微物質經脾之運化升清， 布散周身。所以，脾胃功能強弱，對于其他臟腑 疾病的發(fā)生發(fā)展、轉歸、預后起著重要作用。若 思慮、飲食、勞逸過度致使脾胃損傷，則可導致 氣滯、痰濕、血瘀等諸多病理產物的生成，阻礙 氣血的運行、氣機的升降。
3 治療原則
3. 1 肝脾失調，疏肝健脾和胃
關老認為肝與脾胃之間的關系一在氣血運行， 二在氣機調暢。因為脾胃常為肝病波及之要害， 從五行生克關系來看，肝木克脾土，正如 《金匱 要略》所云 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾” 。 而從病因病機上看 ，“脾為生痰之源” “脾胃為氣 機升降之樞紐” ，當脾胃升清降濁、肝之疏泄失 調，則氣機不暢，痰濕聚于中焦。若肝之疏泄過 剩，則濕易從熱化，易致肝氣犯胃、肝胃熱盛; 若肝之疏泄不及，則濕易從寒化，則可見肝郁脾 虛、脾虛濕困。所以，不論是清熱亦或補虛，皆 以調治中焦為治病關鍵，恢復中焦脾胃氣機升降 功能，常用疏肝健脾、平肝和胃、運脾化濕之法， 使得肝血得充，肝氣調達。
3. 2 脾腎同病，溫腎健脾養(yǎng)血
腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互促 進。而肝腎同居下焦，精血陰液相互滋生轉化。 關老認為肝腎陰虛，虛火內耗，脾陽受遏內濕不 化，濕不化則蘊熱，虛熱與濕熱相合，深伏陰血 則日漸傷正 ［1 ］ ，最終使腎陽不足，不能溫煦脾陽， 對其他臟腑器官推動、溫煦功能漸弱，水液代謝 失常。故常用滋補肝腎、補脾溫腎、養(yǎng)血填精法 等，目的在于以后天培補先天，脾腎充盛不衰。 病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等大多為慢性病 程，遷延難愈，氣滯、瘀血、痰濁等聚于體內， 耗傷正氣，故常見多臟腑俱損，而非一臟受傷， 不論是肝脾失調或是脾腎同病，關老最常以調理 中焦脾胃、充養(yǎng)氣血之補法來恢復正氣及其他臟 腑的正常生理功能。強調扶正為主，祛邪為輔， 而不宜施用破血消痞之品及苦寒傷胃之藥，尤重 視調理脾胃，從而達到 “有胃氣則生”的目的 ［2 ］ 。
4 常用方劑與藥物
慢性肝炎若失治、誤治，常進一步發(fā)展為肝硬化，失代償期可見腹水，癥見腹部脹滿、下肢 水腫等，諸多醫(yī)家常用攻下之法，關老治療此類 疾病時卻提出補氣利水之法，強調治水非一味攻 伐，常大劑量應用黃芪，最多時可達 120 g，黃芪 有補氣健脾、升陽、利尿、固表、托毒的功效。 黃芪利水之法記載最多最全之書大概來源于張錫 純 《醫(yī)學衷中參西錄·黃芪解》 ，其利水作用源于 補益中焦之氣，恢復脾之升清降濁的作用，使清 氣得升、濁氣得降。關老亦善用旋覆花、代赭石， 二藥均有理氣化痰之功，適用于一切氣機不暢， 病于中上二焦之證。慢性肝炎患者病位在肝，常 見肝氣橫逆，引起胃氣上逆，癥見: 呃逆、噯氣、 胃脘悶堵等; 若肝氣夾痰為病者，用之療效更佳， 以二藥調理氣機，化痰消痞，恢復脾胃升降功能。 《脾胃論》中闡述了 “肝之脾胃病” ，結合 《內 經》系統地論述了肝與脾胃的關系，癥見四肢滿 閉、淋溲便難等，并言此病應加風藥以瀉之，此 為抑肝扶脾法。關老遵循李東垣之思想，應用益 氣健脾藥物( 黃芪、黨參、炒白術等) 的同時，加 入佩蘭、藿香等風藥芳香化濕醒脾。針對肝腎不 足、脾腎兩虛之證，關老擅用烏雞白鳳丸，此方 為龔廷賢所創(chuàng)，用于治療婦科月經不調等病，而 關老常將本方用于慢性肝炎后期，濕熱之邪耗傷 陰血，而致肝腎不足等癥，囑患者在中藥湯劑基 礎上加服一丸烏雞白鳳丸，調理氣血，滋補肝腎， 陰陽互生，腎陽得充，脾陽得養(yǎng)。關老在臨床治 療中總結經驗，最終創(chuàng)立了健脾舒肝丸、滋補肝 腎丸等，強調扶正為主，祛邪為輔，以調理脾胃 為用藥基本法則。
5 病案舉例
患者，男，40 歲，1990 年 9 月 18 日初診。主 因 “右脅肋疼痛反復發(fā)作 1 年余”就診，患者 1 年前患急性黃疸型肝炎住院治療，出院后復查肝 功能時有波動，始終未恢復正?！，F自覺右脅肋 疼痛，波及胸部，因情緒變化加重，四肢無力， 納食不馨，精神差，時有大便干結，尿黃。舌淡， 苔白; 脈沉弦。輔助檢查: HBsAg( + ) ，ALT 510 U/L，膽紅素 25. 65 mmol/L。西醫(yī)診斷: 慢性乙型 肝炎; 中醫(yī)診斷: 脅痛病; 辨證: 肝郁脾虛，兼有 濕熱之證。治以疏肝解郁，健脾利濕，方藥組成: 黨參10 g，茵陳 15 g，藿香 10 g，杏仁 10 g，橘紅 10 g，焦白術10 g，旋覆花10 g，赭石10 g，牡丹皮 10 g，赤芍 15 g，草河車 15 g，白芍 15 g，丹參 10 g，川續(xù)斷 15 g，木瓜 10 g，澤蘭15 g，五味子 6 g。20 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。
1990 年 10 月底二診: 患者服上藥 20 劑后， 精神、飲食均有好轉，但右脅肋仍有疼痛，大便 偏干，尿黃，脈沉弦。復查肝功能 ALT 180U/L， 膽紅素恢復正常。故調整方藥，減焦白術、杏仁、 牡丹皮、丹參、澤蘭、川續(xù)斷，加當歸10 g、酒黃 芩 10 g、醋柴胡 10 g、香附10 g。囑其繼服 30 劑， 水煎服，每日 1 劑，早晚分服。
1990 年 12 月三診: 患者脅痛減輕，納食欠 佳，ALT 250U/L。囑其繼服原方 1 個月。1991 年 1 月 14 日四診: 患者 ALT 降至 170U/L，HBsAg ( － ) ，納食量增加。囑患者繼續(xù)服藥 1 個月， 1991 年 2 月復查肝功能恢復正常，余癥狀消失。 按: 肝氣郁滯于內不得舒發(fā)，橫逆犯胃，致 使胃氣上逆，脾失健運，全方以黨參、焦白術健 脾益氣; 旋覆花、赭石降逆和胃，恢復脾胃升降 功能; 藿香、茵陳清利中上二焦之濕，以上六味 藥調理中焦。此患者就診之初膽紅素亦見輕度升 高，中醫(yī)認為黃疸的發(fā)生離不開濕熱之邪，其尿 黃、便干均為濕熱之象，關老于方中加入牡丹皮、 丹參、澤蘭、赤芍活血涼血，柔肝養(yǎng)陰，清泄余 熱; 木瓜、白芍通絡平肝; 草河車清熱、五味子 酸斂，共奏解毒保肝降酶之功。二診時因患者仍 有脅肋疼痛之證，于原方中減去過多涼血藥物， 恐其傷及脾胃，多加入疏肝養(yǎng)肝之品，以柴胡、 香附疏肝理氣，當歸養(yǎng)血柔肝，使肝之體用同調。 三診時患者雖 ALT 較前升高，但脅痛較前緩解， 考慮此時肝氣得疏，脾胃之氣有所復原，正氣得 以充養(yǎng)，驅邪外出，屬于邪正交爭的過程，故并 未調整方劑，繼續(xù)原方服用后肝功能逐漸下降直 至正常。此時，若一味用苦寒之藥，耗傷正氣， 反不能驅邪外出。
參考文獻
［ 1］ 北京中醫(yī)醫(yī)院 . 關幼波臨床經驗選［M］ . 北京: 人民 衛(wèi)生出版社， 2006: 58.
［ 2］ 徐春軍 . 關幼波醫(yī)學文集［M］ . 北京: 華夏出版社， 2013: 82.
作者簡介: 張晴，女，26 歲，碩士研究生。 研究方向: 肝病的中醫(yī)診療。
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