IgA 腎病( IgA nephropathy， IgAN) 系以 IgA 為主的 免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)或毛細(xì)血管袢沉積為主要 特征的原發(fā)性腎小球疾病， 常見反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿 或肉眼血尿， 系全球范圍內(nèi)常見的原發(fā)性腎小球疾 病 ［1 －4 ］ ， 亦是我國常見慢性腎臟病類型， 目前約占我國 腎小球疾病發(fā)病的 20% ～ 30%。由于其病變不斷進(jìn) 展， IgA 腎病罹患人群往往在發(fā)病 10 ～ 20 年間進(jìn)入終 末期腎病( end stage of renal disease， ESＲD) 階段。因 此， IgA 腎病診療長期作為腎臟病領(lǐng)域臨床與科研的 重點(diǎn)與難點(diǎn)問題。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對 IgA 腎病已開展大 量臨床與基礎(chǔ)研究， 發(fā)病機(jī)制闡釋日益深入， 但其臨床 診療卻乏善可陳， 鮮有突破 ［5 ］ 。尋找有效臨床干預(yù)模 式已成為當(dāng)前相關(guān)領(lǐng)域亟待解決的臨床與基礎(chǔ)研究現(xiàn) 實(shí)問題。IgA 腎病的中醫(yī)藥診療作為有別于傳統(tǒng)西醫(yī) 經(jīng)典治療方案的干預(yù)途徑與治療模式， 臨床療效確切， 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值高， 具有較好的臨床應(yīng)用優(yōu)勢與前景。 基于中醫(yī)理論指導(dǎo)的辨證論治模式已成為 IgA 腎病防 治的重要組成部分， 對于相關(guān)中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的整理與 挖掘具有重要的臨床與科研價(jià)值。
曹式麗( 1949 － ) ， 教授、 博士研究生導(dǎo)師， 從事中 醫(yī)臨床教學(xué)工作 40 余年， 現(xiàn)為全國名老中醫(yī)藥專家、 全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師、 天津 市名中醫(yī)， 長期致力于以 IgA 腎病為代表的慢性腎臟 疾病中醫(yī)臨床證候特征、 病機(jī)演變規(guī)律與優(yōu)勢辨治方 案的篩選工作。在長年的臨床工作實(shí)踐中逐步形成了 特色中醫(yī)學(xué)術(shù)思想。近年來， 依托國家中醫(yī)藥管理局 “曹式麗全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室” 建設(shè)， 天津 中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科開展了對曹式麗教授 中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)整理與挖掘研究， 本文即是 上述系列學(xué)術(shù)研究的重要組成部分， 即基于“從風(fēng)論 治”學(xué)說， 淺析曹式麗教授中醫(yī)藥治療 IgA 腎病的特 色辨治思維與用藥規(guī)律。
1 IgA 腎病 “從風(fēng)論治” 的病機(jī)闡釋
IgA 腎病具有復(fù)發(fā)性、 變化性等特點(diǎn)， 符合風(fēng)邪為 病特征， 且遷延難愈， 病勢纏綿。究其病因病機(jī)， 除基 礎(chǔ)病變復(fù)雜外， 尚與生態(tài)系統(tǒng)因素密切相關(guān)?；趩?一病因病機(jī)角度開展分析， 已難以實(shí)現(xiàn)對 IgA 腎病中 醫(yī)病機(jī)全面、 系統(tǒng)的闡釋。IgA 腎病的病機(jī)闡釋亦應(yīng) 置于由自然環(huán)境、 基礎(chǔ)體質(zhì)、 社會(huì)人文、 生活習(xí)慣、 基礎(chǔ) 病變與中醫(yī)證候相關(guān)性等共同構(gòu)成的生態(tài)大系統(tǒng)背景 下予以開展 。“從風(fēng)論治” 尤為如此， 隨著病變的發(fā) 展， IgA 腎病的病機(jī)變化往往遵循由 “外風(fēng)侵襲” 至 “內(nèi) 風(fēng)為患” 的發(fā)展過程， 而“風(fēng)濕相搏” 則貫穿 IgA 腎病 病變過程始終。
1. 1 外風(fēng)侵襲是發(fā)病始動(dòng)因素 外風(fēng)“取象比類” 于 自然界空氣快速流動(dòng)之氣象， 輕揚(yáng)開泄， 為百病之長， 具有向上向外、 來去迅疾、 動(dòng)搖不定等特性。外風(fēng)致 病， 往往具有進(jìn)展迅速， 善動(dòng)不居， 變證頻出， 易襲上 部、 肌表、 陽經(jīng)等特點(diǎn)。起病多見惡寒發(fā)熱， 鼻塞咳嗽， 咽喉癢痛; 突發(fā)皮膚瘙癢， 丘疹; 疼痛游走肢節(jié); 癰瘍瘡 毒多發(fā)等， 而后外風(fēng)乘虛， 迅速入里， 呈如下表現(xiàn)， ( 1) 善行數(shù)變， 侵襲腎絡(luò)， 絡(luò)損血溢， 血不循經(jīng)， 發(fā)為尿血; ( 2) 輕揚(yáng)、 向上， 易襲肌表， 肺衛(wèi)失宣， 水道通調(diào)失司， 脾失運(yùn)化， 水液留滯， 泛溢肌膚， 發(fā)為水腫; ( 3) 外風(fēng)傷 腎， 封藏失職， 精微外漏。
1. 2 內(nèi)風(fēng)為患是重要病變環(huán)節(jié) 既往認(rèn)為 IgA 腎病 風(fēng)邪為患， 即為外風(fēng)為患， 然而內(nèi)風(fēng)為病亦是 IgA 腎病 中醫(yī)病變進(jìn)程的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)生風(fēng)邪的發(fā)生， 則多責(zé) 之于肝， 或因肝腎陰虧， 營血虛少， 或因陰陽偏盛， 病理 因素侵犯所致。臨床表現(xiàn)多見眩暈， 頭痛， 麻木; 高熱， 神昏， 抽搐; 眩暈， 抽搐， 顫蠕等， 病機(jī)以肝失條達(dá)， 郁結(jié) 化火， 上擾清竅， 或肝陽亢盛， 津液耗傷， 亦或水不涵 木， 肝腎陰虛， 以致陽亢動(dòng)風(fēng); 實(shí)熱壅盛， 燔灼營陰肝 血， 以致熱極動(dòng)風(fēng); 久病陰虧， 筋失濡養(yǎng)， 以致陰虛動(dòng) 風(fēng); 統(tǒng)攝失權(quán)， 病久失血， 或氣血化生無力， 或夾痰夾 瘀， 阻滯脈絡(luò)， 血行不暢， 營血虧虛， 筋脈肌膚失養(yǎng)以致 血虛動(dòng)風(fēng)。此外， 內(nèi)風(fēng)體虧， 衛(wèi)外不固， 外風(fēng)乘虛而入， 內(nèi)外風(fēng)疊加為患， 進(jìn)一步加速 IgA 腎病的病情進(jìn)展。
1. 3 “風(fēng)濕相搏” 貫穿 IgA 腎病始終 風(fēng)和濕作為慢 性腎臟疾病常見的致病因素， 具有共性特征， 均可自外 感受， 由內(nèi)而生， 且二者在疾病進(jìn)程中具有關(guān)聯(lián)性， 如 《臨證指南醫(yī)案·卷五》 謂 : “蓋六氣之中， 惟風(fēng)能全兼 五氣……兼濕曰風(fēng)濕……蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷 人” 。二者在性質(zhì)上亦存在差異， 風(fēng)為陽邪， 輕揚(yáng)開 泄， 善行數(shù)變; 濕屬陰邪， 重濁黏膩。同時(shí) ， “風(fēng)能勝 濕” ， 濕易從風(fēng)化， 俱無定體。因此， 在 IgA 腎病的病機(jī) 演變過程中， 二者往往陰陽交錯(cuò)， 復(fù)合為患， 以致“風(fēng) 濕相搏” ， 侵?jǐn)_至陰之腎， 造成病勢遷延， 纏綿難愈。 風(fēng)濕合邪， 上則肺衛(wèi)受感， 風(fēng)生水涌， 面目浮脹， 身半以 上腫甚， 下則大腹?jié)M脹， 身半以下及四肢漫腫， 手按沒 指， 久從濁化， 衍生穢濁， 與痰瘀搏結(jié)于腎， 或絡(luò)損血 溢， 或瘀痹癥積， 日久由體及用， 虛極成勞， 腎氣衰敗， 發(fā)為腎勞， 若陽偏勝者， 則水不涵木， 陽亢于上， 形成肝 風(fēng); 陰偏勝者， 運(yùn)化不利， 瘀濁痰濕而成溺毒， 累及他 臟， 造成胃脾、 心腦等多臟腑受損， 當(dāng)見侮脾犯胃， 射肺 凌心， 甚至關(guān)格危象。
2 IgA 腎病 “從風(fēng)論治” 的臨床應(yīng)用
2. 1 治則治法的確立 由于 IgA 腎病風(fēng)邪為患具有 病機(jī)與表現(xiàn)的多樣性， 兼加濕邪， 更進(jìn)一步加大臨床治 療難度。因此， 臨床治療， 若單純疏風(fēng)祛濕， 效果往往 欠佳， 一味壅補(bǔ)更屬禁忌。對于治則治法， 強(qiáng)調(diào)疏邪寧 關(guān)， 外風(fēng)宜散， 內(nèi)風(fēng)宜息， 同時(shí)權(quán)衡臟腑開闔啟閉狀態(tài); 強(qiáng)調(diào)對兼加病邪如風(fēng)、 濕、 熱等， 特別是濕邪的祛除， 指 出風(fēng)濕之邪不除， 則邪必于外乘虛而入， 于里變證叢 生。此外， 對于內(nèi)風(fēng)為患甚者， 尚強(qiáng)調(diào)從肝調(diào)理， 根據(jù) 病情施以疏肝， 清肝， 平肝， 溫肝與養(yǎng)肝之法。
2. 2 臨床用藥的選擇 針對外感風(fēng)邪為病， 強(qiáng)調(diào)疏散 解表， 祛邪外出， 以防入里傷及他臟， 加重病情。臨床 常依兼加病邪寒熱屬性， 酌情選用麻黃、 桂枝、 荊芥、 防 風(fēng)、 蘇葉、 浮萍、 牛蒡子、 菊花、 桑葉等藥。若蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)， 肆虐為患之內(nèi)風(fēng)， 則多從肝著手， 如以香附、 郁金、 蘇 梗、 青皮、 橘葉疏肝理氣; 旋覆花、 桃仁、 澤蘭疏肝通絡(luò); 丹皮、 山梔、 黃芩、 竹葉、 連翹、 夏枯草清熱涼肝; 羚羊 角、 鉤藤、 草決明、 白蒺藜平肝息風(fēng); 牡蠣、 生地、 女貞 子、 玄參鎮(zhèn)肝滋陰; 肉桂、 吳萸、 細(xì)辛、 小茴香、 烏藥溫肝 散寒; 淫羊藿、 巴戟天、 肉蓯蓉、 山萸肉溫腎養(yǎng)肝; 當(dāng)歸、 川斷、 牛膝、 川芎補(bǔ)血養(yǎng)肝; 烏梅、 白芍、 枸杞、 首烏滋陰 柔肝。
此外， 針對始終伴隨內(nèi)、 外風(fēng)邪為患的濕濁之邪， 治療明辨濕濁蘊(yùn)結(jié)三焦之定位后， 分而治之。如于濕 蘊(yùn)上焦則重清宣， 藥用藿香、 豆豉、 竹葉、 杏仁、 佩蘭、 桔 梗、 枳殼等以宣肺化濕; 濕困中焦則重宣暢， 藥用黃連、 半夏、 陳皮、 枳殼、 厚樸、 茵陳、 草果、 檳榔等以苦溫燥 濕; 濕流下焦則重通利， 藥用滑石、 茯苓、 玉米須、 六一 散等， 并配黃芩、 黃連苦寒燥濕， 藿香、 佩蘭芳香化濕。 綜上所述， 曹式麗教授的 IgA 腎病中醫(yī)診療， 強(qiáng)調(diào) 從風(fēng)論治， 重視 “外受” “內(nèi)生” 之風(fēng)邪與兼加之濕邪 對 IgA 腎病病變進(jìn)程的影響， 準(zhǔn)確辨析相關(guān)證候規(guī)律 與特征， 在祛邪安臟的同時(shí)， 亦通過治肝合理補(bǔ)虛， 臨 床治療多取得較好療效。其辨治思維對于吾輩中醫(yī)腎 病學(xué)術(shù)研究的開展與臨床應(yīng)用頗具指導(dǎo)價(jià)值。
遼寧中醫(yī)雜志 作者：張琳
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