椎動(dòng)脈型頸椎病( cervical spondylosis，CAS) 是 由于頸椎椎間盤變性或突出、慢性勞損、外傷等 因素，造成局部組織痙攣刺激和壓迫椎動(dòng)脈或者 周圍的交感神經(jīng)，使椎動(dòng)脈痙攣、狹窄，造成椎 基底動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)的以頭暈、惡心、嘔吐 及頸部僵硬不適為主癥的疾病 ［1 ］ 。手法治療 CAS 療效確切，因患者以眩暈癥狀為主，手法操作不 當(dāng)容易引起眩暈癥狀加重，增加患者痛苦，如何 避免手法治療過(guò)程中加重癥狀是臨床中研究的熱 點(diǎn)。筆者從 2016 年 3 月—2017 年 2 月采用疏筋整 復(fù)手法治療 CAS 80 例，取得滿意療效。報(bào)告如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料
選取中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望門診或住院患者 80 例，按照患者就診的先后順序分為 2 組。治療組 40 例，其中男 19 例，女 21 例; 年齡( 40. 6 ±10. 3) 歲; 病程 8 個(gè)月 ～ 5 年。對(duì)照組 40 例，其中男 20 例，女 20 例; 年齡( 40. 2 ± 10. 8) 歲; 病程 10 個(gè) 月 ～5. 5 年。2 組患者性別、年齡、病程方面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0. 05) ，具有可比性。
1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要和 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 ［2- 3 ］ 。①有慢性勞損或外 傷史，或有頸椎先天畸形，頸椎退行性病變。 ②多發(fā)于 40 歲以上，長(zhǎng)期伏案工作者。③頭痛、 眩暈、嘔吐、耳鳴、眼花，有頸背部疼痛，體位 性猝倒，頸椎側(cè)彎后伸癥狀加重，旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。 ④X 線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生; CT 片示左右橫突孔大小不對(duì)稱，一側(cè)相對(duì)狹窄; 椎動(dòng)脈造影示椎動(dòng)脈迂曲，變細(xì)或完全梗阻。
1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn)
符合 CAS 的診斷標(biāo)準(zhǔn); 年齡 40 ～60 歲; 自愿 參加本研究并簽署知情同意書者。
1. 4 排除標(biāo)準(zhǔn)
心腦血管疾病，糖尿病及其他內(nèi)臟疾病患者; 頸椎骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、感染及嚴(yán)重骨質(zhì) 疏松患者; 耳源性眩暈，眼源性眩暈，高血壓病、 動(dòng)脈粥樣硬化癥及顱內(nèi)腫瘤引起的眩暈。
2 治療與觀察方法
2. 1 治療方法
2. 1. 1 治療組: 給予疏筋整復(fù)手法治療。
( 1) 揉按疏筋: 患者取仰臥位，醫(yī)者左手固定 頭部，使用右手中指采用按法、揉法，分別揉按 寰椎側(cè)塊及頸 2 ～7 雙側(cè)橫突局部僵硬痙攣的肌肉， 點(diǎn)按上頸段穴位( 風(fēng)池、天柱、啞門、完骨等穴) 。 注意揉按雙側(cè)頸椎橫突周圍肌肉應(yīng)該雙側(cè)交替治 療，不能雙側(cè)同時(shí)揉按以免刺激交感神經(jīng)結(jié)而引 起患者不適。
( 2) 旋扳整復(fù): 患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)達(dá) 穩(wěn)定狀態(tài)。醫(yī)者左手托住患者的頭頸部，右手將患 者頭頸部轉(zhuǎn)至最大幅度，旋轉(zhuǎn)頭部同時(shí)左手向相反 方向用力，有時(shí)可聞及彈響。同樣方法向相反方向 操作1 次，該步驟手法宜輕巧不宜暴力。
( 3) 牽按調(diào)理: 患者取仰臥位，醫(yī)者將患者頭 部擺正，雙手掌及雙手拇指牽引固定頭部，雙手 其余四指點(diǎn)按雙側(cè)風(fēng)池穴及寰枕交界處肌筋膜， 理順寰樞椎周圍軟組織，改善血液循環(huán)，促進(jìn)局 部炎癥消退。
整個(gè)過(guò)程 10 ～15 min，隔日 1 次，2 周為 1 個(gè) 療程。
2. 1. 2 對(duì)照組: 給予牽引治療?；颊呷∽?，帶 枕頜布兜牽引，頭向前微屈 10° ～ 15°，以患者感 覺(jué)能減輕癥狀且舒適為宜。牽引重量從 3 kg 開始， 按0. 5 kg 標(biāo)準(zhǔn)逐漸增加重量，最大重量不超過(guò)6 kg。 每次牽引20 ～25 min，每日1 次，2 周為1 個(gè)療程。
2. 2 觀察指標(biāo)
2. 2. 1 眩暈程度評(píng)估: 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 ( VAS) 評(píng)分。
2. 2. 2 頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分: 采用 《頸性眩 暈癥狀與功能評(píng)估量表》 ［4- 5 ］ 進(jìn)行評(píng)分，分為眩暈 ( 包括程度、頻度和持續(xù)時(shí)間) 、肩頸痛、頭痛、 日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng) 5 個(gè)方面，按癥 狀由輕至重評(píng)分遞減。治療前后分別進(jìn)行評(píng)分。
2. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
運(yùn)用 SPSS 15. 0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采 用治療前后的自身對(duì)照和組間對(duì)照的方法，計(jì)量 資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差( 珋 x ± s) 表示，比較用 t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料用 χ 2 檢驗(yàn)。P ＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。
3 療效觀察
3. 1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)
依據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 ［ 3 ］ 制定。治愈: 眩暈、頭痛、惡心、耳鳴等臨床癥狀消失，頸椎活 動(dòng)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作; 顯效: 眩暈、頭 痛、惡心、耳鳴等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頸椎活動(dòng)大 致正常; 好轉(zhuǎn): 眩暈、頭痛、惡心、耳鳴等臨床癥 狀有改善，頸椎活動(dòng)仍受限; 無(wú)效: 臨床癥狀、頸 椎活動(dòng)范圍及椎動(dòng)脈供血癥狀均無(wú)改善。
3. 2 結(jié)果
3. 2. 1 2 組臨床療效比較: 治療組總有效率為 95. 00%，對(duì)照組為 87. 50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜0. 01) 。見(jiàn)表 1。
表 1 2 組臨床療效比較( 例)
組別 例數(shù) 治愈 顯效 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 總有效率( %)
治療組 40 20 10 8 2 95. 00 △△
對(duì)照組 40 6 13 16 5 87. 50
與對(duì)照組比較，△△P ＜0. 01
3. 2. 2 2 組治療前后眩暈程度 VAS 評(píng)分比較: 2 組治療前眩暈程度 VAS 評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義( P ＞ 0. 05) 。2 組治療后眩暈程度 VAS 評(píng)分 均有所好轉(zhuǎn)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義( P ＜ 0. 01) 。2 組治療后組間比較，治療組 明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜ 0. 01) 。 見(jiàn)表 2。
表 2 2 組治療前后眩暈程度 VAS 評(píng)分比較( 分，珋 x ± s)
組別 例數(shù) 治療前 治療后
治療組 40 7. 22 ±2. 25 0. 72 ±1. 12 ＊ ＊△△
對(duì)照組 40 7. 11 ±1. 99 2. 71 ±1. 53 ＊ ＊
與治療前比較，＊ ＊P ＜0. 01; 與對(duì)照組比較，△△P ＜0. 01
3. 2. 3 2 組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分比 較: 2 組眩暈癥狀與功能評(píng)分治療前比較，差異無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0. 05) 。2 組治療后眩暈癥狀與功 能評(píng)分比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義( P ＜0. 01) 。見(jiàn)表 3。
表 3 2 組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分比較( 分，珋 x ±s)
組別 例數(shù) 治療前 治療后
治療組 40 10. 96 ±2. 53 24. 98 ±3. 36 ＊ ＊△△
對(duì)照組 40 10. 85 ±2. 36 20. 83 ±3. 02 ＊ ＊
與治療前比較，＊ ＊P ＜0. 01; 與對(duì)照組比較，△△P ＜0. 01
4 討論
CAS 中醫(yī)學(xué)稱 “項(xiàng)痹” ，其有痹阻不通之意， 痰濕阻絡(luò)、肝腎不足、氣血凝滯，清陽(yáng)不升，髓 海失養(yǎng)，引起眩暈。正如 《靈樞·衛(wèi)氣》所謂 “上虛則?！?。 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰: “骨縫開錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛。 ”關(guān)于治療 《傷科匯纂·上髎歌訣》曰 : “將筋按捺歸原處， 筋若寬舒病體輕。 ” “經(jīng)筋、筋出槽、骨錯(cuò)縫”理論是指導(dǎo)疏筋整 復(fù)手法治療 CAS 的理論依據(jù) ?！敖?jīng)筋者所以束骨而 利機(jī)關(guān)也” ，經(jīng)筋是脊柱平衡的保障，經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò) 的載體，經(jīng)筋受損會(huì)導(dǎo)致人體經(jīng)絡(luò)氣血失和，陰 陽(yáng)失調(diào)，從而導(dǎo)致脊柱相關(guān)疾病的發(fā)生 ［6 ］ 。在此 理論指引下，疏筋整復(fù)手法重視對(duì)脊柱以外的四 肢部位經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)、氣血的平衡調(diào)整，從而疏通 經(jīng)筋，調(diào)整經(jīng)絡(luò)平衡，而達(dá)到治療頸椎病緩解癥 狀的作用 ［7 ］ 。
疏筋整復(fù)手法是根據(jù) CAS 發(fā)病的機(jī)制而制定 的，使頸椎受累痙攣的組織松解，使偏歪的椎體 恢復(fù)正常解剖位置，解除了椎動(dòng)脈受刺激或牽拉 扭曲的因素，使椎動(dòng)脈血液循環(huán)通暢。疏筋整復(fù) 手法重視整體治療，筋骨并重，疏筋手法恢復(fù)頸 椎陰陽(yáng)平衡，達(dá)到舒筋活血，消除炎癥，緩解頸 部僵硬疼痛不適，恢復(fù)頸部周圍軟組織的韌性和 彈性。整復(fù)手法能使頸椎小關(guān)節(jié)的紊亂得到糾正， 調(diào)整頸椎序列，使迂曲的椎動(dòng)脈恢復(fù)至正常的形 態(tài)和走形。風(fēng)府、風(fēng)池、完骨等穴位為治療眩暈 的要穴，點(diǎn)揉上述穴位既能治 “髓海不足” ，又能 改善眩暈癥狀; 疏筋整復(fù)手法達(dá)到舒筋通絡(luò)，行 氣活血，平肝潛陽(yáng)，化痰止眩，調(diào)和陰陽(yáng)，從而 達(dá)到治療目的。
牽引治療能解除肌肉和血管痙攣，擴(kuò)大椎間 隙及椎間孔，恢復(fù)正常生理曲度，改善椎動(dòng)脈由 于頸椎不穩(wěn)或頸曲異常而導(dǎo)致的代償性扭曲，恢 復(fù)椎基底動(dòng)脈的供血功能。牽引治療能夠緩解眩 暈癥狀，但是不能直接解除椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)受 刺激的直接原因，故見(jiàn)效緩慢。本研究中牽引組 大部分患者眩暈癥狀好轉(zhuǎn)，但是仍有頸部僵硬不 適等癥狀，這可能是由于頸椎深層粘連的組織未 完全改善所致。
由于手法治療操作方法的差異、適應(yīng)證選擇 不當(dāng)，造成療效參差不齊、安全性不佳，既給患 者帶來(lái)身心痛苦，又增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頸椎的手法 治療存在一定的危險(xiǎn)性，特別是 CAS 常發(fā)生因體 位改變出現(xiàn)眩暈癥狀加重，關(guān)于頸椎手法不當(dāng)造 成并發(fā)癥的臨床報(bào)道不少 ［8- 9 ］ 。疏筋整復(fù)手法治療 采用臥位手法，操作方便，療效顯著，安全無(wú)創(chuàng) 傷，易被患者接受。臥位手法患者容易放松，避 免出現(xiàn)因體位改變引起手法治療過(guò)程中癥狀加重， 以防意外。本研究在治療過(guò)程中無(wú) 1 例出現(xiàn)手法并 發(fā)癥，具有較好的安全性。由于條件所限，有待 進(jìn)一步設(shè)計(jì)多中心及大樣本的臨床研究，以期為 疏筋整復(fù)手法治療的有效性和安全性提供具有更 高支持強(qiáng)度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
來(lái)源：北京中醫(yī)藥 作者：張兆杰 張世民 章永東 吳冠男 劉昱彰 張宇 馬明 靳蛟
