一、男性不育診治概述
1、不育：
夫妻雙方未采取避孕措施，性生活有足夠頻度，一年內(nèi)女方仍未受孕。（ 世界衛(wèi)生組織，WHO）
2、流行病學(xué)和病因?qū)W
大約15％的夫婦因婚后1年不孕求醫(yī)。夫婦約1/8在一胎，1/6在二胎時(shí)有生育問題。不育問題對(duì)男女雙方的影響都較大。
不育約50％為男方因素，有精液異常。如果女方生育力強(qiáng)，會(huì)部分彌補(bǔ)男方生育力的不足。因此，對(duì)于男性不育患者，還需考慮夫婦雙方是否都有生育力下降問題。
男性生育力下降的原因主要包括先天性和獲得性泌尿生殖道畸形，惡性腫瘤；生殖道感染，陰囊溫度升高（精索靜脈曲張），內(nèi)分泌紊亂，基因缺陷和免疫因素等。
但是，有高達(dá)30-40％的男性不育患者，找不到確切原因（特發(fā)性男性不育）。這些患者，并無特別病史，體檢、內(nèi)分泌學(xué)，基因生物學(xué)檢查結(jié)果也均正常，而精液檢查異常。其可能原因包括： 內(nèi)分泌功能紊亂、環(huán)境污染、活性氧損傷，以及基因或后天異常等
3、不育主要預(yù)后因素
病史長(zhǎng)短；
原發(fā)還是繼發(fā)；
精液分析；
女方年齡和生育力。
對(duì)于發(fā)生少精子癥，女方2年內(nèi)的受孕率為27%。 輔助技術(shù)生育中，女方年齡是最重要的參數(shù)。
以25歲女性生育力為100%計(jì)
35歲 約50％
38歲 25％
>40歲 可能<5％< span="">
然而當(dāng)前許多女性都是完成學(xué)業(yè)并工作后才能考慮生育。
4、推薦方案 級(jí)別
為了明確不育病因，夫婦雙方應(yīng)同時(shí)檢查； C
對(duì)男性不育診治時(shí)，必須考慮到女方生育力，因?yàn)榭赡軙?huì)決定最終結(jié)果； B
泌尿男科醫(yī)生應(yīng)對(duì)所有不育和精液質(zhì)量有下降的患者詳細(xì)檢查，明確有無泌尿生殖系畸形。要做出明確診斷歸類（包括特發(fā)性），以制訂合理的治療方案（藥物、手術(shù)或輔助生殖技術(shù)）。C
5.關(guān)鍵檢查項(xiàng)目
1、精液分析
異常時(shí)（表3），采集病史和檢查必須詳細(xì)。
參照（WHO）人類精液和精子－宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)手冊(cè)（第五版，2010年），要做到項(xiàng)目完整、操作規(guī)范。
2、診斷精液異常標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，精液分析正常者，只需一次檢查。
如果精液分析兩次都異常，則需作進(jìn)一步男科檢查。
少精（<< span="">1.5×106/ml）、弱精（精子總活力<32% ）和畸形精子癥（嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)下正常形態(tài)的精子<4%< span="">）的區(qū)別十分重要。但很多情況是這三種狀態(tài)并存，稱為少弱畸形精子綜合征（OAT）。在特殊的OAT綜合征（<100< span="">萬精子/ml），如少精子癥患者，很可能有精道梗阻和基因缺陷。
二、 原發(fā)性生精功能障礙（睪丸因素）
1、定義
因睪丸功能不全導(dǎo)致生精功能障礙。為最常見類型。不同于各種下丘腦、垂體疾病（睪丸前因素）和精道梗阻（睪丸后因素）所致的生精功能改變。
2、病因
先天性因素
無睪癥
睪丸發(fā)育不良、隱睪癥
基因缺陷如染色體，Y性染色體缺失
后天性因素
外傷、睪丸扭轉(zhuǎn)
睪丸腫瘤
炎癥。如腮腺炎性睪丸炎；
外源性損害如射線、 細(xì)胞毒藥物，高溫等；
全身性疾病（肝硬化、腎功能衰竭）
精索靜脈曲張
影響睪丸血供的手術(shù)
特發(fā)性
3.檢查
常規(guī)檢查主要包括精液檢查和性激素測(cè)定，特殊檢查視具體情況而定：
1）精液檢查
非梗阻性無精子癥患者的精液量一般正常，多次離心后未找到精子才能下結(jié)論。離心力3000g（g為離心計(jì)量單位，不同于轉(zhuǎn)速)，15分鐘后將所有精液小滴置于相襯光學(xué)顯微鏡（200倍）下仔細(xì)查找。所有標(biāo)本都在染色后再行鏡下檢查。
（ RCF（相對(duì)離心力） = 1.118 × 10-5 × 轉(zhuǎn)速2 ×離心半徑(cm)
RCF單位g。3000g相當(dāng)于離心力為的日常地心引力的3000倍。
轉(zhuǎn)速單位為轉(zhuǎn)/分）
2）性激素測(cè)定
促性腺激素分泌過多，血FSH（促卵泡激素）和LH（黃體生成素）升高，而有時(shí)睪酮水平低。FSH水平和精原細(xì)胞數(shù)相關(guān)。當(dāng)精原細(xì)胞缺失或明顯減少時(shí)，F(xiàn)SH一般會(huì)上升；而當(dāng)精原細(xì)胞數(shù)量正常，精母細(xì)胞或精子細(xì)胞成熟受阻時(shí)，血FSH一般仍在正常范圍。因此，對(duì)于具體患者來說，其FSH水平不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生精功能。因?yàn)樵诰映墒煺系K時(shí)，F(xiàn)SH值和睪丸大小可以在正常范圍，而實(shí)際上仍發(fā)生無精子癥。
3）睪丸活檢
適用于無精子癥患者。
對(duì)于非梗阻性無精子癥（NOA），要求ICSI（卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射）的患者，在睪丸活檢同時(shí)作行取精術(shù)。
精子在曲細(xì)精管局灶性存在。 在NOA患者，睪丸中某一點(diǎn)能檢及到精子，并用于ICSI治療的機(jī)率約50%。因此大多學(xué)者認(rèn)為，活檢時(shí)應(yīng)多點(diǎn)、不同位置獲取標(biāo)本。睪丸活檢的病理發(fā)現(xiàn)，能很好地預(yù)測(cè)取得成熟精子及ICSI的成功率。
（注：診斷性睪丸取精術(shù)種類
1）開放活檢術(shù)
2）經(jīng)皮睪丸活檢術(shù)
3）睪丸細(xì)針抽吸術(shù)
其他：顯微外科睪丸切開取精術(shù)等。
摘錄于《中國(guó)男科疾病診斷治療指南》P17-18）
若存在完全的Y染色體AZFa和AZFb基因微缺失，則禁忌手術(shù)取精。因?yàn)楂@精的成功率幾乎為零。
較之傳統(tǒng)方法，顯微外科睪丸切開取精術(shù)，增加了成功率， 更適合于嚴(yán)重NOA患者。在唯睪丸支持細(xì)胞（ Sertoli，滋養(yǎng)細(xì)胞） 綜合征，有因此而成功取精的報(bào)道。
目前尚不能根據(jù)FSH、抑制素B和睪丸容積的具體值來預(yù)測(cè)取精的成功率。
NOA的ICSI結(jié)果不如梗阻性無精子癥，二者的胎兒出生率分別為19%、28%。
借助ICSI技術(shù)的受精率和著床率相對(duì)較低。
另一方面，大樣本隊(duì)列研究顯示，借助ICSI技術(shù)的新生兒，在出生參數(shù)、主要病變和染色體畸變發(fā)生率等方面，與射精獲取精受孕結(jié)果沒有明顯區(qū)別。
結(jié)論 （循證水平）
1）在生精功能損害時(shí)，一般伴有血FSH升高。 3
2）NOA精子獲取率達(dá)50% 。 2a
3）在NOA患者，睪丸活檢有精子，則受孕率和活胎率為30-50%。3
推薦方案 級(jí)別（A/B/C）
（1）患者睪丸取精術(shù)前要予遺傳學(xué)咨詢。A
（2）睪丸活檢是同時(shí)進(jìn)行組織學(xué)診斷和取精的最佳方法。獲取的精子在冷凍后可用于ICSI（卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射）治療。 A
（3）在NOA患者，采取睪丸活檢取法，應(yīng)用新鮮或冷凍精子作ICSI是唯一治療選擇。 A
（4）在NOA患者中，睪丸活檢獲取的精子冷凍后可用于ICSI治療。A
（5）在NOA患者，睪丸顯微外科技術(shù)和多點(diǎn)活檢取精可增加成功率。A
三、 梗阻性無精子癥（OA)
1、定義:
由于精道梗阻導(dǎo)致在精液或射精后的尿液中未檢及精子或精子細(xì)胞。
發(fā)病率約15-20% (非梗阻性無精子癥,NOA發(fā)病率42.6%。其特點(diǎn)為FSH正常水平，睪丸大小正常，附睪增大。有時(shí)輸精管缺如。原發(fā)性不育存在梗阻時(shí)常在附睪水平。
2、分類
1）睪丸內(nèi)梗阻：
占15%，后天性因素多于先天性因素。后天性因素如炎癥性和外傷性梗阻 等。
2）附睪梗阻
OA中最常見原因，在無精子癥中占30-67%。
先天性附睪梗阻常伴先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）。82%病例至少有1個(gè)纖維囊性病基因點(diǎn)發(fā)生突變。先天性附睪梗阻還包括Young氏綜合征(同時(shí)伴鼻竇炎、呼吸道感染）
獲得性附睪梗阻主要繼發(fā)于急性附睪炎（淋菌）和亞臨床型附睪炎（如衣原體）。其他原因如外傷、手術(shù)影響。
3）輸精管梗阻
最常見原因是節(jié)育術(shù)（輸精管結(jié)扎術(shù)）。其中約2-6%的患者要求輸精管復(fù)通術(shù)。 也可發(fā)生于疝修補(bǔ)術(shù)后，輸精管因鄰近組織炎性反應(yīng)導(dǎo)致梗阻。
CBAVD是最常見的先天性因素，常為纖維囊性病的并發(fā)癥。單側(cè)輸精管不發(fā)育或部分缺如者，伴對(duì)側(cè)精道異常者80%、腎發(fā)育不良20%。
4）射精管梗阻
占1-3%。主要原因有囊腫和炎癥。囊腫通常是先天性（米勒管或尿道生殖竇囊腫、射精管囊腫），通常為中線位。尿道生殖竇囊腫與一側(cè)或雙側(cè)的射精管相通，分泌物可排入精囊。米勒管囊腫畸形發(fā)生時(shí)，射精管由于被囊腫壓迫可向側(cè)面移位，而前列腺囊腫很少偏于一側(cè)。炎癥性射精管梗阻往往繼發(fā)于尿道炎、前列腺炎。
先天性或獲得性射精管完全梗阻時(shí)，常表現(xiàn)為精液量少、果糖缺乏和PH呈酸性，精囊通常脹大（前后徑>37.5px）。
5）精道遠(yuǎn)端功能性（動(dòng)力性）梗阻
可能是局部神經(jīng)病理因素所致，伴尿流動(dòng)力異常相關(guān)。影響精子輸送原因可能為特發(fā)性（原因不明），或藥物影響，如服用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI，具體參見本平臺(tái)4月15日早泄 治療第三部分）
3、診斷
1）病史
2) 體檢
A．至少一側(cè)睪丸體積>15ml（一些伴有生精部分功能不全的OA睪丸體積都較小）；
B．附睪增大、質(zhì)硬；
C．附睪或輸精管結(jié)節(jié)；
D．輸精管缺如或部分閉鎖
3）精液分析
至少查2次以上，間隔2-3個(gè)月。按WHO第5版標(biāo)準(zhǔn)（參見4月18日，男性不育概述第5部分）檢測(cè)。無精子癥標(biāo)準(zhǔn)：精液標(biāo)本于400倍顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)精子。當(dāng)精液量少時(shí)，還應(yīng)作射精后尿液檢查，以排除逆行射精。精液涂片中找不到精子或非成熟生精細(xì)胞，考慮有輸精管完全梗阻的可能。
4）性激素水平
血FSH水平可正常，但不能因此排除睪丸性無精子癥。實(shí)際上，40%的原發(fā)性睪丸功能障礙患者血FSH水平正常（參見4月18日平臺(tái)）。目前看來，抑制素B能較好地預(yù)測(cè)睪丸的生精功能是否正常。
5）超聲檢查
經(jīng)陰囊超聲有助于明確梗阻原因，如睪丸網(wǎng)擴(kuò)張、附睪增大伴囊腫、輸精管缺如；睪丸發(fā)育情況，如質(zhì)地是否均勻，有無微石癥及小管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤等。
對(duì)精液量少，或者懷疑遠(yuǎn)端梗阻的患者，必須行經(jīng)直腸B超（TRUS）檢查。
6）睪丸活檢
活檢以排除原發(fā)性睪丸生精功能不全。當(dāng)外科復(fù)通手術(shù)無法實(shí)施或手術(shù)失敗時(shí)，同時(shí)做睪丸取精（TESE）獲取精子冷凍，備用下周期ICSI。
對(duì)于懷疑有精道梗阻的無精子癥患者，在經(jīng)陰囊超聲檢查、睪丸活檢、梗阻遠(yuǎn)端精道評(píng)估后，爭(zhēng)取一期完成探查和精道再通術(shù)。
4、治療
1）睪丸內(nèi)梗阻
手術(shù)價(jià)值低，適于睪丸活檢取精術(shù) 。
2）附睪梗阻
對(duì)于CBAVD患者，常用顯微外科技術(shù)附睪抽吸精子(MESA)，用于ICSI。也可采用傳統(tǒng)或經(jīng)皮穿刺睪丸活檢取精術(shù)。一般來說，一次MESA獲取精子足夠用于多個(gè)ICSI周期，而且受孕率和生育率高。
無精子癥若由后天性附睪梗阻引起，宜行顯微外科技術(shù)，行附睪輸精管端端或端側(cè)吻合術(shù)。手術(shù)前檢查附睪遠(yuǎn)側(cè)精道是否通暢，手術(shù)可為單側(cè)或雙側(cè)。一般雙側(cè)重建再通、受孕率較高。術(shù)后隨訪3-18個(gè)月。
無法行精道重建手術(shù)患者，或在顯微外科再通術(shù)前，均需抽吸附睪精子，冷凍保存用于ICSI（卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)）治療，或?yàn)橹亟ㄐg(shù)失敗后備用。
顯微外科復(fù)通率60-87%，累計(jì)受孕率在10-43%。復(fù)通成功率與患者具體病變和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。
3）近端輸精管梗阻
對(duì)于輸精管結(jié)扎后近端梗阻，最好以顯微外科技術(shù)復(fù)通。如果術(shù)中于輸精管液中未查及精子，特別是又發(fā)現(xiàn)近端輸精管液中有牙膏樣粘稠液時(shí)，提示發(fā)附睪梗阻，宜以顯微外科技術(shù)行附睪輸精管吻合術(shù)。
4）遠(yuǎn)端輸精管梗阻
對(duì)于雙側(cè)輸精管大范圍缺失，手術(shù)一般不能再通。應(yīng)在近端輸精管抽取精子，或者以傳統(tǒng)方法、顯微外科技術(shù)取精，用于ICSI。
5）射精管梗阻
手術(shù)方式視具體病情而定。在大范圍的炎性梗阻， 或一側(cè)、雙側(cè)射精管與位于正中的前列腺囊腫相通時(shí)，經(jīng)尿道射精管切開術(shù)（TURED），可能要切除部分精阜。前列腺囊腫導(dǎo)致梗阻時(shí)，應(yīng)予囊腫切開或去頂。
TURS技術(shù)使手術(shù)安全性增加。術(shù)中應(yīng)用診斷性注射美藍(lán)，有助于分辨出口。
目前成功實(shí)施TURED的資料有限，因此選擇術(shù)式時(shí)，還需比較其他獲精方法，包括TESE、MESA、近端輸精管、精囊精子抽吸或B超引導(dǎo)穿刺囊腫精子抽吸術(shù)，然后再?zèng)Q定術(shù)式。
TURED的并發(fā)癥：與膀胱頸部損傷相關(guān)的逆行射精，尿液返流至精囊、輸精管等。
5、結(jié)論
無精子癥或嚴(yán)重少精子癥，在內(nèi)分泌檢測(cè)和睪丸體積正常時(shí)，應(yīng)考慮精道梗阻。3
6、推薦方案
1）附睪性梗阻引起的無精子癥，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為輸精管吻合術(shù)、附睪輸精管吻合術(shù)；B
2）取精術(shù)有MESA、TESE和經(jīng)皮穿刺精子抽吸術(shù)。實(shí)施前提是醫(yī)療中心具備精子冷凍保存條件。 B
3）對(duì)于附睪梗阻性無精子癥，作陰囊探查同時(shí)用MESA方法，抽吸獲取精子作冷凍保存，爭(zhēng)取以顯微外科技術(shù)行精道重建。成功率取決于梗阻原因、部位和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。 B
四、男性不育與基因病
（譯注：精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，離不開基因診斷。因此頗用些耐心和功夫，才完成該部分，以加深認(rèn)識(shí)。） 四、基因診斷
1、染色體異常
據(jù)統(tǒng)計(jì)（11份報(bào)告），男性不育患者9，766人，發(fā)現(xiàn)染色體異常發(fā)病率為5.8%，其中性染色體異常4.3%，常染色體異常1.5%。相對(duì)照的是另外3個(gè)系列共94，465個(gè)新生男嬰，發(fā)現(xiàn)染色體異常率0.38%，其中性染色體異常131人（0.14%），常染色體異常232人（0.24%）。在嚴(yán)重生精障礙患者，染色體異?？赡茉黾?。精子計(jì)數(shù)<5*10< span="">6/ml患者，常染色體異常的發(fā)病率4%，較一般人高10倍；在非梗阻性無精子癥（NOA，詳見4.18.平臺(tái)）患者中，其染色體異常，特別是性染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)最高。
精子密度過低，提示染色體發(fā)生畸變可能性增加。因此在無精子癥和嚴(yán)重少精子癥（<10*106/ml), 需做染色體組型（核型）分析。新近的研究建議，NOA患者，必須嚴(yán)格核型檢查，以防止受孕后不良結(jié)果。如果家族史有反復(fù)的習(xí)慣性流產(chǎn)，無論精子密度如何，核型檢查為必做項(xiàng)目。
1）性染色體異常（Klinfelter 綜合征和變異，如46XY、47XXY、47XXY嵌合體）
Klinfelters(克氏）綜合癥是最常見的性染色體異常?？耸险鞒扇嘶颊叩牟G丸硬而小。臨床表現(xiàn)可為正常男性外表，也可有男性性腺激素不足表現(xiàn)：毛發(fā)稀少、女性樣毛發(fā)分布，以及與骨骺閉合延遲相關(guān)的手臂和下肢變長(zhǎng)。
在克氏征中，生精細(xì)胞缺乏，Ledig細(xì)胞（產(chǎn)生雄激素）一般功能受損。睪酮水平大多降低，也有正常者。雌二醇（E2）水平正?；蛘呱撸現(xiàn)SH升高。但性欲一般正常。
在克氏征嵌合體(46XY/47XXY)患者中，有生精細(xì)胞存在和成熟精子產(chǎn)生，在胚胎種植前采用FISH（熒光原位雜交分析）方法檢測(cè)有無性染色體異常和常染色體異倍體（二倍體如13，18，21）及正常的胚胎。
克氏癥在激素測(cè)定睪酮低下（<11.5nmol/L或330ng/L），需要雄激素替代療法。
2）常染色體異常
很多常染色體異常，其表現(xiàn)除不育外，還有其他異常。如Prader-Willi綜合癥 （肥胖、精神障礙，15q12缺失，父系染色體遺傳 ），Bardet-Biedle綜合癥 （肥胖、精神障礙 ，常染色體隱性遺傳q21，視網(wǎng)膜、多趾畸形），肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良（肌肉消耗、白內(nèi)障，常染色體顯性遺傳19q13.3,睪丸發(fā)育不良），顯性多發(fā)性腎囊腫（ 腎囊腫 ，常染色體顯性遺傳），5a還原酶缺乏（會(huì)陰或陰囊尿道下裂 ，常染色體隱性遺傳，女性不成熟表型）。
如果常染色體異常男性患者仍要求生育，包括實(shí)施體外受精（IVF）/ICSI時(shí)，很有必要接受遺傳學(xué)咨詢。
3）精子染色體異常
精子有異倍體，特別是性染色體異倍體，提示嚴(yán)重生精功能損害。
2、遺傳缺陷
1）X連鎖遺傳疾病和男性不育
男性X染色體連鎖的隱性異常為顯性表達(dá)，將傳遞給女兒而非兒子。
2）Kallmann綜合征
具有低促性腺激素相關(guān)的性腺功能低下體征，另外還有嗅覺喪失、臉部不對(duì)稱、味覺靈敏、色盲、耳聾、睪丸下降不全(隱睪)和一側(cè)腎畸形。主要由于X染色體上的Kglig-1基因突變所致。其生精功能可以經(jīng)激素替代療法恢復(fù)。
3）雄激素不敏感綜合征
雄激素受體（AR）基因位于X染色體長(zhǎng)臂上。AR上基因突變會(huì)導(dǎo)致輕度到完全性雄激素不敏感。其臨床表現(xiàn)多樣，從完全女性化睪丸到正常表型的不育男性，但后者少見。
一般患者有明顯的生殖器畸形，如女性會(huì)陰外觀，會(huì)陰型尿道下裂， 以及小陰莖、隱睪。
4）其他X染色體病
3.Y染色體異常和男性不育
引發(fā)嚴(yán)重少精子和無精子癥最常見的基因病。檢測(cè)有助于評(píng)估取精、預(yù)后。
Y染色體微缺失如AZFa,AZFb,AZFc。
1）對(duì)于完全型AZFa 、AZFb的微缺失，不推薦顯微外科睪丸取精術(shù)，因?yàn)椴G丸幾乎不可能有精子。
如果一個(gè)攜帶Y微缺失的男性和其配偶想行ICSI治療，應(yīng)告知該病將傳遞給兒子，而不是女兒。目前尚不確定該病變對(duì)其兒子將來生育的影響程度。
2）Y染色體 gr/gr缺失
新型Yq微缺失，命名為gr/gr缺失, 位于AZFc區(qū)。其少精子癥發(fā)生率增加 2.5-8 倍。在無精子癥發(fā)生率為4%。
4、纖維囊性基因突變和男性不育
纖維囊性?。–F）是一種致死性、常染色體隱性遺傳病。在高加索人種最常見。4%患者是基因突變攜帶者，涉及囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR）的基因位于7號(hào)染色體短臂。不正常編碼的膜蛋白影響射精管、精囊、輸精管和附睪遠(yuǎn)端2/3部分的形成。
來自愛丁堡的臨床資料顯示，在梗阻性無精子癥中，攜帶CFTR基因突變的先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）占2%。 臨床表現(xiàn)還常有皮膚紅斑，肺部感染史。輸精管缺如容易漏診。因此，對(duì)于所有無精子癥患者，特別在精液量小于1.5ml，PH低于7.0時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查，考慮有無CBAVD可能。
男性患有CBAVD時(shí)，應(yīng)對(duì)夫婦兩人行CFTR基因點(diǎn)突變檢測(cè)。如果女方是攜帶者，其孩子患者CF或CBVAD概率約50%；如果女方檢測(cè)陰性，其攜帶未知基因突變概率約0.4%。
輸精管單側(cè)或雙側(cè)缺如、異常與腎臟畸形
單側(cè)輸精管缺如通常伴同側(cè)腎臟缺如，但可能是不同的基因突變。單側(cè)輸精管缺如的男性一般能生育。 CFTR基因篩檢適于單側(cè)輸精管缺如而腎臟正?；颊?。
對(duì)于一側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如，需要做腹部B超檢查?？砂l(fā)現(xiàn)一側(cè)輸精管和同側(cè)腎臟都缺如，或者雙側(cè)輸精管和腎臟畸形，如盆腔異位腎。
5 目前不明的基因異常
特發(fā)性生精功能障礙，可能與生精作用的候選基因突變，或多態(tài)性表達(dá)相關(guān)。
在自然受精過程中，女方生殖道和卵子通常能優(yōu)選精子，淘汰一些有缺陷精子。但是目前借助ICSI，可使一些生精功能嚴(yán)重受損的患者也有希望生育，可能會(huì)影響這種天然的優(yōu)選作用。因此目前的擔(dān)心是，ICSI是否會(huì)因此新增一些以前未曾出現(xiàn)的畸胎。因?yàn)檩^之自然受孕，通過ICSI的嬰兒，其性染色體畸變率增加了3倍，來自父系遺傳的畸形風(fēng)險(xiǎn)也增加了?？傮w上，輔助生殖技術(shù)增加了嬰兒在心血管、骨骼肌、泌尿生殖和消化道缺陷和腦癱等方面的風(fēng)險(xiǎn)。
6.精子DNA碎片
患者的精子DNA損傷機(jī)率增加也是發(fā)生少精子癥原因這一，而且自然受孕
率下降，早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。
7、遺傳咨詢與ICSI
在實(shí)施ICSI前，必須向不育夫婦充分告知出生嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)，以幫助他們決策。在夫婦雙方都有基因缺陷時(shí)（如纖維囊性突變），出生嬰兒將可能有50％機(jī)會(huì)發(fā)病。如果必須在孩子將來的健康和夫妻生育愿望之間的兩難選擇，應(yīng)首先考慮出孩子健康。更多醫(yī)療方選擇中止輔助生育操作。
9、結(jié)論 （循證水平1/2/3/4）
臨床醫(yī)師和大眾都需加深不育癥基因診斷和ICSI技術(shù)的認(rèn)識(shí)。3
隨著技術(shù)的完善，越來越多的基因缺陷被認(rèn)識(shí)，診斷成本下降，某些疾病還可能通過基因治療。 2a
生精作用受損的男性，其染色體異常發(fā)生率也較高，最易發(fā)生非梗阻性無精子癥。2a
Y染色體AZF微缺失是生精功能受損的明確原因這一。相關(guān)檢測(cè)具有評(píng)估睪丸取精術(shù)、診斷和預(yù)后的價(jià)值。1b
Y染色體AZF微缺失必然遺傳給兒子。1a
gr/gr缺失是生精功能損害的高風(fēng)險(xiǎn)因子。其預(yù)后價(jià)值，以及在睪丸腫瘤發(fā)生的意義，還需進(jìn)一步的資料評(píng)估。2b
10、推薦方案 （級(jí)別A/B/C）
基于診斷考慮，所有精子生成受到損害（精子計(jì)數(shù)<10*106/ml）,準(zhǔn)備做IVF（體外受精）的患者，都應(yīng)行染色體核型分析。 B
如果發(fā)現(xiàn)患遺傳病的不育夫婦，必須行生育前做遺傳學(xué)咨詢。A
Klinefelter綜合癥需要長(zhǎng)期內(nèi)分泌檢測(cè)隨訪，通常需雄激素替代治療。 A
在梗阻性無精子癥，如果FSH正常，則無必要在ICSI前行Y微缺失檢測(cè)，其生精功能正常。A
對(duì)于生精功能嚴(yán)重受損患者（精子計(jì)數(shù)<5*106/ml），從診斷和預(yù)評(píng)估角度在ICSI前，首先行Yq微缺失檢查。A
對(duì)于完全型AZFa 、AZFb的微缺失，不推薦顯微外科睪丸取精術(shù)，因?yàn)椴G丸幾乎不可能產(chǎn)生精子。A
對(duì)于Y染色體微缺失男性，夫婦希望ICSI者, 應(yīng)告知將會(huì)遺傳給兒子而非女兒。A
如果男方有輸精管結(jié)構(gòu)異常時(shí)（雙側(cè)或一側(cè)輸精管缺如），須檢測(cè)男女雙方是否有纖維囊性基因突變。
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