由于缺乏特異的癥狀及體征，膽囊癌常常到晚期才能明確診斷。膽囊癌在開始出現(xiàn)癥狀后平均生存時(shí)間為6個(gè)月，明確診斷后1年的死亡率約為88％，5年后還生存的僅為4％
〔1〕。盡管近年來診斷手段和治療方法的進(jìn)展，膽囊癌的生存時(shí)間依然令人失望。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只有那些以良性病變行手術(shù)的患者術(shù)后病理診斷為膽囊癌者或經(jīng) b超確診的早期息肉狀膽囊癌才有好的預(yù)后。如何提高膽囊癌早期診斷率、手術(shù)切除率及5年生存率，成為了當(dāng)今外科有待探索的一個(gè)難題。
1 提高膽囊癌的診斷率
1．1提高對膽囊癌前病變的認(rèn)識
膽囊結(jié)石可誘發(fā)癌變已為廣大學(xué)者所承認(rèn)。我院1962～1994年32年間施行膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石2120例中，膽囊癌并存率為1．8％，一般認(rèn)為膽囊結(jié)石有1％～3％可發(fā)生癌變
〔2〕。膽囊結(jié)石所致的膽囊粘膜增生具有很高的癌變潛在可能性，是很常見的癌前病變，膽囊結(jié)石所致的粘膜化生也被視為癌前病變。鑒于此，結(jié)合我院病例，我們認(rèn)為，結(jié)石少有徑＞2cm即為膽囊癌高危傾向者，應(yīng)積極行膽囊切除以防癌變的危險(xiǎn)。膽囊腺瘤是公認(rèn)的癌前病變， kozuka等
〔3〕復(fù)習(xí)了1605例膽囊的組織學(xué)，發(fā)現(xiàn)7例腺瘤有癌變，79例侵襲性癌，他們認(rèn)為所有的原位癌和19％的浸潤性癌內(nèi)存在有腺瘤成分，進(jìn)一步證實(shí)腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而來。普遍認(rèn)為膽囊腺肌瘤是癌前病變，惡變率為3％～6％。因此對于直徑大于10mm，特別是單發(fā)，或合并膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎的患者應(yīng)切除膽囊。慢性膽囊炎的膽囊壁可發(fā)生增厚或變薄，失去正常彈性，粘膜層有不同程度的破壞，囊壁纖維化、點(diǎn)片狀鈣化，進(jìn)一步可發(fā)展為整個(gè)膽囊壁增厚、變硬，即形成所謂的瓷樣膽囊，瓷樣膽囊有很高的癌變風(fēng)險(xiǎn)性，因此瓷樣膽囊應(yīng)行膽囊切除。其它如膽囊造瘺、先天性膽管擴(kuò)張癥和胰膽管合流異常等均與膽囊癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系。
1．2掌握診治方法上的新策略
b超提示膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)有形態(tài)位置固定的不伴聲影的腫塊，同時(shí)結(jié)合炎癥、結(jié)石、肝臟及鄰近組織累及等高危表現(xiàn)，則應(yīng)高度懷疑其惡性的可能。但 kapoor等
〔4〕用 b超檢查了臨床像良性膽道病的14例早期膽囊癌，并對所有患者施行膽囊切除術(shù)以對照檢出率，結(jié)果術(shù)前超聲能作出診斷者僅5例，其余9例 b超均誤診，其中2例在術(shù)中作出診斷，其余7例經(jīng)術(shù)后組織學(xué)檢查確診。因此作者認(rèn)為，要想做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌，只能對膽管良性疾病早期手術(shù)治療。
b超結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng) cT掃描能無重疊地顯示膽囊和膽管局部解剖關(guān)系，能清晰地顯示肝臟、肝門及鄰近器官的關(guān)系，對于診斷早期的膽囊惡性病變及了解其浸潤程度很有幫助。我院開展的磁共振膽道造影（ mRCP）對早期膽囊癌診斷具有一定的作用，但經(jīng)驗(yàn)仍需積累。腹腔鏡是近年來一種診斷膽囊癌的新方法，特別是那些術(shù)前診斷為良性病變在術(shù)中顯示：厚而堅(jiān)韌的膽囊壁或肝十二指腸韌帶，應(yīng)高度懷疑為膽囊惡性病變。
1．3加強(qiáng)對高疑患者的隨訪
由于膽囊癌臨床表現(xiàn)的非特異性及膽囊癌的相對少見，術(shù)前確診者很少，即使確診者，也系膽囊癌發(fā)展到侵犯周圍組織或發(fā)生黃疸時(shí)。但對一些癥狀及體征應(yīng)引起注意，如50歲以上有膽系癥狀，且頻率和程度發(fā)生改變者，應(yīng)認(rèn)為是膽囊癌的高危患者，需作深入及多次的檢查。對于膽囊結(jié)石或息肉已出現(xiàn)諸如慢性膽囊炎等癥狀者，應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)手術(shù)。
1．4膽囊癌分子生物學(xué)診斷進(jìn)展
雖然膽囊癌分子生物學(xué)的研究還不夠深入，但它可能是提高早期膽囊癌診斷率的新的策略。在各種研究細(xì)胞增殖的方法中，核仁組成區(qū)嗜銀蛋白 dNA含量分析的應(yīng)用最為廣泛，通過在細(xì)胞分子水平定量分析核仁內(nèi) dNA含量，使細(xì)胞異形性的定量診斷成為可能，為各種癌前病變客觀性的診斷提供新的途徑。其它如癌基因 k-ras和抑癌基因 p53對膽囊癌的早期診斷也引人注目。
2治療方法的更新
2．1膽囊癌根治術(shù)的手術(shù)范圍
了解膽囊癌的直接、淋巴、靜脈和膽管內(nèi)擴(kuò)散方式對于制定治療計(jì)劃極為重要。腫瘤直接侵犯鄰近的肝段（Ⅳ b、Ⅴ和Ⅵ）最為常見。膽囊、膽管以及在肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝外膽管、肝動(dòng)脈和門靜脈周圍的淋巴結(jié)和肝門淋巴結(jié)是膽囊區(qū)域淋巴結(jié)的第1站淋巴結(jié)（ pN1）；胰頭、十二指腸、腹腔動(dòng)脈和上腸系膜血管周圍淋巴結(jié)為第2站淋巴結(jié)（ pN2）；主動(dòng)脈和腔靜脈之間的淋巴結(jié)是膽囊的終末區(qū)域引流淋巴結(jié)。膽囊的靜脈引流經(jīng)20根小血管直接進(jìn)入膽囊床的肝實(shí)質(zhì)，或是經(jīng)大膽囊靜脈終止于第Ⅴ和Ⅷ肝段內(nèi)的門靜脈升支。
乳頭狀癌有時(shí)是膽管內(nèi)擴(kuò)散。未分化癌可在膽管周圍浸潤膽管。因此，按膽囊癌的侵犯途徑對膽囊癌行根治術(shù)有理論上的合理性。近年來對 nevinⅣ、Ⅴ期病變行擴(kuò)大根治術(shù)，包括肝切除、膽囊癌切除、淋巴結(jié)清掃、胰頭十二指腸切除和鄰近臟器切除。
〔5〕報(bào)道13例 nevinⅤ期患者行擴(kuò)大治愈性切除，2例手術(shù)后生存5年以上。
〔6〕報(bào)道14例行聯(lián)合肝切除和胰十二指腸切除。2例術(shù)后2年時(shí)仍生存。但擴(kuò)大根治術(shù)后僅少部分患者能長期生存，而且根治術(shù)的并發(fā)癥和死亡率較高。
〔7〕復(fù)習(xí)了70例行手術(shù)切除的膽囊癌患者的臨床病理學(xué)發(fā)現(xiàn)和臨床經(jīng)過，也認(rèn)為 pT3和 pT4期膽囊癌即使作肝切除術(shù)后結(jié)果仍然很差。結(jié)合我院經(jīng)驗(yàn)，我們主張對 pT2和 pT3期膽囊癌患者行標(biāo)準(zhǔn)的根治性膽囊癌切除術(shù)，對部分 pT3和 pT4期可根據(jù)患者情況行擴(kuò)大的膽囊癌根治性切除術(shù)。
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