王女士（化名）,女性,55歲，患者1年半前不幸因?qū)m頸癌行子宮全切術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)結(jié)果回報(bào)腫瘤切除完美，清掃出的20個(gè)淋巴結(jié)均沒有轉(zhuǎn)移，不用術(shù)后的放療，化療等后續(xù)療法。這本應(yīng)是一個(gè)值得慶祝的事情，但是王女士確發(fā)現(xiàn)了新的煩惱：患者出現(xiàn)了術(shù)后拔除尿管后排尿費(fèi)力的問題，同時(shí)伴隨膀胱感覺遲鈍，只有膀胱憋得很厲害了，才有部分尿意，勉強(qiáng)腹壓用力排尿，伴憋尿后雙側(cè)腹股溝區(qū)酸脹，排尿后癥狀緩解。同時(shí)更加令王女士難堪的是排便也是非常費(fèi)力，大便干燥，3-4天一次，而且感到排便時(shí)的困難感?；颊咝g(shù)后1年半采用了各種保守治療，看遍了省內(nèi)外各大醫(yī)院均無法診治。患者感到十分痛苦。
一個(gè)偶然的機(jī)會，經(jīng)熟人介紹，患者了解到北京朝陽醫(yī)院張鵬主任擅長骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，可以治療此種盆腔術(shù)后的神經(jīng)源性排尿、排便障礙。抱著試試的態(tài)度，患者找到了張鵬主任，經(jīng)反復(fù)確認(rèn)和詳細(xì)溝通，并在朝陽醫(yī)院行尿動力檢查，結(jié)果顯示：儲尿期膀胱感覺遲鈍，穩(wěn)定性尚可，初尿意容量>300ml(提示膀胱感覺遲鈍)，肛門括約肌張力減弱，有效容量大于350ml，排尿期：腹壓排尿，殘余尿50ml左右。因?yàn)榱私獾酱祟惣膊≈杏屑s70%的患者單側(cè)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)即可明顯緩解患者癥狀，部分效果不好的患者還有可能從后續(xù)的雙側(cè)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)中獲益，經(jīng)慎重考慮，最終患者決定進(jìn)行單側(cè)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)I，II期同時(shí)手術(shù)?；颊咝薪?jīng)皮骶神經(jīng)調(diào)節(jié)I，II期同時(shí)植入術(shù)，術(shù)后4天患者即感到明顯的改善：自訴術(shù)后膀胱尿意感明顯增強(qiáng)，200ml左右時(shí)既有明顯排尿感覺，排尿費(fèi)力程度明顯減輕，每次排尿尿量明顯增加，排尿次數(shù)減少，尿不盡感明顯緩解；大便困難程度也明顯緩解，每天一次大便且無便秘發(fā)生，患者對此次手術(shù)的療效非常滿意，連稱效果神奇。
膀胱尿道的神經(jīng)支配包括交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)和軀體運(yùn)動神經(jīng)。三種神經(jīng)均在盆腔中存在盆神經(jīng)節(jié)共同對膀胱尿道功能發(fā)揮作用。形成神經(jīng)節(jié)的主要司副交感神經(jīng)更換神經(jīng)元，散在的主要司交感神經(jīng)更換神經(jīng)元。廣泛的盆腔手術(shù)：例如直腸癌根治，子宮全切，宮頸癌根治，卵巢癌根治術(shù)，盆腔淋巴結(jié)清掃等術(shù)式，均有可能引起盆腔神經(jīng)叢受損，引起排尿、排便功能障礙。由盆腔手術(shù)引發(fā)的膀胱尿道功能障礙表現(xiàn)類型多種多樣。主要看損傷了那類神經(jīng)及其損傷程度。其臨床表現(xiàn)主要分幾種類型：1、逼尿肌無力（可伴感覺遲鈍）；2、逼尿肌反射亢進(jìn)；3、壓力性尿失禁等。主要靠尿動力具體診斷。該類疾病的治療方法包括：術(shù)后應(yīng)留置一段時(shí)間尿管，并間斷夾閉開發(fā)尿管，時(shí)間約一周，對于手術(shù)范圍大，粘連嚴(yán)重者要適當(dāng)延長導(dǎo)尿時(shí)間。對于術(shù)后拔管后排尿困難，殘余尿增多者，應(yīng)及時(shí)格語導(dǎo)尿或間隙導(dǎo)尿，拔管前應(yīng)預(yù)防性給予a受體阻滯劑治療。對于長時(shí)間不能恢復(fù)逼尿肌功能的患者應(yīng)教會患者間隙導(dǎo)尿處理，避免繼發(fā)的膀胱肌肉損壞，并根據(jù)尿動力檢查結(jié)果制定后續(xù)治療方法。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療法就是治療這種神經(jīng)源性排尿，排便障礙的有效，微創(chuàng)，可逆的主要二線治療方法
骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（SNM）是通過將電極置入到骶3-4神經(jīng)根附近，通過持續(xù)弱電刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，從而治療功能性排尿，排便障礙的療法，在全球已應(yīng)用超過20年，累積患者超過25萬例的經(jīng)驗(yàn)。目前ＳＮＭ已被成功應(yīng)用到子宮切除后導(dǎo)致的排尿，排便障礙患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，盆腔根治性手術(shù)后排尿障礙的發(fā)生率約為15%-20%，支配逼尿肌神經(jīng)的損壞，會引起逼尿肌收縮無力，從而導(dǎo)致術(shù)后尿潴留和排便困難。這些神經(jīng)分支的部分或全部損傷，會導(dǎo)致骶副交感神經(jīng)的傳出減少或消失，最終導(dǎo)致尿潴留[1]。接受子宮切除術(shù)后，患者對排尿的感知能力有所下降，膀胱容量增加，排尿速度變慢，殘余尿量較高。患者接受子宮切除術(shù)后其神經(jīng)感知能力有所降低的情況較為常見。
Thomas M等［2］報(bào)道盆腔手術(shù)后排尿障礙的19/23(83%)例患者 接受了ＩＩ期刺激器永久植入，并能長期維持效果。Everaert等人對13名接受子宮切除術(shù)后由于逼尿肌活動減退（逼尿肌的平均最大壓力為8 cm H2O，尿流率為7 ml/s，殘余尿量為582 ml）而進(jìn)行植入治療的UR癥狀患者進(jìn)行了研究，所有患者均需要進(jìn)行自我導(dǎo)尿。平均隨訪時(shí)間為31個(gè)月時(shí)，患者的最大尿流率增加至22 ml/s，殘余尿量顯著減少。
北京朝陽醫(yī)院以張鵬教授為核心的尿控學(xué)組，于2013年起開始骶神經(jīng)調(diào)節(jié)工作，目前已累積完成骶神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)上百例，均取得了良好的療效。對于此類婦科腫瘤術(shù)后引發(fā)的排尿，排便障礙有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，希望能為廣大此類手術(shù)患者解決病痛，切實(shí)改善婦科盆腔根治手術(shù)后的此類并發(fā)癥，為患者和婦科同道提供一種解決方法。
Hollabaugh RS, Steiner MS, Sellers KD, et al: Neuroanatomy of the pelvis: implications for colonic and rectal resection. Dis Colon Rectum,2000 43: 1390–1397.
1、Thomas M. Kessler, David La Framboise, Sven Trelle，et al.Sacral Neuromodulation for Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol.2010 ,58(6):865-874.
