重癥康復(fù)，應(yīng)與臨床救治同步
（來源：中國康復(fù)醫(yī)學雜志 作者：燕鐵斌）
?近年來，重癥康復(fù)（intensive care rehabilitation，ICR）逐漸受到關(guān)注，成為醫(yī)療康復(fù)（medical rehabilitation）的一個新的增長點[1—2]。本刊2018年第1期發(fā)表的《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識（上）》標志著國內(nèi)重癥康復(fù)的一個新起點[3]，也進一步推動了“臨床-康復(fù)一體化”模式的融合[4]。
隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，臨床救治水平不斷提高，應(yīng)對突發(fā)事件的快速反應(yīng)能力不斷增強，救治對象的死亡率降低，生存率提高，生存者的功能恢復(fù)或改善從而成為重癥醫(yī)學關(guān)注的焦點。JAMA，LANCET等先后發(fā)表配圖論著及述評[5—7]，指出重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者在搶救生命之后存在的三大問題：包括軀體（physical）、認知（cognitive）和精神（mental）；此外，獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是生存者普遍存在的功能障礙[8]，康復(fù)介入完全必要，這方面的循證研究日益增多，從而肯定了重癥康復(fù)的重要性[9—11]，也引起了國際醫(yī)學界的關(guān)注，催生了重癥康復(fù)的產(chǎn)生。
由于重癥患者最早是在ICU、急診科重癥觀察室以及相關(guān)臨床?？疲ㄈ缟窠?jīng)內(nèi)科/外科，心血管內(nèi)科/外科，呼吸內(nèi)科，骨科等創(chuàng)傷外科）接受救治，因此，重癥康復(fù)的場所首先就是這些科室[2,5,9—10]?？祻?fù)要介入，必然需要將陣地從康復(fù)科前移，與臨床學科的救治同步，這是開展重癥康復(fù)的先決條件?；颊邠尵瘸晒?，病情穩(wěn)定后，會從ICU等重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)往臨床科室的普通病房，包括康復(fù)科病房，此時的重癥康復(fù)場所也應(yīng)該隨著患者轉(zhuǎn)向相應(yīng)的臨床科室，實施進一步的全方位康復(fù)。這也是“臨床-康復(fù)一體化”模式的核心體現(xiàn)[4]。
在臨床救治的同時介入康復(fù)，此時患者的病情并非穩(wěn)定，存在著康復(fù)介入的安全性問題。要確保重癥康復(fù)介入的安全性，除了要由有資質(zhì)的專業(yè)人員實施康復(fù)之外，與介入的康復(fù)手段直接有關(guān)[12—13]。
這類康復(fù)手段包括維持重癥患者肢體處于良好的姿勢，以預(yù)防肢體痙攣的出現(xiàn)；定時由專人翻身，以預(yù)防壓瘡；定時肺部排痰護理，以預(yù)防肺炎；其他如利用各類智能化設(shè)備制動關(guān)節(jié)，利用神經(jīng)肌肉電刺激誘導(dǎo)肌肉收縮，以預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成等[5—6,8,13]。這些預(yù)防性康復(fù)介入手段，具有能量消耗低，不需要患者參與的特點，是最安全的重癥康復(fù)方法，適合于昏迷、氣管切開，不能主動參與康復(fù)的重癥患者。
這類康復(fù)手段主要是通過設(shè)備來帶動患者完成肢體的關(guān)節(jié)活動、肌肉收縮，具體方法包括智能性踏車，神經(jīng)肌肉電刺激，非侵入性腦刺激技術(shù)（如經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激）等。由于此類干預(yù)手段也不需要患者的主動參與，不會增加患者的體能消耗，非常安全，因此，適合于昏迷患者和清醒但不能主動活動的重癥患者。
這類康復(fù)手段是指在確保安全的前提下，讓清醒的重癥患者適當?shù)貐⑴c一些力所能及的活動，以加快康復(fù)進程，縮短臥床時間，及早離床或離開重癥監(jiān)護病房。對于清醒可以活動的重癥患者，可以考慮選用此類康復(fù)手段，讓患者主動參與康復(fù)。例如，心肺或軀干手術(shù)后的四肢活動；腦卒中（大面積梗死或出血）或顱腦外傷導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱但神志清醒者，對側(cè)肢體的主動活動。近年來由外科醫(yī)生們發(fā)起并興起的快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，正是重癥康復(fù)中有條件主動康復(fù)的有利佐證[14—15]。
要推動重癥康復(fù)，從一開始就要強調(diào)規(guī)范評估和治療[4]?！渡窠?jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》是引導(dǎo)現(xiàn)階段重癥康復(fù)的重要文獻[3]。ICU是重癥康復(fù)的第一場所，規(guī)范化評估涉及ICU和康復(fù)科的跨學科評估，其可信度尤為重要。本期發(fā)表的《跨學科多量表評定神經(jīng)重癥患者意識的信度研究》在這方面是一個積極的探索，其可信的研究數(shù)據(jù)提供了跨學科評估的依據(jù)[16]。
已有文獻報告重癥康復(fù)的安全性和有效性[12]，但仍需要積極開展設(shè)計合理的循證研究，提供更多、更有效的證據(jù)[17—18]。由于重癥康復(fù)對象的特性及倫理的限制，很難開展比較康復(fù)治療與對照組療效的研究，但可以觀察在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，給予額外康復(fù)干預(yù)，比較額外干預(yù)手段的效能（effect size），此研究符合倫理學的要求，比較容易開展。
重癥康復(fù)的出現(xiàn)，證明了康復(fù)醫(yī)學與臨床學科的無縫對接；重癥康復(fù)的發(fā)展將會進一步加快二者的融合，加快“臨床-康復(fù)一體化”[4]的實現(xiàn)。期待著更多、更有意義的與重癥康復(fù)有關(guān)的臨床研究論文在本刊發(fā)表，以便為重癥康復(fù)安全性及有效性提供更多的科學證據(jù)
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