一AKI長(zhǎng)期與短期預(yù)后
多國(guó)臨床研究EPI-AKI揭示了AKI短期預(yù)后與死亡的關(guān)系，根據(jù)KIDGIO的標(biāo)準(zhǔn)，AKI1期、2期、3期患者與對(duì)照組（無AKI的ICU病人）的比值比（OR）分別為2.19（1.44-3.55）、3.88（2.42-6.21）以及7.18（5.13-10.04）。這表明AKI患者的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高。其次，AKI患者的長(zhǎng)期預(yù)后也不太理想。大量研究證實(shí)，AKI患者的長(zhǎng)期預(yù)后中，腎功能衰竭、慢性腎臟?。–KD）的風(fēng)險(xiǎn)升高。值得注意的是，AKI患者完全康復(fù)后的1年內(nèi)發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)依然很高。納入了769例患者的ASSESS-AKI研究證實(shí)，發(fā)生過AKI的ICU患者與其他ICU患者在出院3個(gè)月后，兩組的尿蛋白/肌酐比值（ACR）翻倍的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為1.25（1.10-1.43，P＜0.001）。此外，許多實(shí)驗(yàn)也證明了AKI會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)meat分析的研究揭示，AKI患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加主要集中在心衰、心肌梗死和中風(fēng)，其風(fēng)險(xiǎn)分別增加了58%、40%和15%。雖然有學(xué)者提出，AKI會(huì)促進(jìn)腎臟纖維化從而導(dǎo)致CKD，但或許還有其他機(jī)制在參與這一進(jìn)程。至于AKI導(dǎo)致心血管事件增加的機(jī)制，目前尚無定論。
二AKI的預(yù)防、治療、康復(fù)
01
預(yù)防
所謂“上醫(yī)治未病”，預(yù)防對(duì)于任何疾病而言都是十分重要的。主要有2個(gè)方面可以預(yù)防AKI，分別是血流動(dòng)力學(xué)管理和代謝管理。
①血流動(dòng)力學(xué)管理
首先，醫(yī)護(hù)人員需盡可能的保存患者體液，避免脫水或者失血過多，但是也不能讓液體過載，這主要針對(duì)的是需要手術(shù)或輸血的患者。并且，人造膠體已被證實(shí)有嚴(yán)重的腎毒性，如若使用則使AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)激增。
SEPSIS-PAM隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)揭示控制患者平均動(dòng)脈壓（mABP）是十分必要的。兩組患者的mABP分別為65mmHg和85mmHg，而高mABP組患者發(fā)生AKI和需要腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于低mABP組（31%vs42%，P=0.04）。但有生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎小球?yàn)V過率（GFR）和腎血流量（RBF）的個(gè)體差異較大，因此需更精細(xì)化的控制病人血壓。
若患者休克或血壓急劇下降至腎臟無法調(diào)節(jié)的狀態(tài)，那么RBF會(huì)急劇下降，從而引起AKI。目前，去甲腎上腺素是維持正常RBF的首選藥物，但也有一定爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)，加壓素或許優(yōu)于去甲腎上腺素，可作為首選。
②代謝管理
代謝管理中最主要的就是改善血液中的含氧量，若血液含氧量下降，腎臟可能出現(xiàn)缺氧，從而導(dǎo)致AKI。若發(fā)現(xiàn)低血氧，除吸氧外還可選擇抗炎和抗氧化藥物，以及擴(kuò)張腎血管藥來預(yù)防腎臟缺氧。例如，低劑量服用多巴胺（＜5ug/kg/min）可改善腎灌注。
此外，嚴(yán)格管理血糖、使用促紅細(xì)胞生成素、類固醇可能有助于預(yù)防AKI。
治療
由于對(duì)AKI發(fā)病機(jī)制無深刻認(rèn)識(shí)，目前暫時(shí)沒有對(duì)AKI有效的對(duì)因治療，但對(duì)癥治療卻比較成熟。對(duì)癥治療又分為兩類，即限制患者腎毒性物質(zhì)攝入和腎臟替代療法。其中，限制患者腎毒性物質(zhì)攝入就不再多做贅述。
腎臟替代療法主要有2點(diǎn)需要注意，分別為腎臟替代療法的透析方式和開始時(shí)間。在透析方式上，連續(xù)性血液透析要優(yōu)于間歇性血液透析，有臨床試驗(yàn)表明，接受連續(xù)性血液透析的患者在治療結(jié)束后的90天內(nèi)發(fā)生終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)概率比間歇性血液透析更低。連續(xù)性血液透析組的風(fēng)險(xiǎn)為6.5/100，間歇性血液透析組則是8.2/100，HR為0.75（0.65-0.87）。但是也有學(xué)者提出了不一樣的意見，認(rèn)為連續(xù)性血液透析和間歇性血液透析之間的收益無顯著差異。
大量研究證實(shí)，相比于早期策略，腎臟替代療法采用延遲策略可以在療效不變的情況下減輕AKI患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這意味著AKI患者必須符合KDIGO的3期AKI標(biāo)準(zhǔn)（少尿超過72h或血尿素氮濃度高于112mg/dL）后才能開始腎臟替代療法。具體研究可見急性腎損傷腎臟替代療法的延遲策略能推遲多久？一文
此外，補(bǔ)充堿性磷酸酶、維生素B3、血管擴(kuò)張劑都可能有助于治療AKI。03
康復(fù)
當(dāng)AKI患者脫離危險(xiǎn)后，就進(jìn)入恢復(fù)腎功能的康復(fù)期。這段期間較為關(guān)鍵，將會(huì)影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。但，目前尚無確切證據(jù)來指導(dǎo)這一段期間的治療。
到目前為止，病理學(xué)家發(fā)現(xiàn)了4種途徑會(huì)導(dǎo)致康復(fù)期AKI患者腎臟纖維化。第一種，增值抑制劑RASAL-1在肌成纖維細(xì)胞中不再表達(dá)；第二種，管狀上皮細(xì)胞的細(xì)胞周期停滯在G2/M期；第三種，小管上皮細(xì)胞中FA氧化蛋白下調(diào)；第四種腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活。
雖然，從病理學(xué)角度而言，使用RAAS抑制劑可以延緩康復(fù)期AKI患者的腎臟纖維化，但是，實(shí)際臨床試驗(yàn)中卻經(jīng)常出現(xiàn)相反的結(jié)論。
AKI患者痊愈出院后也應(yīng)該堅(jiān)持隨訪，通過患者的尿液生物標(biāo)志物對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。KDIGO指南高度推薦AKI患者在出院3個(gè)月后進(jìn)行再評(píng)估，但部分研究認(rèn)為只有小部分患者從再評(píng)估中獲益。目前研究認(rèn)為，需要通過更多數(shù)據(jù)進(jìn)行亞組分析后才能明確怎樣的AKI患者更易從隨訪中獲益。
總結(jié)總的來說，目前醫(yī)學(xué)界正在逐漸摸索AKI的機(jī)制和應(yīng)對(duì)策略，對(duì)AKI的應(yīng)對(duì)策略還未有廣泛且統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。就AKI的定義與分級(jí)而言，都約有30多種不同的標(biāo)準(zhǔn)。在此提醒各位臨床醫(yī)師，實(shí)際工作中需對(duì)以上應(yīng)對(duì)策略小心應(yīng)用，方能最大限度的使患者受益。
參考文獻(xiàn)：
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