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肺癌外科治療近年來有哪些新進展？
外科治療是非小細胞肺癌（NSCLC）治療的“三駕馬車”之一，與放療、系統(tǒng)性治療并駕齊驅(qū)。對分期為I、II期的早期患者及部分局部晚期符合手術條件的患者，以手術為主的綜合治療是臨床首選的治療模式，患者有望實現(xiàn)長期生存和治愈。即使對處于疾病晚期、存在遠處轉(zhuǎn)移的患者，外科治療也能在減輕癥狀、處理寡轉(zhuǎn)移灶等方面發(fā)揮作用，甚至有望帶來顯著的長期生存獲益。因此在肺癌內(nèi)科治療快速發(fā)展的同時，肺癌的外科治療也在不斷精益求精，在技術、理念等方面不斷實現(xiàn)突破。由于我國是肺癌大國，肺癌發(fā)病率不斷升高，臨床一線醫(yī)生也在肺癌手術治療方面積累了豐富經(jīng)驗，本次“醫(yī)學界”就將結合兩位臨床醫(yī)生在胸外名家高峰論壇分享的經(jīng)驗和案例，淺談肺癌外科治療的一些新進展。探索不停步，外科治療還有哪些爭議話題？以電視輔助胸腔鏡（VATS）為代表的微創(chuàng)術式，因其切口小、損傷小的特點，近年來在早期NSCLC手術治療中的占比逐漸上升。與傳統(tǒng)的開胸切除相比，VATS在多個術后短期結局上有著明顯獲益，比如縮短患者中位住院時間、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后死亡率、提高患者生活質(zhì)量等方面的效果，已得到大量研究證實。
雖然尚無隨機對照研究對比VATS與開胸切除對患者長期生存率的影響，但回顧性研究和薈萃分析顯示，VATS對在5年總生存（OS）率方面至少非劣于開胸切除。一項對美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）中，7114例I期患者肺葉切除術（5566例開胸切除、1548例VATS）的回顧性分析顯示，VATS與開胸切除患者5年OS率分別為62.5%和60.0%（P=0.026）[1]。隨著手術技術逐漸成熟，VATS的應用也開始從I期肺癌向II期、IIIA期可手術肺癌患者擴展，有研究顯示兩種術式清掃淋巴結的效果與開放手術相當，5年OS率和無病生存（DFS）率也無明顯差異[2]，微創(chuàng)手術對減輕患者疼痛、減少肺功能影響等方面的優(yōu)勢，也支持其進一步應用。在VATS術式于全球范圍內(nèi)推廣后，單孔VATS切除術也逐漸開始受到關注，且該領域的大部分數(shù)據(jù)來自我國臨床，如復旦大學附屬中山醫(yī)院曾回顧性分析411例經(jīng)單孔或多孔VATS行肺葉切除術患者（115例單孔、296例多孔），發(fā)現(xiàn)單孔手術切除肺葉用時更短，且術中失血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與多孔手術相當，提示良好的短期療效和安全性[3]，長期OS率、DFS率等預后差異，則有待大樣本、多中心研究進一步證實。IIIA-N2期患者是否應該接受外科治療，則是目前仍存在巨大爭議的課題，這類處于局部晚期的患者疾病異質(zhì)性強，原發(fā)腫瘤侵犯范圍及縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移狀況往往差異巨大，因此適合手術治療的患者群體、標準術式及切除范圍、恰當?shù)膰g期治療模式等問題，都缺乏權威統(tǒng)一的意見，需要臨床醫(yī)生進行高度個體化的判斷，尊重患者的治療意愿進行決策[4]。
以單孔VATS切除右肺上葉為例，單孔VATS可以為術者提供更好的視野和解剖層次，模塊化、隧道化操作的三個解剖關鍵點是動脈夾角、靜脈夾角和支氣管夾角，而流程化可以概括為兩種徑路，即前路單向式或后路單向式推進。在掌握以上要訣之后，醫(yī)生可以進行靈活運用和選擇組合，保證手術的安全流暢。山東省腫瘤醫(yī)院的宋平平教授分享了一例單孔VATS左主支氣管袖式切除術的案例，患者為青年男性，因“咳嗽、發(fā)熱2周”入院，查胸部CT見左側主支氣管有大小約1.0cm×0.7cm附壁異常密度結節(jié)影，活檢病理結果提示粘液表皮樣癌，符合左主支氣管袖式切除術的病理類型，治療團隊選擇采用單孔VATS，取得較好的手術效果，患者術后恢復良好。從以上分享的經(jīng)驗和病例來看，早期肺癌的外科治療，尤其是以VATS為代表的微創(chuàng)術式，在我國臨床已經(jīng)逐步廣泛應用，其價值得到高度認可，但早期肺癌的術后復發(fā)率高，是外科治療難以單獨解決的問題，圍術期新輔助/輔助化療對改善患者長期OS率的價值也有限。為進一步降低術后復發(fā)風險，改善患者的長期預后，在圍術期對早期患者引入更有力的系統(tǒng)性治療手段勢在必行，例如對存在EGFR/ALK敏感突變的患者，使用靶向藥物進行新輔助/輔助治療可行性高，且已有臨床研究進行相關探索，免疫新輔助/輔助治療也同樣值得關注。參考文獻
