近年來，創(chuàng)新的免疫療法為血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療提供了新的策略。與傳統(tǒng)的化學(xué)療法不同，將T細胞通過基因工程改造，使它們能特異性對腫瘤細胞產(chǎn)生細胞毒性，與之相關(guān)的成功案例令人震驚。然而，仍有許多問題——包括療效不足、自體來源不足、副作用大、價格高——從而限制了臨床上的使用。
CAR-NK細胞是一個有希望的替代方案，它具有獨特的細胞毒性和最小的移植物抗宿主病風(fēng)險。在本文中，我們回顧了CAR-NK 細胞領(lǐng)域的可能來源、開發(fā)技術(shù)、潛在優(yōu)勢和面臨的挑戰(zhàn)。
嵌合抗原受體工程 T 細胞 (CAR-T) 的免疫療法徹底改變了復(fù)發(fā)/難治性 B 細胞惡性腫瘤的治療范式。但盡管如此，自體T 細胞的使用仍具有一定的局限性，包括收集的效應(yīng)T細胞質(zhì)量的異質(zhì)性、細胞處理時間較長、可用的CAR細胞數(shù)量有限、以及成本高。
考慮到在單倍體造血干細胞移植和針對實體瘤及血液惡性腫瘤的過繼性細胞療法中的抗腫瘤作用，NK細胞可能是一種有前途的替代品。NK細胞有不同來源，可通過臍帶血、外周血和誘導(dǎo)多能干細胞技術(shù)獲得。它們最大的優(yōu)勢是可以同種異體應(yīng)用而不會產(chǎn)生重大的毒副作用。然而，大多數(shù)關(guān)于CAR-NK細胞的報告都處在臨床前或早期臨床試驗階段。事實上，NK細胞可能更難以設(shè)計，需要優(yōu)化擴增和轉(zhuǎn)染方案，使其標(biāo)準(zhǔn)化。此外，它們在輸注后的療效的持久性也是一個難題。
隨著利用其細胞溶解能力、抗體依賴性細胞毒性 (ADCC) 和細胞因子誘導(dǎo)制造CAR-NK細胞的最新進展，“現(xiàn)貨”同種異體CAR-NK細胞有望在癌癥治療中大放異彩。
自然殺傷 (NK) 細胞是一種特定類型的淋巴細胞，被認為是先天免疫的一部分，占淋巴細胞總數(shù)的10%至15%。它們在惡性細胞和病毒感染細胞的免疫監(jiān)視中起著至關(guān)重要的作用 [1]。NK 細胞主要通過細胞毒性發(fā)揮作用：通過分泌穿孔素/顆粒酶以產(chǎn)生“天然”的細胞毒性誘導(dǎo)細胞凋亡，以及 FasL（Fas 受體的配體，或CD95，腫瘤壞死因子）或TRAIL等因子的表達(TNF相關(guān)的凋亡誘導(dǎo)配體)，通過激活死亡受體誘導(dǎo)細胞凋亡；還有由 Fc 受體 CD16 (FcγRIII) 介導(dǎo)的抗體依賴性細胞毒性 (ADCC)。
此外，NK細胞產(chǎn)生許多細胞因子，最顯著的是干擾素γ和TNFα。由于其卓越的裂解能力，以一種不依賴抗原的方式進行預(yù)激活，所以引起不良反應(yīng)的概率較低。事實上，NK細胞的活性是由激活和抑制信號的復(fù)雜整合來調(diào)節(jié)的——是它們表面上的眾多受體與靶細胞表面上的不同配體之間相互作用的總和（圖1）。
NK細胞有兩個亞群組成，CD56 dim 和 CD56 bright NK 細胞，由其CD56的表達強度而定義。CD56 dim細胞約占血液NK細胞的90%，具有很強的細胞毒性，主要表達CD16。CD56 bright NK 細胞占循環(huán)血液中NK細胞的 10%，但主要存在于淋巴結(jié)和一些其他器官中，它們的CD16表達較低，細胞毒性能力低于 CD56 dim，但具有強大的增殖潛力。這些特性和功能上的差異對于增強NK細胞在細胞治療中的使用和操作非常重要。
無論使用何種化療或放療方案，許多血液系統(tǒng)惡性腫瘤僅靠化療和放療仍是無法治愈的。同種異體造血干細胞移植（HSCT）是當(dāng)今大量血液癌癥的唯一治愈選擇。在同種異體HSCT中，主要目標(biāo)是用同種異體供體的正常造血功能對患者的免疫系統(tǒng)進行代替。供體對受體的免疫系統(tǒng)反應(yīng)稱為移植反應(yīng)。這種反應(yīng)，簡稱 GvL，表示移植物抗白血病/淋巴瘤，能夠消除患者體內(nèi)殘留的惡性細胞，并在較長時間內(nèi)控制血液惡性腫瘤。這種理論上理想的解決方案的主要挫折是嚴重的副作用：移植物抗宿主?。℅VHD）。供體的免疫系統(tǒng)——本質(zhì)上是同種異體反應(yīng)性T淋巴細胞——攻擊宿主的健康組織（尤其是皮膚、消化道、肝臟和肺，但任何器官都可能受到影響）。為了限制嚴重 GVHD 的風(fēng)險，大多數(shù)同種異體 HSCT 是由 HLA 相同的供體進行的，因此供體和受體之間的 HLA 需完全匹配。
在這種特殊情況下，可以考慮激活來自供體的單倍體NK細胞。事實上，受體白血病細胞表面的某些I類HLA分子（=KIR配體）可能不被供體NK細胞上的抑制性KIR受體識別。這種現(xiàn)象被稱為 GVL NK效應(yīng)，由 KIR/KIR配體錯配介導(dǎo)。
這一概念已在先前的研究中報道，通過這種錯配來發(fā)揮抗白血病作用，尤其是在 AML 環(huán)境中移植了半相合供體的患者中[7,8]。然而，同種異體 HSCT 后同種異體反應(yīng)性 NK 細胞的這種抗白血病作用是有爭議的，一些研究顯示出相互矛盾的結(jié)果。毫無疑問，具有重要可塑性的 NK 細胞會適應(yīng)其環(huán)境或存在移植后成熟延遲，從而降低其效力和細胞毒性 [9,10]。盡管如此，即使NK細胞的體內(nèi)作用不如T細胞的作用那樣得到了充分證明，但自1990年代后期以來，半相合HSCT的發(fā)展有助于闡明這一特定淋巴細胞群，并進一步利用它具有巨大的抗腫瘤細胞毒性的潛力 [11,12]。
迄今為止，同種異體 HSCT 是最古老和最常用的抗白血病免疫療法。然而，它確實構(gòu)成了一種激進的（接受者的免疫系統(tǒng)被破壞并被捐贈者的免疫系統(tǒng)取代）、非特異性、非靶向免疫療法，這解釋了它的主要毒性——尤其是GVHD風(fēng)險，在中斷細胞移植后數(shù)月或數(shù)年對患者的免疫系統(tǒng)仍有持續(xù)影響。嵌合抗原受體 (CAR) T 細胞的發(fā)展以前所未有的方式徹底改變了細胞抗腫瘤免疫療法 [13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19]。
CAR是一種將常規(guī)T細胞，經(jīng)過基因工程改造以表達靶向抗原的特定受體。這種嵌合受體由能夠特異性識別靶細胞上抗原的免疫球蛋白 (scFy) 的細胞外單鏈可變片段、跨膜結(jié)構(gòu)域和用于信號傳導(dǎo)的細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域組成，由細胞質(zhì) CD3ζ 信號傳導(dǎo)組成使 CAR 的激活獨立于 pMHC（第一代 CAR）的結(jié)構(gòu)域，其中注入 CD28或4-1BB共刺激結(jié)構(gòu)域以增強機械轉(zhuǎn)導(dǎo)（第二代CAR），或結(jié)合兩者（第三代 CAR）或與另一個轉(zhuǎn)基因相關(guān)的單個共刺激結(jié)構(gòu)域以提高細胞因子的表達，從而促進 CAR-T 細胞效應(yīng)器能力（第四代）。EMA（歐洲食品與藥品監(jiān)督管理局） 已批準(zhǔn)在R/R DLBCL[20] 中使用axicabtagene ciloleucel和 tisagenlecleucel，以及在患有B-ALL的年輕成人中使用 tisagenlecleucel。其他自體抗CD19或抗BCMA CAR-T細胞可早期用于成人ALL、濾泡性NHL和骨髓瘤。
通過這些創(chuàng)新的新療法，可以觀察到40-60%的患者的長期反應(yīng)，這些患者的中位總生存期通常約為6個月，從而徹底改變了這些難治復(fù)發(fā)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療格局 [21 , 22 , 23]。然而，CAR-T療法在使用上仍面臨諸多障礙和實際問題[24]。
（1）CAR-T細胞是從患者自身的自體細胞發(fā)展而來的，在淋巴采血過程中收集到的T淋巴細胞的質(zhì)量以及獲得的產(chǎn)品的異質(zhì)性（如效應(yīng)能力、活力、擴增能力、T細胞衰老和耗竭），本質(zhì)上是由之前的治療引起的，也是患者的免疫系統(tǒng)狀態(tài)所致；
（2）從收集到生產(chǎn)過程的這些障礙使制造過程費力、漫長且非常昂貴；如今，在美國，單個B 細胞淋巴瘤患者的 CAR-T 細胞治療費用平均為 373,000 美元。Prime Therapeutics 使用真實數(shù)據(jù)進行的一項新研究發(fā)現(xiàn)，總成本平均超過 700,000 美元，在某些情況下，CAR-T移植后續(xù)費用可能超過 100 萬美元。在法國，在社會保險涵蓋CAR—T手術(shù)的全部費用的情況下，CAR-T 治療的價格約為 350,000 歐元，不包括住院和輔助治療的價格。CAR-T 細胞的生產(chǎn)和輸注之間的延遲可能達到2個月，這對于患有難治性不受控制的血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者來說太長了。
（3）此外，注射的抗CD19 CAR-T細胞有其自身的毒性造成的副作用——最常見的是炎癥與細胞因子釋放綜合征 (CRS) 或神經(jīng)和血液損傷（例如，血細胞減少癥，有時可能持續(xù)存在）的發(fā)展有關(guān)。最后，CAR-T治療后抗原靶點的丟失是一個重要的復(fù)發(fā)原因，尤其是在CD19 B ALL中[25]。
其他基因改造——例如TCR抑制或引入自殺基因——是必要的；一些研究人員甚至嘗試使用沒有排斥或GVHD的雙陰性CAR-T 細胞 (CD4-CD8-) [26]。一些臨床研究正在進行中，以測試這些同種異體CAR-T 細胞（主要用于 B 型惡性腫瘤）與通常的氟達拉濱-環(huán)磷酰胺 (FluCy) 淋巴耗竭，其中添加了阿侖單抗以降低免疫排斥的風(fēng)險。該工藝增加了CAR的毒性特征，卻隨之增加了免疫抑制甚至長期發(fā)育不全的風(fēng)險。在 UCART19 小組最近的一項試驗中，在使用或不使用阿侖單抗的FluCy調(diào)理后，將基因組編輯的、供體來源的同種異體抗CD19 CAR-T細胞給予患有難治性 B-ALL的成人和兒童。只有接受阿侖單抗的患者表現(xiàn)出擴張和抗白血病活性，輸注后28天的CR率為67%，但主要代價是高毒性[27]。今天，同種異體CAR-T細胞最常見的用途是作為同種異體 HSCT 的橋接——尤其是在AML和髓系腫瘤中。
NK細胞的活性完全獨立于抗原和HLA；它們可以從不相關(guān)的同種異體HLA不相容的供體中獲得。供體NK細胞和受體腫瘤細胞之間的這種HLA不相容性可通過 KIR/KIR 配體錯配促進NK細胞的抗腫瘤同種異體反應(yīng)（見第1節(jié)）。有趣的是，與同種異體T細胞不同，NK細胞不會引起任何GVHD。這種現(xiàn)象的原因尚不完全清楚，但激活劑受體可能是關(guān)鍵。健康的非應(yīng)激（例如，皮膚、消化道）宿主組織在其表面上不存在應(yīng)激誘導(dǎo)的配體，從而使它們免受NK細胞毒性的影響。在 HLA不相容的小鼠HSCT模型中，供體NK細胞甚至通過破壞受體的抗原呈遞細胞對GVHD發(fā)揮保護作用。這種對接受者免疫系統(tǒng)的影響可以促進移植并使同種異體NK細胞不易受到免疫排斥的影響。
“現(xiàn)貨”的同種異體NK細胞在從實驗室到床旁的效率，以及成本方面呈現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢 [24 , 28 , 29] (表1 )。盡管CAR-NK細胞具有所有這些優(yōu)勢，但仍存在一些局限。
（1）首先，它們在體內(nèi)的存活時間相對較短，約為1-4周。在難治性AML患者的家族性半相合供體的短期（12-16 小時）IL-2 激活 CD3-CD56+NK細胞的臨床試驗中，表明用氟達拉濱和環(huán)磷酰胺清除淋巴對NK細胞的擴增至關(guān)重要，并且IL-15的存在是擴增和臨床反應(yīng)的預(yù)測因素 [30]。NK細胞的體內(nèi)擴增也需要體內(nèi)施用IL-2，具有顯著的毒性作用。在CAR-NK細胞的構(gòu)建中加入細胞因子轉(zhuǎn)基因（如 IL-2 和 IL-15）具有改善擴增效率和持久性的潛力 [28]。
（2）其次，血液中數(shù)量有限的NK細胞需要離體擴增技術(shù)，以便在收獲后使用單采術(shù)獲得必要的劑量。已經(jīng)研究了用于離體擴增和激活NK細胞的不同方法。這些方法包括用細胞因子（主要是 IL15 和 IL2）培養(yǎng)數(shù)天（通常為14 天）。IL-2是必不可少的，目前用于促進同種異體NK細胞遞送后的NK細胞擴增，而IL-15在NK細胞發(fā)育和體內(nèi)平衡中起關(guān)鍵作用。一些報道中使用飼養(yǎng)細胞如Jurkat T淋巴母細胞或Epstein-Barr病毒轉(zhuǎn)化的淋巴母細胞系 (EBV-LCL) 大規(guī)模擴增NK細胞。K562 是一種白血病細胞系，經(jīng)過基因改造，可表達膜結(jié)合形式的IL-15和4-1BB(CD137L)。最近，K562 細胞已被設(shè)計為表達膜結(jié)合的IL-21和CD137L，展示了一些有趣的結(jié)果。
關(guān)于哪種方法最適合NK 細胞的高效擴增仍然存在爭議，有研究發(fā)現(xiàn)K562飼養(yǎng)細胞能夠誘導(dǎo)強勁和持續(xù)的增殖（培養(yǎng)3至5周后擴增100至 >10,000倍）[31]。
（3）第三，NK細胞改造有一定難度，對細胞凋亡高度敏感且基因表達水平低。目前，將基因引入NK細胞的最成功的替代方法是通過電穿孔快速瞬時表達，或通過病毒載體持續(xù)但低表達。因此，轉(zhuǎn)染方案的優(yōu)化仍然是開發(fā)CAR-NK療法的一個重要因素 [32]。最近，在離體擴增環(huán)境中對原代人自然殺傷細胞的慢病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)進行了改進。優(yōu)化基因工程NK細胞方法將促進CAR-NK細胞的廣泛應(yīng)用 [33]。
（4）最后，腫瘤微環(huán)境 (TME) 降低了血液惡性腫瘤中NK細胞的代謝活性，構(gòu)成了增強NK細胞抗腫瘤作用的重要障礙[34,35]。與摻入IL-15的方式相同，使用編碼趨化因子受體的轉(zhuǎn)基因可以促進CAR-NK在腫瘤部位的運輸。與抗PD1/抗PDL1等檢查點抑制劑聯(lián)合使用有助于克服TME的抑制作用，從而釋放CAR-NK細胞的全部潛力。這種效果在小鼠模型的臨床前研究中似乎是成功的，但仍需要在患者的臨床研究中得到證明 [36 ,37,38]。還需要注意的是，關(guān)于被CAR細胞阻斷的檢查點的大部分數(shù)據(jù)都來自CAR-T細胞的經(jīng)驗，而對CAR-NK細胞的經(jīng)驗很少。
同種異體CAR-NK細胞的一個主要優(yōu)勢是隨用隨取，這依賴于良好的凍存工藝，隨后才有可能從特定的細胞源產(chǎn)生大量的同質(zhì)批次。許多NK細胞來源已被用于生產(chǎn)同種異體CAR-NK細胞。
NK-92細胞系
NK-92是一種白細胞介素2依賴性、EBV 陽性自然殺傷細胞系，來源于一名患有快速進展性非霍奇金淋巴瘤的 50 歲白人男性的外周血單核細胞，它們具有高度細胞毒性。它們的表型包括激活受體 NKp30、NKp46和NKG2D。有趣的是，NK-92表面上唯一的抑制性受體由 ILT2、CD94-NKG2A（識別HLA-E）和表達水平較低的抑制性KIR受體KIR2DL4代表。它們的使用非常方便，因為理論上可以批量生產(chǎn)和“無限”生成CAR-NK細胞，在細胞數(shù)量、時間和成本方面都有巨大的收益。不過由于它們的腫瘤性質(zhì)，這些源自NK-92細胞系的CAR-NK細胞需要在注射前進行照射，從而改變它們的壽命和分裂。盡管受到照射，它們似乎保留了它們的細胞毒能力，但它們的體內(nèi)增殖能力發(fā)生了急劇變化，注射后7天內(nèi)消失，需要多次注射。
在三名淋巴清除化療后復(fù)發(fā)和難治性AML患者中，已經(jīng)報道了在人類患者中使用CAR-NK細胞的一些證據(jù)，這些患者的 CD33-CAR-NK 細胞來源于 NK-92細胞系[39]。這三名患者接受了挽救性化療，然后以增加的劑量注入抗 CD33 CAR-NK細胞（每位患者使用三個遞增劑量的輻照 CAR-NK-92細胞）。每名患者安全應(yīng)用多達 5×109個 CD33-CAR-NK 細胞，沒有明顯的副作用或3-4級毒性；只報告了短暫的發(fā)燒。然而，即使治療耐受性良好并且重復(fù)輸注的安全性得到證實，所獲得的療效反應(yīng)也非常短暫，一名患者只有10天，另一名患者最多4個月 [39]。
在體外，慢病毒CD33-CAR載體在NK-92細胞中的效率遠高于90%，但細胞毒性試驗表明，與親代NK-92細胞相比，對人 HL-60早幼粒細胞白血病細胞系的細胞毒性適度增強[39]。CAR-NK-92細胞也已針對多發(fā)性骨髓瘤細胞進行了探索。江等人報道了用抗 CD38 轉(zhuǎn)導(dǎo)的NK-92細胞在體外以及在異種移植 NOD-SCID 小鼠模型中，對骨髓瘤細胞系和原發(fā)性骨髓瘤細胞具有很強的抗腫瘤活性 [40]，用表達抗 CS1/SLAMF7 CAR的NK-92 細胞觀察到類似的結(jié)果 [41]。
為了提高源自NK-92細胞系的CAR-NK細胞的效率，最初用于T 細胞的第4代CAR在一個名為 UniCAR 的平臺上生產(chǎn)。UniCAR 系統(tǒng)由兩個元素組成：
（i）針對肽表位 E5B9 的 CAR-NKG2——一種非天然在細胞表面表達的抗原；
(ii) 稱為目標(biāo)模塊 (TM) 的雙特異性組件。這種雙特異性模塊在一側(cè)表達 E5B9 抗原，另一側(cè)表達對腫瘤抗原特異的抗體（圖 2）。該構(gòu)建體使 CAR-NKG2 細胞（通過E5B9抗原）和靶細胞（通過特異性抗體）之間能夠接觸。除此之外，效果可以立即停止（開/關(guān)效果），因為 TM 的壽命很短。一旦停止TM的穩(wěn)定（連續(xù)）輸注，TM就會被淘汰，UniCAR也會失活。事實上，該系統(tǒng)通過改變可以同時或以順序方式給予的TMs來實現(xiàn)大量腫瘤抗體的靶向選擇 [42]。
源自臍帶血的 NK 細胞
臍帶血是NK細胞的豐富而有趣的來源，因為國際血庫有數(shù)十萬個臍帶血 (UCB) 單位可供使用。NK細胞占臍帶淋巴細胞的15%至 30%。它們的表型比成人外周血細胞的表型更不成熟，具有非常特殊的特征，包括低CD16（低ADCC能力）、CD56 bright（比細胞毒性更具有增殖能力）、NKG2A+（一種抑制性受體，識別 HLA-E）和低 KIR（功能比其對應(yīng)物少）[43]。然而，這些限制可以通過使用細胞因子和轉(zhuǎn)染的離體擴增和激活來克服，并且根據(jù)筆者的經(jīng)驗，與來自血細胞的 CAR-NK 相比，來自臍帶血的 CAR-NK 細胞在流式細胞術(shù)中觀察到具有相同的激活特征。即使 UCB 中的 NK 細胞或多或少稀少，它們也具有非常重要的增殖能力，并且對細胞因子刺激非常敏感，可以進行離體擴增。
由 Tezvani 等人帶領(lǐng)的 MD Anderson 團隊。最近發(fā)表了一項非常令人鼓舞的 I/II 期臨床試驗，該試驗在 11 名患有復(fù)發(fā)性難治性 B 細胞惡性腫瘤（從非霍奇金淋巴瘤到慢性淋巴細胞白血?。┑幕颊咧凶⑸鋪碜孕迈r UCB 的CAR-NK-CD19 細胞（ClinicalTrials.gov ，NCT03056339）（圖3）。用研究中使用的三種劑量之一（1×105、1×106或1×107每公斤細胞數(shù)）在淋巴清除化療（氟達拉濱和環(huán)磷酰胺）后。
值得注意的是，UCB NK細胞輸注后沒有注意到不良反應(yīng)或毒性，特別是CRS 或神經(jīng)毒性，試驗中未達到最大耐受劑量。反應(yīng)在注射后的第一個月迅速出現(xiàn)，在11名受試者中，有7名患者完全緩解，并在 Richter 轉(zhuǎn)化中恢復(fù)到CLL狀態(tài)。盡管如此，重要的是要展示一個事實，即一半的患者在注射NK細胞后接受了維持治療，由來那度胺、利妥昔單抗、維奈托克或HSCT組成的綜合方案。在注射后長達12個月內(nèi)檢測到NK細胞。最有可能的是，在 CAR結(jié)構(gòu)中添加IL-15基因有助于CAR-NK細胞的長期存活，盡管持久性機制尚未闡明。
此外，一個可能且非常重要的技術(shù)挫折是直接從新鮮UCB生產(chǎn) CAR-NK細胞，以及在生產(chǎn)后立即注射，沒有任何凍存步驟。事實上，由于從冷凍保存的細胞中選擇NK細胞的效率低，可能不應(yīng)該推薦使用來自國際銀行的冷凍保存的臍帶血來生產(chǎn)CAR-NK細胞。根據(jù) MD Anderson 團隊的經(jīng)驗，從新鮮臍帶血中擴增可能是一種選擇——或者更確切地說，建立選定的冷凍保存的NK細胞庫，這些細胞可以解凍和擴增以進行轉(zhuǎn)導(dǎo)。還應(yīng)注意的是，CAR-NK細胞在冷凍保存后活性有所降低，在目前的技術(shù)條件下，CAR-NK細胞應(yīng)在培養(yǎng)后立即給藥。即使CAR-NK細胞的具體長期療效難以評估，并且該工藝在冷凍細胞上的可行性尚待確定，但結(jié)果非常有希望[44]。
來自外周血的NK細胞
如前所述，大多數(shù)采用過繼性NK療法（不包括CAR-NK細胞）的研究都使用了來自單倍體相關(guān)或不相關(guān)供體的細胞，并已在兒童和成人AML中顯示出抗腫瘤反應(yīng) [29,46]。然而，缺點是需要從健康的成年志愿者那里收集細胞，這使得該過程比使用UCB稍微復(fù)雜一些。在細胞因子存在的情況下，一些簡單的、符合GMP的培養(yǎng)條件可以將它們的擴增提高25-55倍 [49]。如果來自PB的NK細胞與CB NK細胞相比具有高細胞毒性，那么在CAR-NK療法的背景下，供體在HLA不相容性方面的選擇是否應(yīng)該有所不同仍有待證明。
Leivas 等人的團隊描述了一種可以使用和衍生自PBMC的方法[53]。在活化和擴增的NK細胞 (NKAE) 和記憶T細胞 (CD45RA-T 細胞) 之間選擇效應(yīng)細胞。NK或T細胞在與NKG2D-4-1BB-CD3z-CAR 載體一起培養(yǎng)后轉(zhuǎn)導(dǎo)，使用在NK和T細胞上表達的 NKG2D 激活劑受體，以及用于轉(zhuǎn)導(dǎo)的4-1BB（見上文）。NKG2D 具有特定的配體，包括 MICA、MICB 和 ULBP，它們在應(yīng)激細胞和許多腫瘤細胞上表達，特別是在多發(fā)性骨髓瘤中。在體外，記憶T細胞的轉(zhuǎn)導(dǎo)比其NK對應(yīng)物更穩(wěn)定。然而，CAR-NKAE細胞在體外對MM細胞表現(xiàn)出更強的細胞毒性，同時保護健康細胞免受損傷。此外，在他們的小鼠異種移植骨髓瘤模型中，與T細胞相比，CAR-NKAE細胞表現(xiàn)出高效的細胞毒性和增強的抗骨髓瘤活性。
另一種方法是使用 Cas9/RNP 和腺相關(guān)病毒基因遞送的 CRISPR 靶向 CAR 基因插入。使用這種技術(shù)，產(chǎn)生了具有不同跨膜和信號結(jié)構(gòu)域（CD4/4-1BB+CD3ζ 和 NKG2D/2B4+CD3ζ）的靶向 CD33 的CAR-NK，并且似乎在原代NK細胞中顯示出增強的抗 AML活性 [54]。
源自 iPSC 的 NK 細胞
誘導(dǎo)多能干細胞 (iPSC) 是經(jīng)過基因重編程成為多能干細胞的分化細胞。成熟分化細胞重編程為 iPSC 的過程包括對細胞進行基因改造，使其表達四種基因：Klf4、C- myc、Oct3/4和Sox2，從而具有與胚胎干細胞相同的特征。因此，分化的成人重編程細胞獲得了無限增殖的潛力，并且在加入特定生長因子后可以分化成任何細胞類型，這使得它在許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都有用武之地——特別是再生醫(yī)學(xué)、細胞療法或遺傳病的模型化。這一發(fā)現(xiàn)獲得了 2012 年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎，授予神戶大學(xué)（日本）研究員山中伸也 [55]。
由于它們的永生特性，單個iPSC足以生產(chǎn)和生成通用的 CAR-NK“現(xiàn)貨”產(chǎn)品。由iPSC產(chǎn)生的NK細胞具有不成熟的表型，具有低CD16、高 NKG2A和低KIR，具有較差的細胞毒性，但具有非常重要的增殖能力。為了增強它們的細胞毒性并使其持久存在，可以添加用于表達CD16 和 IL-15 或 IL-2的基因 [56, 57]。
FT596產(chǎn)品是第一個“即用型”、通用和同種異體CAR-NK細胞產(chǎn)品，源自iPSC技術(shù)，并且已經(jīng)獲準(zhǔn)在美國用于臨床研究 [58]。它由針對NK細胞優(yōu)化的抗CD19 CAR組成，具有激活劑受體 NKG2D的跨膜結(jié)構(gòu)域、2B4共刺激結(jié)構(gòu)域和 CD3ζ 信號傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)域。添加了兩個關(guān)鍵成分：
(i) 一種新型、高親和力、不可切割的 CD16 Fc 受體 (hnCD16)，可在沒有負調(diào)控的情況下實現(xiàn)腫瘤靶向和增強抗體依賴性細胞毒性，并結(jié)合靶向治療性單克隆抗體腫瘤細胞；
(ii) 促進細胞因子非依賴性持久性的 IL-15/IL-15 受體融合蛋白 (IL-15RF)（圖 4）。當(dāng)與利妥昔單抗（抗CD20）等單克隆抗體聯(lián)合使用時，F(xiàn)T596的hnCD16 Fc受體與覆蓋腫瘤細胞的單克隆抗體的Fc部分結(jié)合，激活NK細胞，分泌細胞因子，增強ADCC。IL-15RF促進NK細胞和活化的抗腫瘤 T 細胞的細胞毒性。
ASH 2020期間的一份通訊報道了一名76歲女性在接受八線治療（包括 ASCT、自體過繼 T 細胞治療和活化的半相合NK細胞）后復(fù)發(fā)難治性 DLBCL 的病例 [59]。
該患者在淋巴清除單藥治療后接受了獨特劑量的30×106 FT596 細胞。除了中性粒細胞減少癥外，沒有報告與FT596細胞相關(guān)的副作用。在1個月閾值的腫瘤反應(yīng)評估顯示基于 2014 Lugano 標(biāo)準(zhǔn)的部分反應(yīng)，18 F-Glu 吸收減少超過70%，腫瘤大小減少超過 50%。該患者的第二劑 FT596 正在進行中。一項 I 期研究也在進行中，估計有 285 名患者入組（clinicaltrials.gov：NCT04245722）。
同種異體 CAR-NK 細胞提供了許多有趣的視角，可以解決使用自體CAR-T細胞所面臨的一些問題。迄今為止，同種異體NK細胞面臨的主要挫折是它們相對較短的作用持續(xù)時間，以及缺乏標(biāo)準(zhǔn)化工藝。與CAR-T細胞相比，CAR-NK細胞療法在很大程度上屬于起步階段；截至2022年5月1日，共有35項試驗涉及CAR-NK細胞，與臨床試驗網(wǎng)站上涉及CAR-T細胞療法的1181項試驗相比，證實了這種創(chuàng)新療法的數(shù)據(jù)較少。CAR-NK細胞療法在抗擊癌癥方面具有廣闊的前景，但仍需更多研究加以論證。
