老年高血壓
需要“特殊對待”
撰文 高焱莎
編輯 保健君
明日寒露
10月8日
裊裊涼風(fēng)動，凄凄寒露零。10月8日15時22分，迎來二十四節(jié)氣中的寒露。寒露是秋季第五個節(jié)氣，標(biāo)志著氣候從涼爽到寒冷的過渡?！鞍茁渡聿宦?，寒露腳不露”，此時不能再“秋凍”了，晝夜溫差較大，要特別注意保暖。
高血壓是最常見的慢性心血管疾病之一，而老年人則是高血壓的“主力軍”。2019年《中國老年高血壓管理指南》中指出，半數(shù)以上的老年人患有高血壓，而在≥80歲的高齡人群中高血壓的患病率更是接近90%，高血壓是老年人罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡事件的首要危險因素。
老年高血壓有非常突出的特殊性，需要我們“特殊對待”，今天就來和老年朋友聊一聊老年高血壓有哪些特點，降壓目標(biāo)值是否和其他年齡段一樣，以及防治方面需要注意哪些問題。
01、老年高血壓有哪些特點
動脈硬化嚴(yán)重，脈壓較大
隨著年齡的增長，人體的大動脈彈性下降，動脈僵硬度會逐漸增加。而老年人血壓的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力也明顯下降，表現(xiàn)為容量負(fù)荷增多和血管外周阻力增加，心功能下降。
大量臨床研究更揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓(收縮壓和舒張壓之間的差值)隨年齡變化的趨勢，顯現(xiàn)出血壓隨年齡增長逐漸升高，且以收縮壓升高為主，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降。多種原因最終導(dǎo)致老年人收縮壓不斷增高，而舒張壓相對較低，脈壓越來越大。
血壓波動大
由于壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退，老年高血壓患者在一天當(dāng)中血壓不穩(wěn)定、波動性較大，容易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓，約三分之一的老年高血壓患者可能會發(fā)生體位性低血壓。
并且，老年人高血壓多表現(xiàn)為活動時增高、安靜時較低；還有明顯的季節(jié)波動性，多為冬季偏高、夏季偏低，而且血壓越高，其季節(jié)性波動也越明顯。
合并疾病與并發(fā)癥多
老年人由于生理機(jī)能減退和伴有多種疾病的危險因素，常會同時合并多種疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、心衰、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，尤其是高齡高血壓患者更容易引起心、腦、腎、血管等并發(fā)癥，如高血壓心臟損害、心絞痛、心肌梗死、高血壓腦病、高血壓腎病等，所以需要特別引起重視。
假性高血壓發(fā)生率較高
2019年《中國老年高血壓管理指南》中指出：老年高血壓患者伴有嚴(yán)重動脈硬化時，可出現(xiàn)袖帶加壓時難以壓縮肱動脈，所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象，稱為假性高血壓。
假性高血壓發(fā)生率隨年齡增長而增高。當(dāng)收縮壓的測量值異常升高但未合并相關(guān)靶器官損害，或藥物降壓治療后即出現(xiàn)低血壓癥狀時，應(yīng)考慮假性高血壓的可能。
惡性高血壓少見
老年人的高血壓以良性高血壓居多，其特點為起病緩慢、進(jìn)展慢、癥狀多不典型或無明顯自覺癥狀，常在體檢中或出現(xiàn)心、腦、腎及血管等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)，而惡性高血壓則極為少見。
老年人的降壓目標(biāo)要因人而異
2022年《強(qiáng)化血壓控制中國專家建議》中提出：
●一般高血壓患者的最佳血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg(毫米汞柱)；基本血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg。
●對于糖尿病、慢性腎臟病、冠心病、腦卒中、慢性心衰等心血管病高?；颊撸?/strong>部分指南建議將血壓控制在＜130/80mmHg。
●建議老年高血壓患者的降壓治療采取分步達(dá)標(biāo)的策略，首先將其收縮壓降至＜140～150mmHg，若耐受良好，可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。
2019年《中國老年高血壓管理指南》中建議：
●年齡≥65歲，血壓≥140/90mmHg者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。
●年齡≥80歲，血壓≥150/90mmHg者，首先應(yīng)將血壓降至＜150/90mmHg，若患者耐受性良好，則進(jìn)一步可將血壓降至＜140/90mmHg。
●經(jīng)評估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓≥160/90mmHg者，收縮壓控制目標(biāo)為＜150mmHg，但盡量不低于130mmHg。
●如果患者對降壓治療耐受性良好，不應(yīng)停止降壓治療。
如何防治老年高血壓
血壓監(jiān)測
清晨是人體血壓變化最大的時段，清晨血壓會迅速上升到較高水平，因此，心源性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和腦卒中等特別容易發(fā)生在清晨和上午時段。
老年人的血壓波動幅度較年輕人更大。因此老年高血壓患者不能僅以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正常；血壓不穩(wěn)定者每天早、晚至少要常規(guī)各測1次血壓；若發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者有任何明顯的不適癥狀或體征，要隨時測量血壓并及時送醫(yī)。
非藥物治療
各種危險因素和不良生活習(xí)慣會直接影響高血壓患者血壓的穩(wěn)定性，使血壓難以控制，主要包括：鈉攝入過多，使血容量負(fù)荷過重；長期吸煙、嗜酒；肥胖、缺乏運動、心理壓力大、環(huán)境污染等。
非藥物治療應(yīng)針對這些主要危險因素去實施。
●健康飲食
采用低鈉高鉀飲食。2022年《中國居民膳食指南》建議每日攝鹽量應(yīng)少于5克。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食品。
●規(guī)律運動
老年高血壓患者生活要有規(guī)律，并適當(dāng)運動。有氧運動是最理想的調(diào)節(jié)緊張情緒、增強(qiáng)身體健康的方式，對輕度老年高血壓患者降壓效果良好。
建議從小運動量開始，循序漸進(jìn)，且運動時動作宜緩慢，以免發(fā)生體位性低血壓。最好是每周不少于5天、每天不少于30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運動鍛煉，如步行、慢跑、跳舞和游泳等。
不推薦老年高血壓患者做過于劇烈的運動。
●戒煙限酒
老年高血壓患者要充分認(rèn)識戒煙限酒的重要性和必要性，并嚴(yán)格付諸行動。大量循證醫(yī)學(xué)均證明，戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患的風(fēng)險。
老年人更應(yīng)限制酒精攝入，因過量飲酒會導(dǎo)致高血壓，2022年《中國居民膳食指南》中建議成人每日飲酒的酒精含量應(yīng)＜15克。
●保持理想體重
有關(guān)流行病調(diào)查數(shù)據(jù)表明，肥胖或超重者高血壓患病率是同齡體重正常者的3倍。體重每增加12.5公斤，收縮壓可上升10mmHg，舒張壓上升7mmHg。故超重或肥胖的老年高血壓患者要適當(dāng)控制能量攝入和增加體力活動。
維持理想體重、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90厘米，女性腹圍≥85厘米)有利于控制血壓，減少心血管病發(fā)病的風(fēng)險。
不過老年人減重不宜過快，相關(guān)指南建議老年高血壓患者每周減重1公斤左右為宜。
●改善睡眠注意保暖
相關(guān)高血壓指南均指出，保證充足睡眠并改善睡眠質(zhì)量對提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心腦血管疾病及其并發(fā)癥都有重要的意義。
老年人對寒冷的適應(yīng)能力和對血壓的調(diào)控能力都比較差，故常會出現(xiàn)季節(jié)性的血壓波動現(xiàn)象，因此建議老年高血壓患者在寒冷季節(jié)要注意保持室內(nèi)溫度，并經(jīng)常通風(fēng)換氣；在驟冷和大風(fēng)低溫天氣時要減少外出或適量增添衣物，以避免血壓的大幅波動導(dǎo)致病情加重。
●心理因素很重要
老年高血壓是一種心身疾病，心理社會因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及防治都有著重要的影響。因此，積極樂觀的治病心態(tài)和常態(tài)化的健康科普教育，對于老年高血壓患者的血壓控制和病情穩(wěn)定向好也是至關(guān)重要的。
藥物治療
高血壓治療的根本目標(biāo)，是降低心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總風(fēng)險，降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。
2019年《中國老年高血壓管理指南》中建議??
老年高血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下幾項原則：小劑量開始用藥；盡可能使用長效藥；聯(lián)合用藥；適度聯(lián)合，不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療；個體化選擇用藥。
指南中推薦的常用降壓藥有5種，即鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑和β-受體阻滯劑。
老年高血壓患者的藥物治療必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑或在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確選藥，這樣不僅能更好地發(fā)揮藥物的有效治療作用，也能很好地穩(wěn)定血壓并減少并發(fā)癥的發(fā)生。
在這里還要特別強(qiáng)調(diào)以下幾點。
高齡老年高血壓患者要分層次、分階段降壓
相關(guān)指南強(qiáng)調(diào)，對年齡≥80歲的高齡老年高血壓患者要采取分層次、分階段的治療方案。
降壓藥物的選擇應(yīng)遵循以下原則：小劑量單藥作為初始治療；選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦低劑量聯(lián)合用藥；應(yīng)警惕多重用藥帶來的風(fēng)險和藥物不良反應(yīng)；治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓(包括立位血壓)并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀，應(yīng)考慮降低治療強(qiáng)度。
高齡老年高血壓患者采用分階段降壓，血壓≥150/90mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至＜150/90mmHg，若能耐受，收縮壓可進(jìn)一步降至140mmHg以下。
藥物治療期間要密切關(guān)注血壓變化
老年高血壓患者易受內(nèi)、外因素影響而致血壓波動較大，尤其在降壓治療期間，要注意觀察血壓的晝、夜變化，必要時睡前應(yīng)當(dāng)增測1次血壓，這樣既能為晚間服降壓藥提供依據(jù)，也能對患者夜間血壓做到心中有數(shù)，防止夜間血壓降得過低而發(fā)生意外。
老年人易出現(xiàn)體位性和餐后低血壓，而晨起活動和情緒激動時又易引起高血壓，這種血壓忽高忽低的情況會讓高血壓患者情緒緊張并無所適從。
為防患于未然，在起床活動、排便、進(jìn)餐前后等時段，建議患者一旦發(fā)現(xiàn)任何血壓波動過大的情況，都要隨時調(diào)整用藥量，并及時就醫(yī)，以免耽誤最佳臨床救治時間窗。
