第102講 張勝兵品《傷寒》之太陽病（128條條文，結(jié)胸總綱）
浩氣還太虛，
丹心照千古。
生平未報國，
留作忠魂補(bǔ)。
大家好，我是張勝兵，今天是2022年的9月6號，現(xiàn)在是晚上的09:13，感謝大家守候在手機(jī)或者電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。
之所以今天的這一首開篇詩，用了一首《就義詩》，但是并不是要去就義的意思，主要這個詩里面有一個補(bǔ)字，留作忠魂補(bǔ)。那么這個補(bǔ)字，用在這里，主要是我想把《傷寒論》有關(guān)結(jié)胸、藏結(jié)，特別是藏結(jié)脫簡和遺失的地方，想補(bǔ)一補(bǔ)，雖然我學(xué)識有限，今天或者明天，因為今天不知道會不會講到藏結(jié)，不自量力想補(bǔ)一補(bǔ)。
補(bǔ)一下這個關(guān)于《傷寒論》里面有關(guān)藏結(jié)脫簡的地方，因為藏結(jié)在129條，130條講了之后就沒了，而且129條130條所講的藏結(jié)的內(nèi)容，根本與臨床實際是不符合的，脫簡很嚴(yán)重，說的這些內(nèi)容，一看就是遺失了很大一部分的條文，所以我們今天講第128條條文，把這個結(jié)胸和藏結(jié)引出來，引出這兩個名字，然后我們下節(jié)課就要留作中魂補(bǔ)，就想把這個藏結(jié)的那內(nèi)容補(bǔ)一補(bǔ)。
因為這個歷史以來的醫(yī)家，解讀藏結(jié)的時候，就靠著129和130兩條條文，這兩條脫了簡的條文去解讀，非常的牽強(qiáng)附會，我覺得這有悖于一個大家，特別是一個青史留名的大家治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖谥?，這是有悖的。因此，哪怕就是自己通過臨床和感悟補(bǔ)一部分，補(bǔ)的即便不是張仲景他的原文或者本意，只要對后世有影響，能夠帶來一系列啟發(fā)，帶來那么一點(diǎn)啟發(fā)，我覺得也是好的。但是補(bǔ)之前要明確指出，這是補(bǔ)的，不是張仲景的原文。
今天就講第128條條文，因為要把藏結(jié)的內(nèi)容補(bǔ)起來，我們只有等到下結(jié)課，因為藏結(jié)的內(nèi)容還很多，我們先講第128條條文，引出結(jié)胸和藏結(jié)兩個名詞。
第128條條文也是《辨太陽病脈證并治（下）》的第一條條文。
問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)。其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。
如果我們僅僅只是通過字面上把它白話解，應(yīng)該這么翻譯：這個徒弟問師父說：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，它們各有什么樣的臨床表現(xiàn)呢？師父回答說：胸脘部，按之疼痛，寸部脈象浮，關(guān)部脈象沉，這就是結(jié)胸的表現(xiàn)。完了，這一條就這么簡單。
那么這一條為什么這么簡單呢？究竟把這一個結(jié)胸說清楚了嗎？顯然沒有。為什么？因為關(guān)于結(jié)胸的條文，后面還有好幾條，那么它的臨床表現(xiàn)和脈象絕非是第128條所說，它只是提到一個引文，引出后面，說了一個大概而已。
而且，根據(jù)后面的條文所顯示，這個結(jié)胸絕對不僅僅只是第128條所說的按之痛，寸脈浮，而關(guān)脈沉。不是這樣的，或者說不完全是這樣的，為什么？因為后面的條文顯示，結(jié)胸它分兩大類，一類是熱實結(jié)胸，一類是寒實結(jié)胸。而128條所說的結(jié)胸的臨床表現(xiàn)和脈象，更傾向于熱實結(jié)胸。
那么熱實結(jié)胸？是邪熱與有形之痰水相結(jié)于胸脘部，那么包括了胸膈脘腹。說白了，它的范圍是很廣的，包括了胸部、胃脘部，甚至脅肋部，有時候牽連到腹部。范圍這么廣，那么邪熱與有形之痰水結(jié)于這些地方，這些地方由于有有形的這一個痰水與邪熱相結(jié)，因此，就會形成什么？形成實證，實熱、熱實。
那么有東西堵在這里，不通則痛。由于是實證，所以按之則痛。實證是拒按的，虛證是喜按的。所以我們可以明確的是，結(jié)胸是實證，而128條所說的它是熱實結(jié)胸。
你看它按之痛，但是按之痛，并沒有說哪個地方按之痛，就證明了是比較廣泛的，可以是胸部，可以是胃部，可以是腹部，都有可能。但是他說寸脈浮，那么寸脈說明了什么？寸脈它是主胸中，主上焦或者主表，那么寸脈浮在這里，說明了這個邪熱，它在胸部。而關(guān)脈呢？關(guān)脈主中。關(guān)脈沉，說明這個痰水結(jié)于中。
寸浮而關(guān)沉，反映了這個熱與痰水相結(jié)的這個病機(jī)，由于這個是實證，因此，它的脈雖沉，但是應(yīng)該是有力的。因為我們講拿脈的時候我講過，有力無力辯虛實。它是實證，它的脈即便是沉，那應(yīng)該有力。所以說是寸脈浮，關(guān)脈沉而有力。那么寸脈浮，指的是胸中有熱邪，而關(guān)脈沉而有力，證明這個地方有水，痰水。
那么是不是在臨床當(dāng)中的熱實結(jié)胸就都是這么個脈呢？非也。因為后面有好幾條條文，脈象跟這個都不盡相同。
所以仲景在這里所說的寸脈浮，關(guān)脈沉，更像是在說醫(yī)理，不像是在說脈，因為仲景有時候通過脈的表現(xiàn)來闡述一種醫(yī)理，那么寸脈浮，說明胸中有熱，或者是說這個熱從表邪而來。上焦嘛，寸脈，寸也可以主上焦，也可以主表。浮脈更主表。那么他講的是一種醫(yī)理，更多的講的是這種醫(yī)理。
因為這條條文畢竟是在太陽病篇。太陽病篇，那么這一個結(jié)胸也好，藏結(jié)也好，它們都有可能是由外邪入里所形成，只是患者的體質(zhì)條件不同。那么外邪入里，也有可能是誤下，也有可能是邪氣直接入里，與內(nèi)部的一些痰飲水濕相結(jié)，這都是有可能的，后面的條文我們都會講的，所以它的寸脈浮有幾種含義，在臨床當(dāng)中的結(jié)胸不一定會寸脈浮。那么重點(diǎn)在這里，更多的是在講醫(yī)理，不一定是在講真實的脈象。
那么既然后面有好多條文都在講結(jié)胸，而且還給出了方藥，那么為了大家方便學(xué)習(xí)，我們先把這個結(jié)胸的一些情況，總結(jié)一下，為后面的學(xué)習(xí)條文打下基礎(chǔ)。
結(jié)胸它分為熱實結(jié)胸和寒實結(jié)胸。熱實結(jié)胸是邪熱與水飲、痰水結(jié)于胸、膈、脘、腹所形成。寒實結(jié)胸是寒邪與痰水而結(jié)于胸、膈、脘、腹，所以這個邪氣的寒熱是它們的鑒別要點(diǎn)。它們都有痰水，只不過熱實結(jié)胸是與邪熱相結(jié)，寒實結(jié)胸是以寒邪相結(jié)。
那么熱實結(jié)胸又分為大結(jié)胸和小結(jié)胸。大結(jié)胸呢在不同的條文當(dāng)中，我們又總結(jié)了，分為上結(jié)胸、中結(jié)胸和下結(jié)胸。上結(jié)胸它有一些項強(qiáng)，強(qiáng)直，頸項強(qiáng)直，如柔痙狀，是汗出，疼痛，氣短，煩躁等等。那么后面的條文給出了大陷胸丸。那么中結(jié)胸呢？有短氣煩躁，心中懊憹、心下硬，后面給出了大陷胸湯。下結(jié)胸是指腹部有壓痛，有反跳痛，有肌緊張，有這個腸道穿孔的腹膜刺激癥，就是為了解釋的清楚，讓大家能明白的話，就這么個意思。用了一些西醫(yī)的名詞做解釋。那么這個也用的是大陷胸湯。而小結(jié)胸是痰熱結(jié)于心下，說白了就是胃脘。它有壓痛，但是沒有反跳痛，說白了小結(jié)胸并不兇險，用的方子是小陷胸湯。而大結(jié)胸是有很兇險的。
那么寒實結(jié)胸呢？是寒邪與痰水，結(jié)于胸、膈、脘、腹，用的是三物白散，也叫三物小白散。
那么，如果我們通過中醫(yī)的術(shù)語來說，這個大結(jié)胸和小結(jié)胸，他們都是熱邪與痰水相結(jié)于胸、膈、脘、腹，那么這種病在西醫(yī)上叫什么？為什么有的還會有反跳痛這種情況呢？
結(jié)胸通過對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對比，這個熱實結(jié)胸啊，特別是這個大結(jié)胸證，很有點(diǎn)類似于現(xiàn)在的急性的胰腺炎，急性的膽囊炎，急性的腸梗阻。你看急性的腸梗阻，還有腸穿孔，腸穿孔這不就是腹膜刺激征了嗎？還有滲出性胸膜炎，你看那個大陷胸丸，它就是傾向于上部的，上結(jié)胸說白了就是與這個胸膜有一定的關(guān)聯(lián)，就胸膜炎之類的。
說白了就有點(diǎn)類似于什么？就是胸腔或者這個上腹腔的滲出性的這個炎癥，如果是癥狀比較突出，比較急的就是急性炎癥，如果癥狀沒那么突出的，那么就是慢性炎癥?？傊?，在西醫(yī)上應(yīng)該是一種滲出性的炎癥。那么滲出性的就是相當(dāng)于有水，中醫(yī)上叫痰水與熱結(jié)。像什么急性胸膜炎，急性腹膜炎，急性胃穿孔，急性壞死性胰腺炎，急性膽囊炎，急性化膿性這個梗阻性膽管炎，急性粘連性腸梗阻等等等等，都屬于中醫(yī)里面的結(jié)胸范疇。
那么這個小結(jié)胸就溫柔一點(diǎn)啦，小結(jié)胸它是痰熱結(jié)于胃脘部，它有壓痛，它沒有反跳痛，說明這個小結(jié)胸啊，它不是急腹癥，而小陷胸湯，它也比較溫柔。所以小結(jié)胸，如果在西醫(yī)上證屬痰熱結(jié)于胃脘部的西醫(yī)病名屬于這一個慢性胃炎吶，急性胃炎吶，胰腺炎吶，或者肋間神經(jīng)痛，甚至心絞痛，胸膜炎吶，支氣管炎吶等等等等，只要有這個痰熱結(jié)于心下的這些臨床表現(xiàn)，都可以用小陷胸湯來治療，這叫小結(jié)胸。
當(dāng)然，大結(jié)胸也好，小結(jié)胸也好，都是屬于熱實結(jié)胸。那么，如果我們剛才所說的這些病種沒有熱，反而有寒呢？那就不能用大陷胸湯和小陷胸湯了，那就要用什么？三物白散。關(guān)于大陷胸丸，大陷胸湯，小陷胸湯，三物白散，我們會在接下來的條文當(dāng)中，逐條逐條的跟大家解剖分析。
至于藏結(jié)，歷代醫(yī)家說的都不完善，我個人認(rèn)為是。因為他們根據(jù)129和130條的脫簡的條文來強(qiáng)行解讀什么是藏結(jié)，我覺得說的不夠完美，128條已經(jīng)說了，病有結(jié)胸、有藏結(jié)。為什么把它們拿出來對比，是因為它們在臨床表現(xiàn)上有點(diǎn)類似，都會痛，都有按之痛，身上會痛，而結(jié)胸它在第128條說的這個脈象是熱實結(jié)胸的機(jī)理。但是后面又補(bǔ)充了寒實結(jié)胸的方藥，所以啊，說明了仲景的第128條并沒有把所有的結(jié)胸全部涵蓋，而且后面的大陷胸湯，大陷胸丸，小陷胸湯也并非是128條所說的脈象，所以它這個脈象，更像講的是結(jié)胸的機(jī)理，病因病機(jī)，并不是它的真實脈象。
因此，我有理由相信，仲景所說的藏結(jié)，絕對不是后世醫(yī)家所稱的“藏結(jié)是臟器虛衰，陰寒凝結(jié)的病癥”。現(xiàn)在的所有的教材也好，主流的這一個《傷寒論》的解讀也好，都認(rèn)為藏結(jié)是臟器虛衰，陰寒凝結(jié)的病癥。但是我張某人不敢茍同。正所謂盡信書不如無書，我絕對不會相信藏結(jié)就是陰寒凝結(jié)，一片虛寒，都是寒相，而且是虛證，因為這個世界上的病種很難有單獨(dú)的陽證或者單獨(dú)的陰證，就跟結(jié)胸一樣。雖然說它大部分屬于熱實結(jié)胸，但是后面又有寒實結(jié)胸，有寒有熱，就跟感冒一樣，有風(fēng)熱感冒，也有風(fēng)寒感冒，那么藏結(jié)可能是五臟的血?dú)饽Y(jié)，但是不能說它全部都是陰寒凝結(jié)，所以我不敢茍同。
只有誰呢？只有胡希恕胡老。他嘗試著猜測了一下，他說：通過第129條和130條的條文的描述來看，胡老懷疑這個藏結(jié)，這兩條的藏結(jié)所指的是肝硬化或者肝癌。而且他也只是猜測，并沒有進(jìn)行發(fā)散，就帶了那么一句，他是懷疑是這個病，因為只有這個病才是難治，才是不治之癥。而且這個藏結(jié)所說的臨床表現(xiàn)與一部分肝硬化，肝癌很相似，畢竟胡老他不是專門治療癌癥的，但是我張某人這幾年治癌癥多不勝數(shù)。肝癌、肝硬化有可能出現(xiàn)藏結(jié)，但是絕非所有肝癌、肝硬化都屬藏結(jié)，而藏結(jié)如果僅僅只是肝硬化、肝癌的話，那么又何必用藏結(jié)兩個字呢？干脆用肝臟結(jié)或者肝結(jié)算了？何必用藏結(jié)兩個字？
而且即便是癌癥，也不可能全是寒證，也有熱證，難道肝癌肝硬化就都是寒證嗎？都是虛寒嗎？那也不一定，還有的肝癌肝硬化，它是熱證的。
所以啊，既然結(jié)胸有寒熱，藏結(jié)我認(rèn)為也有寒熱，但是由于脫簡嚴(yán)重，第129條和第130條兩條，從文字上看，好像它就是一個寒癥，陰寒凝結(jié)，其實仲景絕非此意，他只是把這兩條條文中的一個寒證拿出來說了一下而已。關(guān)于熱證，關(guān)于其他的，通通的應(yīng)該是脫簡了，不然的話，這個前言不搭后語，這個藏結(jié)的內(nèi)容不完善啊。
但是歷來醫(yī)家就根據(jù)這脫簡的幾條條文，沒有進(jìn)行反思，沒有在臨床當(dāng)中進(jìn)行總結(jié)，就一直認(rèn)定藏結(jié)就是臟器虛衰，陰寒凝結(jié)之證，而且在這里做比較，他們還很有道理，說結(jié)胸是熱實結(jié)胸，而藏結(jié)是陰寒凝結(jié)，兩個，一個實證，一個虛證，一個熱證，一個寒證剛好相反，癥狀相同，所以拿出來對比，表面上看起來非常有道理，其實際上細(xì)細(xì)品味完全沒有道理。
為什么沒有道理呢？仲景后面已經(jīng)說了，結(jié)胸還有寒實結(jié)胸吶，難道這里說了藏結(jié)就沒有熱證了嗎？結(jié)胸都有寒癥，藏結(jié)為什么就沒有熱證？所以說這是一個大大的問號。
