鎮(zhèn)痛藥
撰文 樊碧發(fā) 劉波濤
編輯 保健君
最近，孫先生遇到了一件頭痛的事情：他的母親得了帶狀皰疹后神經(jīng)痛，醫(yī)生給老人家開了幾種藥物控制神經(jīng)痛，其中有一種是普瑞巴林，需要一天服用2次。但老人家覺得太麻煩，非要改成每晚服用一次，一次把全天的劑量都吃了。
復(fù)查時(shí)，醫(yī)生要求孫先生一定要督促老人規(guī)范化用藥，孫先生苦口婆心地勸阻母親，可是老人家就是不聽，結(jié)果疼痛一直控制得不理想。
疼痛總是不好，孫先生只好帶著母親再去疼痛科就診，醫(yī)生聽了孫先生和他母親各自的描述之后，詳細(xì)地給他們講了中老年人服用鎮(zhèn)痛藥物的細(xì)節(jié)問題。
中老年患者服藥的特點(diǎn)
1、中老年人肝腎功能逐步減退，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)藥物的代謝、排泄能力下降，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性也是對(duì)某些藥物增加、對(duì)某些藥物下降。
2、中老年人常常伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)、肝腎等慢性基礎(chǔ)性疾病，故而會(huì)服用多種藥物，藥物之間的相互作用紛繁復(fù)雜，導(dǎo)致需要更加謹(jǐn)慎地選擇鎮(zhèn)痛藥物。
3、中老年患者由于記憶力、聽力及視力下降、社會(huì)適應(yīng)功能下降等都會(huì)導(dǎo)致其依從性較差。
4、中老年患者由于認(rèn)知功能可能出現(xiàn)不同程度的降低，故而有時(shí)無法準(zhǔn)確地表達(dá)疼痛的情況以及用藥后的變化情況。
5、中老年患者對(duì)于藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)會(huì)更加敏感。
由于這些特點(diǎn)，所以為中老年患者制訂鎮(zhèn)痛藥物的方案時(shí)，醫(yī)生需要細(xì)致評(píng)估、個(gè)性化用藥、密切關(guān)注疼痛變化及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
中老年患者常用鎮(zhèn)痛藥物的種類
●非甾體消炎藥
常見的有布洛芬、塞來昔布、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等。 非甾體消炎藥對(duì)75歲以上的高齡患者、有心腦血管病史的患者、肝腎功能不良的患者以及胃腸道疾病患者存在相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，建議盡量避免使用。
●對(duì)乙酰氨基酚
該藥物是中老年患者治療慢性非癌性疼痛最常用的藥物之一。長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)肝腎功能產(chǎn)生影響，特別是對(duì)肝功能。雖然推薦的每日最大劑量是4g，但建議不要超過2g，連續(xù)服用的時(shí)間也不要超過5天。
●曲馬朵
該藥物可以在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用， 廣泛用于中重度的非癌性疼痛和癌性疼痛。雖然推薦的每日最大劑量是400mg，但對(duì)于75歲以上的高齡患者，建議每日最大劑量控制在300mg。
●阿片類藥物
雖然阿片類藥物會(huì)在中老年患者身上產(chǎn)生惡心、便秘、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)，但這類藥物目前還是控制癌性疼痛或其他中重度疼痛最主要的選擇。
需要注意的是，可釋性的阿片類藥物主要用于癌痛爆發(fā)痛或者突發(fā)性疼痛，避免用于持續(xù)性疼痛，而緩釋的阿片類藥物主要用于癌痛的背景疼痛以及其他中重度慢性疼痛。
●抗驚厥藥物
這類藥物主要用于神經(jīng)病理性疼痛，代表藥物是卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林。
卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典藥物，用藥期間需要定期復(fù)查監(jiān)測(cè)血藥濃度、肝腎功能及電解質(zhì)。
加巴噴丁或者 普瑞巴林多用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛、痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病變、纖維肌痛、幻肢痛或者殘肢痛，需要從小劑量開始，逐步增加劑量。由于這些藥物的半衰期都不到24小時(shí)，所以需要每天服用2～3次才能維持穩(wěn)定的血藥濃度。
●抗抑郁藥物
這類藥物也可用于治療神經(jīng)病理性疼痛，可以和抗驚厥藥物聯(lián)合使用。代表藥物有 阿米替林、度洛西汀。
需要注意的是，中老年患者對(duì)于阿米替林的敏感性較高，需要警惕該藥物的心臟毒性作用，盡量避免長(zhǎng)期或大量使用。
而度洛西汀可以用于痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病變的治療以及癌性疼痛的輔助治療。近年來的研究也表明，慢性的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛患者由于存在神經(jīng)病理性疼痛的成分，可以考慮加用度洛西汀來控制疼痛。
●其他藥物
有很多復(fù)方制劑廣泛用于臨床，比如氨酚曲馬朵、洛芬待因、氨酚羥考酮、氨酚雙氫可待因等，鑒于這些藥物多為兩種不同類型藥物的聯(lián)用，一定要在臨床醫(yī)生或者臨床藥師的指導(dǎo)下使用。
此外，多種外用貼劑也廣泛用于臨床，如利多卡因凝膠貼膏、丁丙諾啡透皮貼劑、芬太尼透皮貼劑、洛索洛芬鈉貼劑，這些藥物改變了給藥途徑，避免了經(jīng)過消化道給藥所產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)，越來越得到臨床醫(yī)生的重視。
聽到這里，孫先生和老人家都恍然大悟，原來中老年人服用鎮(zhèn)痛藥物有這么多的講究。孫先生的母親也總算明白了為什么之前醫(yī)生要求她每天分兩次服用普瑞巴林了。
醫(yī)生為兩人講解了中老年患者規(guī)范化使用鎮(zhèn)痛藥物的若干細(xì)節(jié)后，做了如下總結(jié)——
●藥物治療是目前中老年患者控制疼痛的基本治療方法，選擇給藥途徑應(yīng)該盡量考慮非侵入性的方式，而口服用藥是最常用的方式，但如果患者存在吞咽困難、腸梗阻等影響口服用藥的情況，就需要考慮透皮貼劑、直腸給藥或者舌下給藥等途徑，對(duì)于癌性疼痛以及慢性重度疼痛的患者，為了控制疼痛，也要適時(shí)地考慮鞘內(nèi)給藥等侵入性方式。
●對(duì)于突發(fā)性疼痛，可以考慮即刻釋放的藥物或者靜脈注射或者肌肉注射。對(duì)于持續(xù)性疼痛，則優(yōu)先考慮長(zhǎng)效或者緩釋、控釋的藥物。
●對(duì)于75歲以上的中度、重度慢性疼痛患者，非甾體消炎藥并不是最理想的長(zhǎng)期使用的藥物，應(yīng)該考慮阿片類藥物。特別是對(duì)于75歲以上的患者，不建議使用非甾體消炎藥來控制慢性疼痛。
●中老年患者服用鎮(zhèn)痛藥物一定要注意循序漸進(jìn)，從低劑量開始給藥，根據(jù)疼痛控制的情況逐步增加劑量，盡量減少或者避免藥物的不良反應(yīng)。如果有條件，最好可以定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，以此來更精準(zhǔn)地調(diào)整給藥劑量。
