病例資料
患者，女性，66歲，因“尿潴留導(dǎo)尿術(shù)后、發(fā)現(xiàn)尿道口腫物8天”入院。患者自訴于8天前突然出現(xiàn)排尿困難，不能自行排尿在外院留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿時發(fā)現(xiàn)尿道口一實性腫物，大小約2cm，當(dāng)時未做特殊處理。3天前拔除尿管后再次出現(xiàn)排尿困難，發(fā)現(xiàn)腫物增大，色澤紅，伴表面出血?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療至我院就診。完善泌尿系彩超示尿潴留，排尿后膀胱內(nèi)殘余尿750ml，給予再次導(dǎo)尿處理。門診以“尿道腫物，尿潴留”收治入院。既往高血壓病史10余年，自服硝苯地平緩釋片，血壓控制在150/90mmHg左右。無糖尿病病史，無藥物過敏史，月經(jīng)規(guī)律，已停經(jīng)；無外傷、手術(shù)史；妊娠2次，順產(chǎn)2胎。
入院后查體：雙腎區(qū)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無隆起、壓痛，尿道外口可見一暗紅色球形腫物，表面出血，活動度差，與尿道粘膜關(guān)系密切，導(dǎo)尿管引流通暢，尿色淡黃。
輔助檢查：尿常規(guī)陰性，完善盆腔MRI示尿道下段走行區(qū)見不規(guī)則長T1長T2信號影，DWI呈等信號，ADC信號不高，表面毛糙，周圍間隙清晰，尿道-膀胱內(nèi)見置管影。膀胱充盈差，壁未見異常信號改變，子宮形態(tài)可。（如下圖1-4）
（圖1-4盆腔MRI示尿道下段周圍異常信號，炎性腫脹？）
根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，診斷為尿道腫物，尿潴留。尿培養(yǎng)回報示陰性。老年女性，已絕經(jīng)，無外傷病史，順產(chǎn)2次，尿道腫物從后壁脫出，屬于部分粘膜脫垂。經(jīng)與患者及家屬交流溝通病情后同意行手術(shù)治療，完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后于入院后第3天在手術(shù)室全麻下行尿道病損切除術(shù)。術(shù)中見尿道外口后壁突出一腫物，質(zhì)地偏韌，觸之有滲血，部分區(qū)域呈紅黑色壞死改變，經(jīng)尿道留置雙腔F16導(dǎo)尿管將脫垂粘膜提起，邊切邊止血邊縫合，正常尿道粘膜間斷縫合，手術(shù)順利，患者安返病房。將切除的尿道病損粘膜送常規(guī)病理。術(shù)后第3天病理示尿道粘膜組織充血水腫伴中度慢性炎。將病理結(jié)果告知患者及家屬?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況可，病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后第7天拔除尿管后無出血，排尿通暢出院。囑1月后返院復(fù)查。
分析討論
① 概述：尿道粘膜脫垂是指尿道粘膜脫出并外翻于尿道外口。多見于青春期前兒童及絕經(jīng)期后婦女，前者主要與先天發(fā)育、部分尿道粘膜先天缺損有關(guān)；后者主要與妊娠、雌激素水平下降、會陰區(qū)尿道周圍組織松弛有關(guān)。臨床少見。分為不完全型和完全型尿道粘膜脫垂。前者多見，主要指尿道口后壁脫出的腫塊；后者少見，主要指腫塊覆蓋整個尿道口，尿道口位于中央。診斷主要依靠?？茩z查聯(lián)合盆腔MRI。檢查可發(fā)現(xiàn)尿道口脫出的一環(huán)形或半環(huán)型腫塊，位于尿道后壁或包繞整個尿道，一般呈紫紅色，質(zhì)地軟或偏韌。本例患者為絕經(jīng)期婦女，經(jīng)?？茩z查發(fā)現(xiàn)屬于不完全型尿道粘膜脫垂。
②與哪些常見疾病相鑒別
對于尿道粘膜脫垂來說，通過專科查體及輔助影像學(xué)檢查，詳細(xì)的病史采集，診斷不困難。但是鑒別診斷同樣至關(guān)重要。可與如下疾病相鑒別。1. 尿道肉阜。其外觀與尿道粘膜脫垂相似，均表現(xiàn)為尿道外口腫物，可引起排尿困難，尿道出血，排尿不適。前者主要位于尿道6點(diǎn)位，腫塊的中央沒有腔隙，導(dǎo)尿管無法從腫塊中央插入尿道，據(jù)此與后者相鑒別。
2. 尿道惡性腫瘤。其外觀、位置、臨床表現(xiàn)相似，但部分脫垂的尿道粘膜嵌頓時間較長，表面可發(fā)生潰瘍和壞死，需考慮到尿道惡性腫瘤可能，可行尿道涂片脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時組織病理學(xué)檢查進(jìn)一步明確。
③ 治療方案的思考及選擇的價值
由于尿道粘膜脫垂臨床少見，發(fā)病機(jī)制不明確，目前尚無統(tǒng)一、明確的治療方案。如何選擇合適的治療方案至關(guān)重要。不論保守治療還是手術(shù)切除病變的尿道粘膜，都應(yīng)該以患者最大程度獲益為主。其中對于部分尿道不完全粘膜脫垂患者來說，可早期選擇保守治療方案，如抗生素治療，局部盆浴高錳酸鉀浸泡等，但效果欠佳。
而對于大多數(shù)尿道粘膜脫垂來說，目前我們主張采用積極的手術(shù)治療。其價值在于最大程度緩解癥狀，切除病變的粘膜，恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免復(fù)發(fā)及感染發(fā)生。而手術(shù)治療的關(guān)鍵是充分切除病變脫垂粘膜，盡量保存正常的尿道粘膜。脫垂的粘膜切除過少易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，切除過多又可能引起尿道靜脈出血。手術(shù)方案種類較多，均取得了不錯的效果，主要有采用一線結(jié)扎改良法治療女性尿道粘膜脫垂癥、激光治療尿道粘膜脫垂癥、采用shurtleff的四象限法治療完全脫垂的尿道粘膜癥。需要指出的是無論選擇哪種治療方案，在進(jìn)行殘損尿道粘膜縫合時注意勿使粘膜回縮，防止手術(shù)后出血及尿道狹窄。
小結(jié)
尿道粘膜脫垂是指尿道粘膜脫出并外翻于尿道外口。臨床少見，好發(fā)于青春期前兒童及絕經(jīng)期后婦女，發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為與先天發(fā)育、部分尿道粘膜先天缺損、妊娠、雌激素水平下降、會陰區(qū)尿道周圍組織松弛有關(guān)。依據(jù)粘膜脫出的嚴(yán)重程度及與尿道口的關(guān)系，將其分為不完全型和完全型尿道粘膜脫垂。臨床上通過專科查體及輔助影像學(xué)檢查，詳細(xì)的病史采集來明確診斷，但需與尿道肉阜、尿道惡性腫瘤等進(jìn)行鑒別。對于部分尿道不完全粘膜脫垂患者來說，可早期選擇保守治療方案，如抗生素治療，局部盆浴高錳酸鉀浸泡等。目前我們主張采用積極的手術(shù)治療。手術(shù)治療的關(guān)鍵是充分切除病變脫垂粘膜，盡量保存正常的尿道粘膜。脫垂的粘膜切除過少易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，切除過多又可能引起尿道靜脈出血。手術(shù)方案主要有一線結(jié)扎改良法治療女性尿道粘膜脫垂癥、激光治療尿道粘膜脫垂癥、采用shurtleff的四象限法治療完全脫垂的尿道粘膜癥等。需要提高對本病的認(rèn)識，明確診斷、積極治療，定期復(fù)查、隨訪至關(guān)重要。
