前一段時間，剛在中國獲批的宮頸癌疫苗從美國退市的消息席卷各大媒體，難道是因為疫苗無效、不安全？其實關(guān)于HPV的相關(guān)問題，你應(yīng)該聽聽專家的說法。
編輯：D小編
來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
宮頸癌仍然是發(fā)展中國家常見的女性惡性腫瘤。大量證據(jù)表明，高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件。因此，通過注射HPV疫苗、定期篩查和早診早治等綜合防治措施，或可逐步消除這一癌癥。HPV疫苗的問世是繼篩查之后宮頸癌預(yù)防的劃時代意義的事件。
11月27日， 2016婦科腫瘤新進展研討會暨第三屆公濟婦科腫瘤論壇上來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的謝幸教授做了《HPV疫苗應(yīng)用現(xiàn)狀》的精彩演講，一提到HPV疫苗，竟引起參會者的激烈討論。
謝幸教授
HPV疫苗的5大問題
HPV疫苗是以L1蛋白組成的VLPs為靶抗原，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生特異性抗體，在HPV感染之前或病變完全形成前，誘發(fā)特異性免疫識別、清除感染的病毒。
★ 批準上市、并在世界上廣泛應(yīng)用的HPV疫苗：
四價疫苗（Gardasil）：針對HPV 6/11/16/18。
二價疫苗（Cervarixl）：針對HPV 16/18。
★ 美國FDA批準九價疫苗于2015年12月10日上市：
九價疫苗：針對HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58。
預(yù)防9種HPV引起的宮頸癌、外陰癌、陰道癌和肛門癌、6/11型引起的生殖器疣。
新疫苗有潛力預(yù)防約90%的宮頸癌、外陰癌、陰道癌和肛門癌。
1、疫苗的有效性
① 免疫有效性：能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生型別特異的高滴度的抗體；現(xiàn)有資料報道，抗體滴度在疫苗注射第8.4年時仍高出自然免疫狀態(tài)數(shù)倍；抗體滴度的維持可能與佐劑有關(guān)。
四價疫苗免疫記憶：長期保護的證據(jù)
② 臨床有效性
◆ 型別特異性CIN發(fā)生的保護
Gardasil對接種前未曾感染過HPV的16~26歲女性預(yù)防效率：CIN1 96%（95%CI：91%~98%）、CIN2/3 98%（95%CI：93%~100%）。
Cervarixl對接種前未曾感染過HPV的15~25歲女性預(yù)防效率：CIN2 98%（95%CI：88%~100%）。
16~26歲女性
預(yù)防HPV 16-或 18-相關(guān)的CIN 2/3 或 AIS
◆ 交叉保護
L1氨基酸序列同源性約85%。型別特異性中和抗體，在親緣關(guān)系很近的型別(如HPV-16與HPV-31、 33， HPV-18與HPV-45)之間存在弱交叉中和反應(yīng)，部分交叉保護活性，但保護效率及時間不及型別特異性保護。
Gardasil對HPV31、33、45的預(yù)防效率：感染46.2%、28.7%、7.8%；相關(guān)CIN 1-3/AIS 56.9%、39.2%、11.3%；相關(guān)CIN 2-3/AIS 70.0%、24.0%、51.9%。
Cervarix對HPV31、33、45的預(yù)防效率：持續(xù)6個月以上感染 78.7%、45.7%、75.7%；持續(xù)12個月以上感染 79.4%、38.0%及63.0%；相關(guān)CIN2 92.0%、51.9%及100%。
2、疫苗的安全性
◆ 群體一次接種疫苗能耐受外來抗原的最大劑量為200微克。
◆ 四價疫苗和兩價疫苗一次接種劑量分別為120微克和40微克。
◆ 有資料報道：44,000名女性接受全部三次疫苗接種的各種嚴重副反應(yīng)的比例均<2/10,000，后代的先天畸形率與安慰劑對照組比無顯著差異。
疫苗相關(guān)注射部位及全身不良事件
不良反應(yīng)主要是注射局部反應(yīng)，如局部紅腫、疼痛以及麻木等，均為HPV疫苗非特異性。無疫苗特異的死亡病例和致畸病例。但目前最長隨訪時間還沒有超過10年，后續(xù)監(jiān)測是必需的。
3、疫苗適應(yīng)證
女性：
FDA批準Gardasil用于9~26歲女性，以預(yù)防由HPV16/18型引起的宮頸、外陰、陰道和肛門癌；由HPV6、11型引起的生殖器疣。
FDA批準Cervarix用于10~25歲女性，以預(yù)防HPV16/18型引起的宮頸癌及癌前病變。
男性： HPV感染率為8%。
美國FDA批準Gardasil用于9~26歲男性，以預(yù)防由HPV16/18型引起的肛門癌；由HPV6、11型引起的生殖器疣。
Cervarix尚未被批準用于男性。
各國推薦接種HPV疫苗的年齡
4、四價HPV疫苗的實際應(yīng)用效果
★ 澳大利亞國家免疫規(guī)劃：
2006年11月29日宣布：“從2007年開始，聯(lián)邦政府將資金支持四價HPV疫苗在12~26歲女性的常規(guī)接種。”
★ 澳大利亞HPV患病率下降
根據(jù)宮頸脫落細胞DNA檢測，納入免疫規(guī)劃后的女性中HPV各型別患病率降低，特別是四價HPV疫苗包括的型別。
★ 澳大利亞重度宮頸異常的發(fā)生明顯減少
★ 澳大利亞生殖道疣和CIN發(fā)生率減少
根據(jù)澳大利亞的報道：比較2004~2011年期間注射四價疫苗前后21歲以下女性生殖道疣的發(fā)生，2007年（注射前）11.5%，2011年（注射后）0.85%，下降了92.6%。對比2007.4至2011.12期間24,871名接種和14,085名未接種婦女CIN2、CIN3，AIS發(fā)生率4.8 vs. 6,4/1000人年。
◆ 新西蘭國家免疫規(guī)劃：
2008年9月1日啟動；2009年2月開始以學(xué)校為基礎(chǔ)開展接種；首要目標人群為8年級女學(xué)生（約11~12歲）；在2010年前對1990年1月1日后出生至滿20歲女性進行接種。
◆ 新西蘭<20歲人群生殖器疣發(fā)病率顯著下降
5、對現(xiàn)行疫苗的問題與爭議
◆ 有效保護年限及追加免疫：
現(xiàn)有資料最長8.4年，數(shù)學(xué)模型預(yù)測30年，但有待證實。
何時追加接種以喚起免疫記憶反應(yīng)？
◆ 僅預(yù)防70%宮頸癌發(fā)生
對策：多價疫苗、L2疫苗、L1/L2嵌合（chimeric）VLP疫苗。
◆ 疫苗接種年齡與HPV感染的時間差
對策：HPV檢測分流性暴露后婦女。
◆ 疫苗抵抗、病毒變異
◆ 疫苗的安全性：
2013年日本30名接種者出現(xiàn)渾身疼痛，治療后不見好轉(zhuǎn)。
◆ 性價比
2009年WHO官方文件
★ WHO高度重視已成為全球性公共衛(wèi)生問題的宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病，建議具備條件的國家引入HPV疫苗常規(guī)接種。
★ HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相關(guān)HPV基因型的女性接種效果最佳。
★ 引進HPV疫苗時，首選應(yīng)考慮在作為主要目標人群的青春期早期女孩中實現(xiàn)較高的接種率，滿足條件時，也可對次級目標人群（青春期后期和年輕成年女性）開展HPV疫苗接種。
★ 接種疫苗后，并不意味著未來就不需要接種宮頸癌篩查。
★ HPV疫苗的引入應(yīng)作為預(yù)防宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病策略的一部分。
2016年ACOG宮頸癌篩查指南
★ 之前已完成三針系列的二價或四價疫苗者，不常規(guī)推薦再次接種九價疫苗。
★ 如果已經(jīng)開始疫苗接種，那可以完成這個系列的疫苗接種。
★ 鑒于疫苗的高度保護作用與未接種疫苗的感染病毒風(fēng)險，建議符合條件的婦女都應(yīng)該接種現(xiàn)成的任何疫苗。
2016婦科腫瘤新進展研討會
11月27日，上海市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)腫瘤?？品謺鬓k、上海市第一人民醫(yī)院承辦的“2016婦科腫瘤新進展研討會”隆重召開。本次大會聚焦子宮頸癌的診治焦點問題，特邀國內(nèi)知名專家對當前子宮頸癌個體化治療和規(guī)范化治療進行學(xué)術(shù)報告，為臨床一線婦科腫瘤專科提供最新實用診療理論和策略創(chuàng)造了交流平臺。后續(xù)，《醫(yī)學(xué)界》記者將持續(xù)為讀者帶來最新會議報道，敬請期待！
