劉渡舟，肝火傷陰證治
從肝病發(fā)展來看，肝氣化火之后，必然有傷陰之舉，上章內(nèi)重點(diǎn)討論肝火證治，因肝火燔灼，宜側(cè)重于清瀉肝火，本章內(nèi)準(zhǔn)備討論肝火傷陰證治，重點(diǎn)討論傷陰后的證治規(guī)律。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：陽氣與陰精是相互對立統(tǒng)一的辯證關(guān)系，是人體賴以保持“陰平陽秘”正常生理功能的必要條件。“陰具有涵陽”的作用，陰充陽涵，才能使陽不浮而“秘”，若陰不充而陽不得其涵，則陽易浮而無制。因此，明辨陰精的損傷與否，損傷的程度如何，何臟損傷等，對指導(dǎo)肝病的治療，揭示肝病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，都有重要意義。由于火易傷陰的特性，所以肝火傷陰尤為多見。
陰精是精、血、津、液等基礎(chǔ)物質(zhì)的統(tǒng)稱。人身之形賴其充養(yǎng)，五臟六腑、皮膚毛管、五官九竅、四肢百骸，皆賴其濡潤。若以臟陰為例，無一臟不是以陰為基礎(chǔ)而使其功能得以發(fā)揮。肝得陰則化剛為柔，而遂條達(dá)之性；肺得陰而養(yǎng)其嬌，使其清虛而宣降；心得陰而神明不亂，血脈充養(yǎng)；腎得陰而主蜇，并賴以涵肝、濟(jì)心；胃得陰而能納降，脾得陰而能運(yùn)化，脾胃得陰，始能陰濡陽充，升降自如；腸得陰而能傳化暢通，膀胱得陰而能資助氣化，由此可見，人身不可無陰的濡養(yǎng)，無陰則陽無以化，這是生命運(yùn)動(dòng)的基本規(guī)律。
肝火傷陰，既可自傷，也可傷及他臟之陰。從病變發(fā)展過程來看，尤以自傷肝陰，中傷胃陰，下傷腎陰為最多見。自傷肝陰，則以傷肝血為易見，表現(xiàn)為：眩暈、消瘦、脈細(xì)、舌質(zhì)淡，及婦女經(jīng)少、經(jīng)淡、經(jīng)閉等癥；中傷胃陰，則以傷胃中津液為主，表現(xiàn)為：胃中灼熱，口咽干燥，睡后尤為明顯等癥；下傷腎陰，則以傷腎精為最，表現(xiàn)為：五心煩熱，腰腿酸軟，眩暈耳鳴，舌光紅無苔等癥。盡管由于傷陰程度與臟腑密切相關(guān)，但因?yàn)榫蛞和矗栽诓∽儠r(shí)，常常損則俱損，榮則俱榮。這就說明，我們在辨證時(shí)，既要注意與臟腑的關(guān)系，也要?jiǎng)討B(tài)地觀察其內(nèi)在聯(lián)系。
臟陰虧損，所以不同，治有差別。肝陰虛重在養(yǎng)血護(hù)陰；胃陰虛重在清潤救液；腎陰虛重在滋膩厚味。不識其主次輕重，滋養(yǎng)不當(dāng)也會(huì)影響療效。溫病中易傷津液，肝火則易傷肝、胃、腎之陰。熱病傷陰其來亦驟，陰液恢復(fù)也易；肝火傷陰，往往漸積而成，非一朝一夕所能恢復(fù)。誠如陳良夫所悅：“五志所化之火為內(nèi)火，雖不及熱病，但其害則勝過熱病，積以時(shí)日，大有吸盡西江之水之虞?！?《陳良夫醫(yī)案》)
論治肝火傷陰，重點(diǎn)雖在養(yǎng)陰，但陰虛則火旺，在滋培陰精之時(shí)，應(yīng)當(dāng)視火邪亢烈程度，略佐清降之品，但忌苦寒化燥，更傷其陰?，F(xiàn)對其證治規(guī)律，分述如下：
一、肝火自傷肝陰
肝火太過，肝陰必傷，因肝火亢烈為害，則宜清宜瀉，因陰虛而火旺，則宜滋宜養(yǎng)。因此肝火自傷肝陰，治宜養(yǎng)肝陰為急。
癥狀：頭痛眩暈，耳鳴，右脅痛，面紅舌干，齒衄便血，脈弦而細(xì)數(shù)。
證候分析：肝火旺，則齒衄便血；肝絡(luò)不和，則右脅作痛；虛火上犯，故耳鳴。肝內(nèi)寄相火，血虛則不能制氣，陰虛則不能潛陽，是以頭痛眩暈，面紅舌干，脈弦細(xì)而數(shù)也。
治法：養(yǎng)肝陰，平肝火。
方藥：養(yǎng)陰平肝湯。
生熟地各12克，女貞子12克，潼蒺藜9克，枸杞9克，懷牛膝10克，白芍12克，菊花10克，鉤藤10克，煅石決明12克。
方義：方中以生熟地、女貞子、蒺藜、枸杞滋水涵木，以養(yǎng)肝陰；白芍?jǐn)孔o(hù)肝陰；懷牛膝養(yǎng)肝腎之陰而到血下行；菊花、鉤藤、石決明平肝火，定肝風(fēng)。全方配伍，重在養(yǎng)陰平肝之用?！景咐眶斈常?，49歲。頭暈耳鳴三月，予平肝瀉火不效，化暖道絡(luò)不愈，轉(zhuǎn)見胸脅問痛，筋脈時(shí)抽搐，苔黃薄而糙，脈細(xì)孩而沉，診為血不營肝，虛火時(shí)起，守養(yǎng)陰平肝湯，10劑而念。因證屬下虛上實(shí)，標(biāo)本兼顧而效捷。
二、肝火中傷胃陰
癥狀：口燥咽干，尤以睡眠后明顯，自覺胃中灼熱，心煩，食減，甚至厭惡葷腥，心下痞悶，噫氣不除，或胸脅發(fā)滿，其脈弦細(xì)，舌紅而絳，少苔或無苔。
證候分析：肝氣郁結(jié)，初起而肝陰不傷者，可用疏肝理氣之法。日久化熱傷陰，多屬血不制氣，陰不潛陽之證，其治當(dāng)與前者迥然有別，魏柳州說：“陰血不虛則肝葉柔而下垂，陰血不足又加怒火，則肝葉燥而升舉。”魏氏的肝葉垂、舉之說，雖不足信，但是血虛之后，肝氣橫逆則是必然結(jié)果。因此，治療陰虛的肝氣，當(dāng)投以甘寒涼潤，忌用香燥辛熱，以防劫陰。本證口燥咽干，尤以睡眠后明顯，自覺胃中灼熱而心煩，為胃中津液不足，胃氣不和之象；飲食減少，乃胃陰虛而內(nèi)熱之征，肝氣不得胃津之柔，則氣逆而上，故胸脅發(fā)滿，心下痞塞，而噫氣不除；脈弦細(xì)主肝病而陰虛；舌紅絳少苔，主陰虛而有熱。
治法：滋胃柔肝。
方藥：益胃和肝湯。
玉竹10克，生地10克，麥冬15克，沙參15克，枇杷葉6克，荷蒂6克，川楝子6克，白芍6克，佛手9克，郁金9克。
方義：用玉竹、麥冬、沙參、生地補(bǔ)益胃陰，以制肝氣之橫；批把葉、荷蒂降胃氣之逆，以治噫氣；川楝子、佛手理氣疏肝而不助燥；白芍平肝，郁金解郁。
【案例】吳某，男，32歲?；疾∫荒曛貌荒苁?，食則胃脘脹滿，噯呢而胃中有聲，兩脅脹滿，口咽發(fā)干，以睡眠后尤甚。醫(yī)以其食減腹泄，認(rèn)為脾虛，授以人參健脾九，諸證未止，夜寐夢遺，脈弦細(xì)，舌尖紅如錦。證候分析：脈弦，病在肝膽，細(xì)脈又主陰虛，舌紅如錦，則陰虛之象不難辨認(rèn)；口咽干燥為津液不滋；胃脘脹滿，為肝胃失和；風(fēng)陽內(nèi)迫腸胃則便泄，故不能飽食。此證宜甘寒生津柔肝，戢其陽用之過則愈。今誤用辛燥，助陽灼陰，甚則傷陰動(dòng)火，而精關(guān)為之不固。治法：柔肝養(yǎng)胃。方守養(yǎng)胃柔肝湯，服20劑，其病即愈。
討論與體會(huì)：養(yǎng)胃陰學(xué)說是由葉天士提出，后來的醫(yī)家亦頗重視，臨床上只要見到：口咽發(fā)干，以睡后明顯，不思飲食，或知饑不食，并有心煩低熱，大便干燥，干嘔作呃，舌紅少苔，或無苔，或舌中心光剝，脈象細(xì)數(shù)等癥，即可診為胃陰不足。
“納食者胃，運(yùn)化者脾”，“陽明燥土，得陰自安”故胃之剛燥，必濟(jì)之以柔潤，胃之和降必以通為補(bǔ)，所調(diào)“六附以通為補(bǔ)”也。然養(yǎng)胃之法既非辛開苦降可用，亦忌苦寒下奪，只須并平、涼潤以養(yǎng)胃用啡天士養(yǎng)胃湯可用。然則欲養(yǎng)胃陰，當(dāng)恰如其分而不偏不倚。斯為善養(yǎng)。具體而言，有以下七個(gè)方面的治法：
1、甘寒 凡燥熱之癥，火盛灼液，或病后肺胃津虧，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥灼熱，便下不爽，“頭痛耳鳴，九竅不利，此腸胃之所生也”，當(dāng)甘寒、甘涼以養(yǎng)胃陰，候津液來復(fù)，使之通降則已。吳鞠通云：“舌絳而光，當(dāng)濡胃陰?！狈饺缛~天士養(yǎng)陰湯、鞠通益胃湯、五汁飲、玉竹麥冬湯、清燥湯等，如不能濟(jì)之以甘寒，“恐液虧燥起而成干咳身熱之怯癥?！眳蔷贤ㄓ终f：“燥傷胃陰與燥傷肺陰同法，所以謂救胃即所以救肺也，故用藥無大異?！?br>但臨床選方用藥應(yīng)略有出人，潤肺宜取輕清，養(yǎng)胃宜取氣味略厚之品。
2.甘酸 胃陰不足，易致肝失疏泄，取酸味入肝柔筋養(yǎng)血，甘寒養(yǎng)胃生津，酸甘合法，兩濟(jì)其陰。凡胃陰不足所致不飲不食而潮熱，得食而煩熱愈加，津液不復(fù)者；肺陰不足而消渴、咯血、干咳少痰者；肝陰不足而脘腹痛、便血，甚則筋攣者；均可用此法進(jìn)行加減，若肝陰虛，胃汁竭，可選用烏梅、木瓜、玉竹、人參、生地、阿膠、麥冬汁、白芍等味。
3.甘辛涼 胃為肺金之母，凡外感燥邪，或肺燥胃陰傷，多在甘涼之中佐以辛宣，以辛涼甘潤肺胃為先。如干咳無痰，氣逆而喘，咽燥脅痛，口渴，舌質(zhì)紅苔白而燥，可選用清燥救肺湯、桑杏湯、麥門冬湯、竹葉石膏湯等。大凡津液干結(jié)而為患，當(dāng)佐以辛通之品，以宣通氣機(jī)，不宜一味斂清呆補(bǔ)。
4.甘咸寒 陽明燥熱迫及腎陰，以致腎陰將涸，亡陰失水，治宜甘寒之中，佐以甘涼柔鎮(zhèn)之品。咸可利胃，質(zhì)之柔以補(bǔ)陽中之陰，癥見：口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，脈結(jié)代，可用加減復(fù)脈湯以復(fù)其陰；若脈氣虛弱，舌絳苔少，時(shí)時(shí)欲脫，甘酸咸之大定風(fēng)珠湯投之，救得腎液，始保胃津，即使是腎液耗行不甚，亦可佐咸潤以安受邪之地。
5.甘平 土為萬物之源，胃為養(yǎng)生之主，胃強(qiáng)則身強(qiáng)，胃弱則身弱，是以養(yǎng)胃陰濟(jì)以甘平。甘平之品無偏寒偏熱之弊，又有益氣生血之功。周慎齋說：“胃有邪火，宜養(yǎng)不宜燥…養(yǎng)者，養(yǎng)胃陰也?！辈⒄f：“胃脈豁大，四君子加麥冬、五味，補(bǔ)氣以養(yǎng)陰，陽生陰長。”
唐容川在《血證論》中說：“血少津枯，易于停食者，多是胃中有熱，貪多飲食，既食之后，脾津枯少，不能糜爛消化。易于停食，宜四君子湯加黃精、山藥、玉竹參、花粉、麥芽、白芍、生地、當(dāng)歸、麥冬、山楂、萊菔子汁煎服，此等治法，但讀東垣《脾胃論》斷不能知
也?！逼鋵?shí)，凡五臟陰血津液耗傷，或老年納谷不佳，皆可甘平調(diào)之。
6.甘淡 土薄力弱，生化無權(quán)，胃陰不復(fù)，胃氣不足，臨床常見到：病后不飲少納，神疲溲黃，舌絳苔膩等癥。治療上甘溫益氣嫌其燥，甘寒與甘平之劑又不免過柔，當(dāng)法取甘淡，即甘守津回，淡滲運(yùn)脾，藥如：蘆根、苡仁、茯苓、石斛、生扁豆、生谷芽、粳米等等。
7.食養(yǎng) 食養(yǎng)之法，首當(dāng)注意食復(fù)，熱病胃陰未復(fù)，強(qiáng)食后則“谷氣相搏，兩熱相合”而病復(fù)，治之以清淡滋潤飲料為上，吳鞠通所制中乳飲、雪梨漿等，配合休息而使人康復(fù)。
由此可見，養(yǎng)胃陰之說的創(chuàng)立，大大豐富了柔肝之治，仲景一部《傷寒論》，其宗旨即是“保胃存津”。后世溫病學(xué)家對養(yǎng)胃滋陰尤為重視，王孟英說：“凡治外感證，須審胃汁的盛衰，如邪漸化熱，即當(dāng)濡潤胃腑，俟得流通則熱有出路，液自不傷，斯為善治?！边@就說明外感熱病中濡養(yǎng)胃陰之重要。在肝病發(fā)展變化過程中，濡養(yǎng)胃陰亦同等重要。葉天士說：“胃為陽土，以陰為用，木火亢制，都是胃汁之枯?！币蚨?，葉氏重視“通補(bǔ)陽明以制厥陰”之治，其道理即在于此。
三、肝火下傷腎陰
癥狀：煩躁面紅，目赤帶眵，性急易怒，男性陽易勃起、夢遺走泄，五心煩熱，腰腿酸軟，舌光紅無苔，脈弦細(xì)數(shù)。
證候分析：陰虛陽動(dòng)，水虛火燔，故煩躁，面赤，目赤帶眵，性急易怒，夢遺走泄。舌尖紅無苔，主陰液損傷；脈弦細(xì)數(shù)，主陰虛火動(dòng)。
治法：滋腎水以和陽。
方藥：知柏地黃湯。
生地10克，熟地10克，丹皮10克，白芍10克，知母6克，黃拍6克山藥10克，山黃肉6克，澤
6克，茯苓6克，龜板10克。
方義：用六味地黃湯以滋腎水，加龜板大補(bǔ)真陰，白芍平肝養(yǎng)血，生地涼血柔肝，知母、黃柏以瀉相火之旺，此“壯水之主以制陽光”之法。
【案例)呂來，男，37歲?；悸愿窝祝m(xù)發(fā)陰火動(dòng)，經(jīng)常夢造，見其愛人，即欲性交。會(huì)陰部與恥骨和龜頭時(shí)發(fā)瘙癢，一癢則陰莖勃起，經(jīng)久不衰，并件有失眠、心煩、口苦、咽千等證。望診所見：患者兩頰蛛紅，兩目生眵，舌絳蜂而言黃膩，額上涔涔汗出。切其脈弦細(xì)且數(shù)，辨證：肝病日久，陰受傷而相火旺，陰不制陽，陽用過極，而續(xù)發(fā)以上諸證。治法：瀉肝腎之火，補(bǔ)已虛之陰。方藥：柴胡9克，膽草9克，知母9克，黃柏9克，當(dāng)歸9克，白芍15克，生地12克，女貞子15克，旱蓮草15克。
服三劑而夢遺未發(fā)。惟小便渾濁，小腹脹痛而已。
轉(zhuǎn)方用：蒼術(shù)9克，黃柏9克，知母6克，膽草6克，木通6克，澤瀉6克，以清下焦之濕熱，則陰癢與小腹之脹隨之而愈。
【按語】肝藏血而腎藏精，然皆內(nèi)藏相火，若血與精兩傷，則肝腎之火必炎，諸證必然叢生。
四、肝腎陰虛，虛火上炎
癥狀：低熱起伏，脅痛氣脹，嘔吐酸水，舌紅絳苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。
證候分析：陰虛則內(nèi)熱，水虧則火旺，是以低熱起伏：肝血虛少，陰虛氣滯，則脅痛；肝火犯胃則嘔吐：紅絳苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)，無非陰虛火旺之癥。
治法：滋補(bǔ)肝腎，佐以清肝。
方藥：滋水清肝飲。
熟地12克，山萸10克，山藥12克，丹皮10克，茯苓10克，澤瀉10克，柴胡6克，白芍10克，山梔子3克，酸棗仁10克。
方義：該方由六味地黃湯加白芍、柴胡、山梔、棗仁而成。六味地黃湯原載《小兒藥證直決》，專為真陰虧損，虛火上炎者設(shè)。今陰虛生內(nèi)熱，血虛則肝燥而不柔，故加入白芍、酸棗仁護(hù)陰安魂，梔子清三焦游熱，柴胡疏利肝氣，從而肝腎同治。
【案例】閣老李序庵，有門生饋贈(zèng)坎離丸，喜而服之。余曰：“前丸乃黃柏、知母，恐非所宜服者。《內(nèi)經(jīng)》有云：壯火食氣，少火生氣，今公之肝腎二脈，數(shù)而無力，宜滋其化源，不宜瀉火傷氣也?！辈恍?，服將兩月，脾氣漸弱，發(fā)熱愈甚，小便澀滯，兩睪腫痛。公認(rèn)為瘡毒，余曰：“此肝腎二經(jīng)虧損，虛火所致耳，當(dāng)滋補(bǔ)為善。”遂朝用補(bǔ)中益氣湯，夕用六味地黃湯，諸證悉愈。余見脾胃素弱，肝腎陰虛而發(fā)熱者，悉服十味固本丸，與黃柏、知丹之類反泄真陽，令人無子，可不慎哉。”（薛注《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》按）
【按語】肝腎陰虛，可致虛火上炎，或肝火燔灼，亦可傷伐肝腎之陰，但論治有別。前所論二證，雖可從六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰基礎(chǔ)上演變，但本案系因龍雷之火而不潛藏，治則大別矣。本案貴在用補(bǔ)中益氣湯升舉清陽，以消陰翳，則陰火自除，復(fù)以六味地黃湯培肝腎之本，則龍雷之火不再升騰矣。若蠻用苦寒之品以直折，反泄真陽，變證就會(huì)立起，故附此案以資鑒別，
綜上所述，肝氣化火，必然灼傷陰血，其所傷之陰，關(guān)系五班之陰，而以肝陰、胃陰、腎陰為多見。血為陰類，肝賴血以養(yǎng)，肝面虛則陰虛，肝體必不柔而為??；胃陰關(guān)系十二經(jīng)，“十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復(fù)而氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)”(《溫病條辨·中焦篇》)。腎陰為五臟臟陰之根，“五臟之陰非此不能滋”。且肝腎精血同源，肝病關(guān)系腎陰而尤亟。因此，肝氣化
火傷陰，重點(diǎn)在肝陰、胃陰、腎陰，抓住重點(diǎn)，辨證論治，自可收到事半功倍之效。
