一、診斷

（一）疾病診斷

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《病毒性腦炎臨床路徑（2016年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1315號(hào)印發(fā)）[1]。

（1）急性或亞急性起病，多在病前1~3周有病毒感染史。

（2）主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識(shí)障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。

（3）腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。

（4）頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。

（5）腰穿檢查腦脊液壓力正?；蛏?，白細(xì)胞和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無細(xì)菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。

（二）分期診斷

參照《神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治（第3版）》（黃培新、黃燕主編，人民衛(wèi)生出版社2013年出版）[2]。

1.急性期：發(fā)病2周內(nèi)，頭痛劇烈，多伴有發(fā)熱、惡寒、嘔吐、咽痛、咳嗽等外感實(shí)證，甚則煩躁、神昏、四肢抽搐或發(fā)顫、項(xiàng)背強(qiáng)直，精神癥狀，癲癇發(fā)作等。

2.恢復(fù)期：發(fā)病2周后，頭痛隱痛為主，多伴有氣短乏力、語聲不清、吞咽困難、口吐涎沫或口干舌燥、行走不穩(wěn)或肢體麻木、二便失禁等。

（三）證候診斷

參照《神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治（第3版）》（黃培新、黃燕主編，人民衛(wèi)生出版社2013年出版）[2]。

1.急性期

（1）風(fēng)熱犯頭證：頭痛甚，煩躁，多伴有發(fā)熱微惡寒，咽痛或咳嗽，惡心嘔吐，口干，舌紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

（2）氣營兩燔證：頭痛如裂，高熱，嘔吐，神昏譫語，四肢抽搐或發(fā)顫，便結(jié)，尿黃赤，舌絳紅，苔干黃而燥，脈數(shù)。

（3）熱盛動(dòng)風(fēng)證：劇烈頭痛，頻頻嘔吐，且有身熱，肢厥，伴有口角抽動(dòng)或四肢動(dòng)風(fēng)抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直等，甚則神昏，舌紅，脈細(xì)數(shù)。

（4）痰熱蒙竅證：頭部隱痛，意識(shí)模糊或嗜睡，或有發(fā)熱，胸悶不適，口中流涎，口噤，手足翻顫，或伴有四肢抽搐，直視，喉中痰鳴，舌紅 、黯紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)。

2.恢復(fù)期

（1）氣虛痰阻證：頭痛昏蒙，胸悶納差，嘔吐白涎，倦怠乏力，或伴有肢體麻木，行走不穩(wěn)或癱瘓，手足震顫或發(fā)作性四肢抽搐，舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。

（2）陰虛邪戀證：頭部隱痛，口干舌燥，手足心熱，面白膚燥，神疲乏力，肢體干瘦，或伴有耳鳴，手足麻木，舌紅，苔少，脈細(xì)無力。

二、治療方法

(一)辨證論治

1.急性期

（1）風(fēng)熱犯頭證

治法：辛涼解表、清利頭目

①推薦方藥：銀翹散加減。藥物組成：金銀花、連翹、淡豆豉、薄荷、板藍(lán)根、大青葉、桔梗、蘆根、桑葉、菊花、知母、藿香、佩蘭。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

②針刺治療

選穴：大椎、曲池、合谷

操作：毫針刺，瀉法。每日1次，10次為1個(gè)療程。

（2）氣營兩燔證

治法：清氣涼營、解毒開竅

①推薦方藥：安宮牛黃丸，以清瘟敗毒飲加減送服。藥物組成：生石膏、知母、水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、連翹、玄參、黃連、竹葉、丹參、甘草、菊花、龍膽草、生大黃?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

②針刺治療

選穴：曲池、二間、內(nèi)庭、胃俞、足三里、氣海、厲兌、商陽；

操作：胃俞，毫針刺，平補(bǔ)平瀉法；厲兌、商陽，三棱針點(diǎn)刺出血；曲池、二間、內(nèi)庭，毫針刺，瀉法；足三里、氣海，毫針刺，補(bǔ)法；每日1次，10次為1個(gè)療程。

（3）熱盛動(dòng)風(fēng)證

治法：涼肝熄風(fēng)、增液舒筋

①推薦方藥：紫雪丹，以羚角鉤藤湯加減送服。藥物組成：水牛角粉、鉤藤、桑葉、菊花、生地黃、白芍、川貝母、竹茹、寒水石、生石膏、知母、牡丹皮?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

②針刺治療

選穴：曲池、大椎、行間、少府、陽陵泉、豐隆、人中、十二井、十宣；

操作：十二井、十宣點(diǎn)刺放血；人中刺向鼻中隔，以眼球濕潤為度；其余皆用瀉法；每日1次，10次為1個(gè)療程。

（4）痰熱蒙竅證

治法：清熱化痰、開竅醒神

①推薦方藥：至寶丹，以滌痰湯加減送服。藥物組成：陳皮、法半夏、枳實(shí)、膽南星、竹茹、石菖蒲、郁金、菊花、浙貝母、苦杏仁?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

②針刺治療

選穴：中脘、豐隆、百會(huì)、印堂、合谷；

操作：毫針刺，平補(bǔ)平瀉法。每日1次，10次為1個(gè)療程。

2.恢復(fù)期

（1）氣虛痰阻證

治法：益氣化痰、活血通絡(luò)

①推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯合二陳湯加減。藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、丹參、赤芍、紅花、地龍、石菖蒲、郁金、貝母、雞血藤、木瓜、橘紅、清半夏、茯苓、全蝎、僵蠶?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

②針刺治療

選穴：陶道、豐隆、太溪、足三里；

操作：毫針刺，補(bǔ)法。每日1次，10次為1個(gè)療程。

（2）陰虛邪戀證

治法：滋陰生津

①推薦方藥：加減復(fù)脈湯合黃連阿膠湯加減。藥物組成：炙甘草、阿膠、生地黃、麥門冬、白芍、黃連菟絲子、女貞子、牡丹皮?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

②針刺治療

選穴：合谷，曲池，三陰交，太沖，血海，足三里；

操作：毫針刺，補(bǔ)法。每日日1次，10次為1個(gè)療程。

（二）其他中醫(yī)特色療法

以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。

（1）耳針

取穴：取心、皮質(zhì)下、腎、肝、神門、腎上腺、內(nèi)分泌、肺。每次選4～6個(gè)穴。

操作：急性期給予強(qiáng)刺激，恢復(fù)期給予輕刺激，留針30min。療程：7~10天為1個(gè)療程。

（2）刺絡(luò)

取穴：取百會(huì)、印堂、大椎、關(guān)沖、尺澤諸穴。

操作：用三棱針消毒后，快速刺入皮下，迅速出針，擠出血液數(shù)滴，再行皮膚消毒，每日l次。療程：7~10天為1個(gè)療程。

（3）皮膚針

取穴：取項(xiàng)背及脊柱兩側(cè)1.5～3寸處、第1～10椎間。

操作：患者低頭坐位，局部消毒后，用皮膚針捶叩患者局部10～15min，以皮膚潮紅為度，每日或隔日1次。療程：兩周為1個(gè)療程。

（4）梅花針

適應(yīng)癥：病毒性腦炎后遺癥期見頭痛者。

取穴：后頸、胸部、頭部（在頸椎兩側(cè)、顳部、耳垂下、耳前、頸窩可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、條索及壓痛）、風(fēng)池、太陽、大小魚際處、大椎、胸椎5～10兩側(cè)、腰部（發(fā)現(xiàn)條索、壓痛處）。

操作：用梅花針以中度刺激叩打上述部位。5~7天為1個(gè)療程。

（三）西藥治療

根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》[3]（王維治主編，人民衛(wèi)生出版社2013年出版），抗病毒治療是病毒性腦膜炎最重要的方法，應(yīng)規(guī)范應(yīng)用抗病毒藥物，同時(shí)應(yīng)積極對(duì)癥及支持治療。有顱內(nèi)壓增高而藥物治療無效或出現(xiàn)腦疝者，可做腦室引流或去骨瓣減壓術(shù)。

（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.環(huán)境要求：體位選擇（靜臥），保持環(huán)境安靜，光線不宜過強(qiáng)。

2.病情觀察：密切觀察病情變化，做好并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。

3.飲食調(diào)理：忌食辛辣刺激性食物，飲食以易消化的高熱量、高蛋白、高纖維、低脂肪食物為主，高熱病人應(yīng)多喝水，以補(bǔ)充消耗。

4.情志調(diào)理：重視情志護(hù)理，避免情志刺激。

5.頭痛的護(hù)理：頭痛嚴(yán)重時(shí)，保持環(huán)境安靜，可行頭部針灸及按摩，以疏通經(jīng)脈、調(diào)暢氣血，給病人以關(guān)心和支持，使其在心理上得到安慰；頭痛減輕時(shí)，家屬可陪伴其交談，舒緩情緒。

6.健康宣教：加強(qiáng)疾病常識(shí)宣教，向病人做好疾病的預(yù)防和調(diào)護(hù)宣教，囑其適當(dāng)功能鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體防御外邪的能力；注意保暖，防止受寒，避免過勞；恢復(fù)期加強(qiáng)理療和功能鍛煉。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《常見疾病的診斷與療效判定（標(biāo)準(zhǔn)）》（吳少禎主編，中國醫(yī)藥衛(wèi)生出版社1999年出版）[4]擬定。

1.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：頭痛癥狀消失，精神及智力正常，不留后遺癥，且腦脊液與腦電圖檢查均正常。

（2）好轉(zhuǎn)：頭痛癥狀減輕，或留有后遺癥，但腦電圖正常或基本接近正常。

（3）無效：頭痛癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診甚至死亡。

2.療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）臨床癥狀、體征積分

（2）腦脊液相關(guān)指標(biāo)：腦脊液中白細(xì)胞數(shù)、蛋白定量及腦脊液壓力變化

（3）外周血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比值

（4）腦電圖

（5）頭顱CT/MRI

（二）評(píng)價(jià)方法

1.疼痛程度應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（Visualanalogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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無痛無法忍受的疼痛

注：病人根據(jù)自己的痛覺來判定并畫在數(shù)字上，如患者標(biāo)注在6cm上，則“疼痛”記6分。

說明：

0分:無痛；

3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；

4~6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；

7~10分:患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2.頭痛病臨床癥候評(píng)價(jià)量表

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（鄭筱萸主編，中國醫(yī)藥科技出版社2002年出版）5擬定。

參考文獻(xiàn)：

1 國家衛(wèi)生計(jì)生委.病毒性腦炎臨床路徑（2016年版）[Z].2016-12-2.

2 黃培新,黃燕主編,劉茂才主審.?？茖２≈嗅t(yī)臨床診治叢書-神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治[M].3版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013.

3 王維治主編.神經(jīng)病學(xué)（第二版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

4 吳少禎等主編.常見疾病的診斷與療效判定（標(biāo)準(zhǔn)）[M].北京:中國醫(yī)藥衛(wèi)生出版社,1999.

5 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.

注：

牽頭分會(huì)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)

牽頭人：黃燕（廣東省中醫(yī)醫(yī)院）

主要完成人：

招遠(yuǎn)祺（廣東省中醫(yī)醫(yī)院）

喬利軍（廣東省中醫(yī)醫(yī)院）

高穎（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）

田金洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）