長期發(fā)熱，頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)腫，應(yīng)注意是溫毒還是濕熱留戀少陽？治療時(shí)應(yīng)瀉火解毒還是化濕和解？達(dá)原飲針對濕重，開達(dá)之功較勝，蒿芩清膽湯針對濕熱并重，其清化之力較強(qiáng)。1987年10月的一個(gè)上午，我照例在兒科門診應(yīng)診。今天有一組新輪轉(zhuǎn)到兒科的實(shí)習(xí)學(xué)生來到。開診不久，來了一個(gè)發(fā)熱不退的端姓患兒，男，3歲?；純阂虬l(fā)熱兩周，用抗生素?zé)o效而來中醫(yī)門診。體溫在37至38.5℃，每天晨起及上午熱輕，午后熱重，每次體溫上升以前均有怕冷現(xiàn)象，輕咳有痰，口微渴，尿黃，胃納欠佳，大便正常，頸與腋下及腹股溝有淋巴結(jié)腫大，尤其以頸淋巴結(jié)腫大為著，可觸及小棗大小淋巴結(jié)多個(gè)，活動不粘連。血液檢查白細(xì)胞總數(shù)18×109/L，淋巴細(xì)胞60%左右，異常淋巴細(xì)胞11%，肝大7.5cm，脾3cm。中醫(yī)所見：面色黃白，精神尚好，無煩躁不安現(xiàn)象，舌尖紅，舌苔淡黃膩，脈弦滑略數(shù)。我讓學(xué)生們輪流望舌切脈。因等著看病的病人較多，無法進(jìn)行即時(shí)討論，所以我對學(xué)生說：“我們先對病人進(jìn)行處理，等下班前重點(diǎn)討論這個(gè)病例?，F(xiàn)在你們來記錄立法處方。”在我口述下學(xué)生做了以下記錄。西醫(yī)診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥。中醫(yī)辨證：濕熱留戀，郁結(jié)少陽。治法：清化濕熱，和解少陽，化痰破結(jié)。處方：蒿芩清膽湯加減。青蒿10g，黃芩10g，柴胡10g，枳殼6g；金銀花10g，連翹10g，茵陳10g，滑石10g；青黛10g，夏枯草10g，土貝母6g，瓜蔞15g；檳榔6g；水煎服，3劑。等病人散去，我們圍坐在一起，開始對這一病例的討論。“現(xiàn)在我們來討論一下端姓患兒的發(fā)熱病例。討論從兩方面進(jìn)行：第一，西醫(yī)診斷。因?yàn)殚L期發(fā)熱原因很復(fù)雜，為了排除一些可能的嚴(yán)重因素，西醫(yī)診斷也需考慮。第二，中醫(yī)辨證與治療，這是我們重點(diǎn)要討論的。充分發(fā)揮你們的獨(dú)立思考性，你們發(fā)言不要受我的思路影響，只要言之有據(jù)，就可以推翻我的結(jié)論。”學(xué)生甲首先發(fā)言：“我先來說一說西醫(yī)診斷?；純喊准?xì)胞增高，異常淋巴細(xì)胞達(dá)11%，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，我想傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷應(yīng)該沒有問題。關(guān)于中醫(yī)辨證與治療，我還有一些其他想法。我最近翻閱雜志，碰巧看到過有關(guān)報(bào)道，一般多將此病當(dāng)作中醫(yī)溫毒來對待，治療多用普濟(jì)消毒飲加減。請周老師為我們分析一下，這種認(rèn)識有無道理？”“這位同學(xué)說得好，有不同意見才能討論得好。請大家繼續(xù)發(fā)言。”我鼓勵他們?！坝懈纹⒛[大需排除病毒性肝炎的可能性。但是患兒有往來寒熱，我同意周老師的邪在少陽的辨證。”學(xué)生乙接著發(fā)言?！伴L期發(fā)熱，淋巴結(jié)腫，是否還應(yīng)排除淋巴結(jié)核，治療是否可以用內(nèi)消瘰疬丸加減？”學(xué)生們思路很活躍，提出各種假想，我為此而感到很高興。等到他們發(fā)言差不多了，我開始為他們總結(jié)：“關(guān)于西醫(yī)診斷，大家提出各種設(shè)想，這很好。在診斷疾病時(shí)，確實(shí)需要做廣泛的假設(shè)，不要遺漏各種可能性。大家提出的診斷線索，都有道理。不過這些可能比較容易排除。比如肝炎問題，小兒肝炎以甲型黃疸型的較多，多數(shù)會有黃疸，而且會有明顯的厭食、嘔惡、疲乏等消化系統(tǒng)癥狀，此患兒缺乏這些癥狀；淋巴結(jié)核是慢性經(jīng)過，兩星期就出現(xiàn)如此腫大的淋巴結(jié)不太可能，而且腫大的淋巴結(jié)活動性好不粘連，也可以幫助排除淋巴結(jié)核。最重要的是現(xiàn)在患兒有典型的‘傳單’表現(xiàn)，包括白細(xì)胞總數(shù)高，淋巴細(xì)胞高，并有11%異淋出現(xiàn)，‘傳單’診斷應(yīng)該沒有問題……”“周老師，那從中醫(yī)角度該如何把握，與溫毒有沒有聯(lián)系呢？”“好，現(xiàn)在我重點(diǎn)來分析一下這個(gè)問題。有關(guān)此病的報(bào)道，確有將此病當(dāng)作溫毒來處理的?？赡芤矔行└鶕?jù)，那就是明顯的發(fā)熱加上頭頸部淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)有些近似溫毒。但我們只要較全面地分析一下，也可以予以排除：溫毒的性質(zhì)是熱盛毒甚，頭為諸陽之會，火性炎上，故表現(xiàn)高熱，或頭面、咽喉腫痛。但此患兒雖有頭頸部淋巴結(jié)腫，并無紅腫熱痛等熱盛的表現(xiàn)，屬于無痛性的淋巴結(jié)腫；溫毒如有高熱應(yīng)為持續(xù)性高熱，而不會出現(xiàn)體溫起伏寒熱交替；更重要的是舌苔變化，溫毒無濕，苔應(yīng)黃而少津；此為濕熱，故苔為淡黃而膩。”“那么淋巴結(jié)腫如何解釋？”學(xué)生丁問。“聯(lián)系整個(gè)病情也比較好解釋。我們已經(jīng)明確此證屬于濕熱性質(zhì)。痰濕同源，濕熱凝結(jié)為痰，聚結(jié)于局部，就成為痰核。此患兒呈現(xiàn)無痛性腺腫，是痰核性質(zhì)。與紅腫熱痛屬熱毒所致者迥然不同。”“一切都明白了，周老師分析很透徹?！睂W(xué)生乙說?！袄蠋?，請你分析一下方藥配伍?！薄昂玫?，我們所擬之方是由《通俗傷寒論》的蒿芩清膽湯加減而來。大家知道蒿芩清膽湯也是一個(gè)和解少陽，清化濕熱的良方。它與達(dá)原飲不同之處在于彼為針對濕重，開達(dá)之功較勝，此則針對濕熱并重，清化之力較強(qiáng)。方中青蒿、柴胡入少陽與黃芩和解表里并清泄少陽；金銀花、連翹、茵陳、滑石清熱利濕解毒；枳殼、夏枯草、土貝母、瓜蔞、檳榔清熱化痰破結(jié)以消淋巴結(jié)腫。結(jié)果：服藥3劑發(fā)熱即退，淋巴結(jié)亦見明顯縮小。原方繼服6劑，淋巴結(jié)縮小接近正常，血象：白細(xì)胞總數(shù)9.6×109/L，異常淋巴細(xì)胞2%，肝肋下2cm，脾已不能觸及，病愈而停藥。”周耀庭臨證解惑
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