【 教學(xué)查房1】【一般資料】患者XXX,男性，70歲，離休干部?！局髟V】主因陣發(fā)性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次入院?！粳F(xiàn)病史】患者于1976年勞動(dòng)中出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、頭暈乏力。1980年體檢中發(fā)現(xiàn)心電圖異常，1988年5月在外院診為冠心病，房顫。以后曾先后14次在外院住院治療。診斷為冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。曾使用西地蘭、地高辛、普魯卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多種抗心律失常藥物治療。曾先后因快速心律失常行體外同步直流電復(fù)律11次，功率150-300瓦/秒，均能轉(zhuǎn)為竇性心律。心悸發(fā)作時(shí)伴出冷汗，無(wú)明顯心絞痛發(fā)作。室速發(fā)作時(shí)伴有血壓下降。近5年發(fā)作常因咳嗽、打噴嚏、彎腰等誘發(fā)。入院前抗心律失常藥物為氨酰心安12.5mg,1/日，口服。既往病史回顧：1962年曾行闌尾切除術(shù)。典型心電圖：1991年2月6日心房撲動(dòng)用普魯卡因酰胺轉(zhuǎn)復(fù)前后心電圖。1992年2月27日心房撲動(dòng)2:1傳導(dǎo)使用150瓦/秒同步直流電復(fù)律前后心電圖。1995年1月19日室性心動(dòng)過(guò)速心電圖，1997年5月28日正常心電圖。1999年11月12日心電圖：房性心動(dòng)過(guò)速并隱匿性傳導(dǎo)。1990年8月20日部隊(duì)醫(yī)院心房調(diào)搏：采用分級(jí)遞增單脈沖刺激（666-300ms）未見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)不應(yīng)期370ms,未出現(xiàn)S2R2突然延長(zhǎng)現(xiàn)象。1990年11月9日外院心臟電生理檢查：①心房撲動(dòng)，頻率250次/分。②250ms房率已達(dá)。房室結(jié)不應(yīng)期A-H、H-V間期正常，可除外預(yù)激旁路引起的PSVT.③心室刺激未見(jiàn)旁路逆?zhèn)鳎蚧颊卟煌庾鲂膬?nèi)膜心肌活檢，故未做。胸部X線：1990年3月31日外院X線胸片示心胸比例0.55.1992年2月外院X線胸片側(cè)位片顯示食道左房壓跡。心臟超聲：1990年4月外院超聲心動(dòng)圖：左房50-52,室間隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室發(fā)現(xiàn)室壁膨出瘤。1998年4月11日我院彩超檢查結(jié)果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30×46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主動(dòng)脈瓣口流速0.98m/s,肺動(dòng)脈瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速0.40m/s.①左房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大，余心腔不大；②室間隔及左室后壁輕厚。各瓣膜無(wú)器質(zhì)性改變。③左室長(zhǎng)軸及四腔切面均可見(jiàn)右室前壁有一底寬1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的連續(xù)、膨出瘤，底部與右心室相通。④于心臟周?chē)商郊耙盒园祬^(qū)，最寬處0.3cm.⑤主動(dòng)脈內(nèi)徑不寬，主波圓隆、重搏波消失。主動(dòng)脈瓣輕度鈣化。Doppler示：二尖瓣頻譜A峰>E峰?！倔w格檢查】：體溫，36.3℃，脈搏細(xì)弱，72次/分，呼吸17次/分，血壓，14/10kPa.眼瞼無(wú)水腫，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)快而紊亂。雙肺叩診清音，未聞干濕羅音，心界略向左側(cè)擴(kuò)大，心率，72次/分，心律大致規(guī)則，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性心雜音。腹平軟，肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：入院常規(guī)檢驗(yàn)除HGB輕高和HbsAb（+）外均在正常范圍。T3、T4、TS正常。心電圖：心房撲動(dòng)。心室晚電位：陽(yáng)性。胸片：主動(dòng)脈迂曲增寬，心腰平直，心尖圓隆，雙肺散在鈣化點(diǎn)。入院后診斷為：冠心病，心房撲動(dòng)。入院后給予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。2天后改為0.2,1/日，11月5日又改為0.2,2/日。氨酰心安12.5-25mg,1/日。入院后無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，癥狀減輕，心室率控制滿(mǎn)意。此次查房的重點(diǎn)請(qǐng)求解決下列問(wèn)題：1、患者此次入院后心電圖鑒別診斷：是心房撲動(dòng)還是房性心動(dòng)過(guò)速伴隱匿性傳導(dǎo)；2、病因是冠心病還是心肌病；3、下一步的治療方案。【病例討論】二、王守忠教授：患者XXX,老年男性，88年后經(jīng)常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)藥物治療和電復(fù)律可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。間歇期無(wú)心絞痛癥狀。發(fā)作時(shí)血壓不高。伴有心悸、氣短、乏力，偶有下肢水腫。心動(dòng)過(guò)速常因咳嗽、噴嚏、彎腰等誘發(fā)。確定心電圖主要看心電圖。歸結(jié)起來(lái)，患者主要是快速心律失常，不是緩慢竇律和傳導(dǎo)阻滯所引起。但1995年1月20日心電圖呈現(xiàn)寬大畸形QRS叢，心率達(dá)150次/分。首先要鑒別的是室上性心動(dòng)過(guò)速還是室性心動(dòng)過(guò)速。室上速呈寬大畸形QRS叢見(jiàn)于①完全性右/左束支阻滯；②預(yù)激綜合征合并折返，旁路下傳，房室結(jié)逆?zhèn)?；③合并是?nèi)差異性傳導(dǎo)，主要是由于左右束支不應(yīng)期長(zhǎng)短不同，且QRS叢多呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯型。該患者復(fù)律后心電圖沒(méi)有束支阻滯及預(yù)激波形，且經(jīng)房室結(jié)下傳、旁路逆?zhèn)鞯目焖傩穆墒С：币?jiàn)，可不做考慮。所以我們基本上可以排除室上速。室速的診斷要點(diǎn)：①房室分離房率快，心室率通常受房室結(jié)控制，房室結(jié)傳導(dǎo)慢。如能找到與QRS叢不相關(guān)P波，則有利于室速診斷。②有心室?jiàn)Z獲和室性融合波，可診斷室速。③R-R不勻齊，室速可能性大。根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)可找到類(lèi)似P波；有室性融合波；心動(dòng)過(guò)速波形與竇性心律心電圖中出現(xiàn)的室早波形一致；胸前導(dǎo)聯(lián)QRS叢主波方向一致。QRS叢寬度為0.16″>0.14″。可以診斷這幅心電圖為室性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)然患者病史上曾出現(xiàn)過(guò)室上速、房撲、房顫。屬多形復(fù)雜心律失?！，F(xiàn)在我們看此次入院后的心電圖：根據(jù)P波頻率186次/分<250次/分，兩個(gè)心房波之間有等電位線。無(wú)疑是房性心動(dòng)過(guò)速。R-R間距不等是由于隱匿性傳導(dǎo)所致，即有的心房波下傳未及引起心室激動(dòng)，卻使束支產(chǎn)生不應(yīng)期，影響下一個(gè)心房波的傳導(dǎo)。造成P-R間期延長(zhǎng)，甚至使其下傳不了。如果出現(xiàn)R-R絕對(duì)等距，要考慮房室分離的可能性。這幅心電圖應(yīng)該沒(méi)有什么疑問(wèn)。第二個(gè)問(wèn)題：病因?；颊邿o(wú)心絞痛癥狀，歷次心電圖無(wú)明確節(jié)段性心肌缺血，超聲雖有主動(dòng)脈及瓣膜退行性變化，未見(jiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙。診斷冠心病缺乏依據(jù)。需作冠狀動(dòng)脈造影。既往無(wú)高血壓、風(fēng)濕病、甲亢、心肌炎等病史。幾種主要的心臟病均依據(jù)不足。根據(jù)以復(fù)雜心律失常為主要臨床表現(xiàn)，心界增大，心電圖示V1QRS波時(shí)限>110ms,可見(jiàn)明顯"Ε"（epsilon）波。既往多次出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速。心室晚電位：陽(yáng)性。超聲心動(dòng)圖示右室呈現(xiàn)室壁瘤樣改變，二尖瓣環(huán)血流頻譜E/A<1.可以臨床診斷：致心律失常性右室心肌病。因患者拒絕做心內(nèi)膜心肌活檢，因而暫不能從病理學(xué)上診斷。這種病有家族遺傳傾向（追訊家族史患者的母親死于心臟病，兒子已開(kāi)始有心電圖改變）。該病病程較長(zhǎng)，發(fā)展慢，病理基礎(chǔ)是右心室彌漫或局限性擴(kuò)張，心肌變薄，病變多發(fā)于右室心尖，漏斗部及后基底部（即Marcus所稱(chēng)的發(fā)育不良三角）心肌細(xì)胞被脂肪細(xì)胞逐漸替代，伴散在殘留心肌細(xì)胞與纖維組織，心內(nèi)膜纖維化，局部單核細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)急性炎癥反應(yīng)。由于室壁變薄且失去心肌細(xì)胞的正常張力及收縮力，可膨出而酷似室壁瘤。該病患者主要死于惡性室性心律失常和心衰。因患者常常對(duì)內(nèi)科藥物反應(yīng)較好，索他洛爾、維拉帕米、β受體阻滯劑，胺碘酮、普魯卡因酰胺、利多卡因等藥物及電復(fù)律等方法均能糾正其心律失常的發(fā)作。預(yù)后相對(duì)較好。除藥物治療外，還可以考慮導(dǎo)管消融、埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器和外科手術(shù)治療。第三個(gè)問(wèn)題：經(jīng)過(guò)11年的積極治療。患者多次避免由室性心律失常引起的死亡，且將房顫、房撲轉(zhuǎn)為房速，功不可沒(méi)。要想把房速恢復(fù)成竇律，只是一種良好的愿望，即使電復(fù)律后亦維持不住。因此患者主要的治療目標(biāo)是控制心室率，預(yù)防心衰，隨時(shí)處理惡性心律失常。目前抗心律失常有些保守。乙胺碘呋酮可以采用0.2,3/日，口服。如不出現(xiàn)毒副作用，譬如室率過(guò)緩，Q-T間期明顯延長(zhǎng)、QRS叢增寬、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯。要達(dá)到臨床治療目的，可連續(xù)用幾個(gè)月。但注意合并應(yīng)用洋地黃或存在低鉀時(shí)要慎重。洋地黃對(duì)這種患者不禁忌，如出現(xiàn)心衰時(shí)可以應(yīng)用，但注意與其他抗心律失常藥物伍用時(shí)要慎重，防止因藥物的相互作用而加重毒副作用?！緜渥ⅰ浚夯颊呓?jīng)治療后于02-12-26出院，出院時(shí)查體：血壓，14/10kPa,眼瞼無(wú)水腫，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺叩清音，未聞干濕羅音。心界略向左側(cè)擴(kuò)大，心率，90次/分，心律大致規(guī)則，心音較前有力，未聞病理性心雜音。肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。心電圖復(fù)查：房性心動(dòng)過(guò)速，隱匿性傳導(dǎo)，心房率180次/分，心室率90次/分，V1導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)明顯"Ε"波?！咀詈笤\斷】：1、致心律失常性右室心肌?。?、心律失常：房性心動(dòng)過(guò)速并隱匿性傳導(dǎo)，偶發(fā)室性早搏；3、右室前壁室壁瘤?！?教學(xué)查房2】【一般資料】XXX,女， 60 歲，休干?！局髟V】胸痛、乏力1個(gè)月，頭暈、氣短3天于2002-7-28入院，已住院26天?！粳F(xiàn)病史】患者于7月初曾有腹瀉，稀水便，每日10余次，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4℃，肌注安痛定2ml后體溫降至正常。在地方衛(wèi)生所診治，口服黃連素、痢特靈和乳酸菌素片等藥物6天后痊愈。1周前出現(xiàn)胸痛、呈陣發(fā)性憋悶樣痛，每次發(fā)作時(shí)間不等，口服硝酸甘油片不緩解，同時(shí)疼痛向右背部放散，入院前3天出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后氣短，偶有夜間憋醒、逐漸輕微活動(dòng)亦有呼吸困難。無(wú)咳嗽、喀痰及咯血，無(wú)暈厥和抽搐，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。門(mén)診以"急性心梗"收入院?！静轶w】：T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg. 神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微紺，雙肺底可聞細(xì)小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝右肋弓下可及邊緣，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙下肢微腫。cTNT（+）?！据o助檢查】ECG I、Avl, V1-V5導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter檢查頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，有7次陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)，最長(zhǎng)持續(xù)30秒?！驹\療經(jīng)過(guò)】入院后給予 1、休息、心電血壓監(jiān)護(hù)；2、抗心律失常治療：可達(dá)龍450mg加5%葡萄糖500ml中靜滴；3、抗心衰、降低心臟負(fù)荷：硝普鈉50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中靜滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴；4、營(yíng)養(yǎng)心肌、加強(qiáng)機(jī)體抵抗力、激素及對(duì)癥治療。1-6二磷酸果糖100ml,靜滴，1/日；心血通35ml,靜滴，1/日；丙種球蛋白50 ml,靜滴，1/日；維生素C5.0、地塞米松10mg 靜滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中靜滴?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定，8月6日行選擇性冠脈造影結(jié)果為：右冠優(yōu)勢(shì)型，LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），冠脈無(wú)狹窄。現(xiàn)患者一般狀態(tài)好，胸痛、乏力、頭暈、氣短癥狀消失，室內(nèi)6分鐘步行試驗(yàn)為600米。心臟功能恢復(fù)正常。查體：血壓：120/75mmHg,口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，肝脾不大，雙下肢不腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院?！窘虒W(xué)查房】二、由谷素潔副主任醫(yī)師就就該病人進(jìn)行教學(xué)查房：根據(jù)患者1、老年、女性，發(fā)病前3周左右有感染病史。2、因胸痛、乏力1個(gè)月，頭暈、氣短3天入院。入院時(shí)有夜間憋醒、逐漸輕微活動(dòng)亦有呼吸困難癥狀。3、查體：血壓：90/60mmHg,脈搏：120次/分，雙肺底可聞細(xì)小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，肝略大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙下肢微腫。4、cTNT（+）。ECG I、Avl, V1-V5導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。5、Holter檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，最長(zhǎng)持續(xù)30秒。6、經(jīng)冠脈導(dǎo)管行冠脈造影結(jié)果為：LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），右冠優(yōu)勢(shì)型，冠脈無(wú)狹窄。【診斷】：急性重癥病毒性心肌炎，心律失常，頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，充血性心力衰竭Ⅲ度?！居懻摗考毙圆《拘孕募⊙椎脑\斷標(biāo)準(zhǔn)：一、病史和體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如重度乏力、胸悶、頭昏、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。二、上述感染3周內(nèi)新出現(xiàn)：⑴竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。⑵多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。⑶二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。三、心肌損傷的參考指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和（或）核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。四、病原學(xué)依據(jù)：⑴急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗體：一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性；⑶病毒特異性IgM:以≥320為陽(yáng)性。對(duì)同時(shí)具有上述一、二（1、2、3.中任何以項(xiàng)）、三中任何2項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎，如同時(shí)具有四中1.項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2、3.項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。近年來(lái)，我國(guó)臨床上對(duì)病毒性心肌炎診斷比較混亂，由于標(biāo)準(zhǔn)步統(tǒng)一及其追求經(jīng)濟(jì)效益的影響。有過(guò)病毒感染史及心電圖僅發(fā)現(xiàn)期前收縮或僅有胸悶、心悸等非特異癥狀者就輕易下病毒性心肌炎的診斷。造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，甚至給正常人造成思想負(fù)擔(dān)。實(shí)事求是地講，該病的診斷是有一定困難。囿于經(jīng)濟(jì)條件，患者往往不能接受病原學(xué)檢查，如病毒分離，特異性熒光抗體檢查和心內(nèi)膜心肌活檢等。取材困難。檢測(cè)方法和質(zhì)量控制難度較大。同時(shí)病人的臨床表現(xiàn)比較廣泛且缺乏特異性。這就需要我們臨床工作者以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去加以彌補(bǔ)。病毒性心肌炎的治療：目前抗病毒藥物療效尚不確定。但臨床常可以試用病毒唑，靜滴。阿昔洛韋，口服或泛昔洛韋，口服，劑量根據(jù)患者情況加減。一般于發(fā)病早期，尤其是10天內(nèi)不用激素，但對(duì)重癥病毒性心肌炎，提倡早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕心肌細(xì)胞水腫。可用地塞米松或強(qiáng)的松龍，靜滴或靜推，強(qiáng)的松，口服。對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重心律失常者（如成對(duì)、成串或多源的期前收縮，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等）給予抗心律失常藥物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，靜推后靜脈滴注控制后有慢心律或心律平口服維持。劑量根據(jù)病人情況調(diào)整。對(duì)心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)，可以使用電復(fù)律或電除顫，高度房室傳導(dǎo)阻滯可以應(yīng)用臨時(shí)人工心臟起搏器治療。心力衰竭治療仍以利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心為主、但洋地黃使用要慎重。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減輕心臟后負(fù)荷，重癥者給予主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏和左室機(jī)械輔助泵。一般治療包括臥床休息，一般應(yīng)全休3個(gè)月，繼而半休2-3個(gè)月。中藥黃芪、牛黃酸、復(fù)方丹參、參脈注射液和西藥干擾素轉(zhuǎn)移因子調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能。使用阿司匹林退熱和防止血栓形成。此外可使用維生素C、E對(duì)抗心肌產(chǎn)生的過(guò)多的氧自由基。此外還可應(yīng)用心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑如輔酶Q10、GIK液、能量合劑等。如果處理及時(shí)，治療方案恰當(dāng)，一般可免于患者發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。有報(bào)道補(bǔ)充硒可增強(qiáng)患者對(duì)病毒的抵抗力?！?教學(xué)查房3】姜××，男，70歲，2000年2月4日入院?！局髟V】反復(fù)心前區(qū)疼痛13年，加重1天?！粳F(xiàn)病史】病人于13年前突發(fā)心前區(qū)疼痛，為持續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加重，持續(xù)數(shù)小時(shí)，在某醫(yī)院診斷為"急性前壁心肌梗死",經(jīng)治療一個(gè)月好轉(zhuǎn)出院。此后間歇出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，長(zhǎng)期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，向左肩背部放散，伴惡心、嘔吐一次。急診檢測(cè)，心電圖顯示陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，積極治療病情好轉(zhuǎn)后入院。病來(lái)無(wú)暈厥，無(wú)氣短及浮腫?！倔w格檢查】神志清楚，呼吸平穩(wěn)，血壓140/80mmHg,口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺無(wú)啰音，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查【問(wèn)題1】在急診室病人出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速是否需要治療？當(dāng)時(shí)醫(yī)生如何搶救最為合理？解說(shuō) 需要積極搶救治療。因?yàn)閷?duì)于室性心動(dòng)過(guò)速的治療一般遵循的原則是：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，如無(wú)癥狀及暈厥發(fā)作，【問(wèn)題2】該病人13年前"急性前壁心肌梗死"之診斷是否成立？目前診斷是什么？進(jìn)一步還可以做什么檢查證實(shí)？解說(shuō) 該病人為一70歲老年男性，13年前發(fā)病時(shí)57歲，發(fā)作當(dāng)時(shí)心前區(qū)持續(xù)性悶痛，雖然現(xiàn)已沒(méi)有當(dāng)時(shí)心電圖及心肌酶譜資料，但本次發(fā)病入院后心電圖（圖33）V1~4有病理性Q波，I、aVL及V4~6ST段下移0.1~0.2mv,T波倒置。因此，13年前的診斷是可靠的，目前可診斷為①冠心病，陳舊性前壁心肌梗死；②心律失常，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖、放射性核素心肌顯像及冠脈造影檢查可得到證實(shí)。病人入院后當(dāng)天晚上出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)約15分鐘，難以忍受，伴大汗、面色蒼白，當(dāng)時(shí)血壓100/70mmHg,脈搏58次/分，心界略大，可聞及期前收縮。做心電圖示II、III、aVF的ST段抬高0.1~0.2mv,I、aVL的ST段下移0.1mv,V3~6的T波倒置?！締?wèn)題3】入院當(dāng)天晚上的病情變化應(yīng)考慮什么診斷？解說(shuō) 當(dāng)日晚上病人出現(xiàn)了明確的心肌缺血表現(xiàn)，心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。因此，首先應(yīng)考慮的診斷有兩個(gè)，其一是變異性心絞痛，但心絞痛病人在發(fā)作時(shí)往往伴有血壓升高，心率增快，而該病人當(dāng)時(shí)血壓較入院時(shí)下降，心率也略減慢，因此尤其應(yīng)注意的另一個(gè)診斷是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，應(yīng)加做V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)，并動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化，進(jìn)行心肌酶譜檢測(cè)。心電圖V3R~V5R及下壁改變見(jiàn)圖34.心肌酶譜：AST 68U/L,CPK 580U/L,CPK-MB 78%,LDH 1450U/L.【問(wèn)題4】結(jié)合以上檢查，該病人目前最確切的診斷是什么？列出其診斷依據(jù)。解說(shuō) 目前診斷：①冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，再發(fā)急性下壁及右室心肌梗死；②心律失常，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。依據(jù)：①病人有13年前患急性心肌梗死的病史，本次心電圖顯示陳舊性前壁心肌梗死的改變；②入院當(dāng)日晚心前區(qū)疼痛，持續(xù)約15分鐘，難以忍受，伴大汗，面色蒼白，血壓及心率有所下降。下壁ST段抬高、下壁異常Q波及V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心肌酶譜升高；③圖32示典型室性心動(dòng)過(guò)速改變?！締?wèn)題5】急性右室梗死的特點(diǎn)及治療原則有哪些？解說(shuō) 急性右室梗死很少單獨(dú)發(fā)生，往往與下壁、后壁心肌梗死同時(shí)出現(xiàn)，臨床上主要為體循環(huán)瘀血、右心衰竭及血壓下降，心電圖表現(xiàn)為V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)ST段水平或弓背向上抬高≥0.1mv,以V4R最敏感和特異，持續(xù)時(shí)間較短，因此，應(yīng)及早做心電圖。此外，伴發(fā)急性下壁心肌梗死時(shí)如STIII抬高大于STII亦提示有右室心肌梗死的可能，心肌酶學(xué)改變與一般心肌梗死相似。治療上與左心室梗死略有不同，如右室梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)擴(kuò)張血容量。在24小時(shí)內(nèi)可靜脈滴注輸液3~6L,直到低血壓得到糾正或肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)15~18mmHg.如此時(shí)低血壓未能糾正可用強(qiáng)心劑，不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)人工心臟起搏。【問(wèn)題6】該病人下一步應(yīng)如何處理？解說(shuō) 該病人應(yīng)擇期做冠脈造影檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左前降支和右冠脈病變，即雙支病變。成功地置入兩枚支架后康復(fù)出院?！景咐淘u(píng)】 該案例闡明兩個(gè)問(wèn)題，一是再梗死的診斷原則仍是臨床表現(xiàn)、心電圖、酶學(xué)和其它生化指標(biāo)改變的實(shí)驗(yàn)室檢查及核素心肌顯像等綜合判定。二是當(dāng)臨床上懷疑急性心肌梗死，伴血壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)加做V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)心電圖，以免遺漏對(duì)右室梗死的診斷證據(jù)
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