天津泰達國際心血管病醫(yī)院 宋昱 賈志 來源：365心血管網(wǎng)
心臟驟停主要為致命性快速室性心律失常所致（室速、室撲和室顫），其次為緩慢性心律失常和心室停頓，較少見為無脈性電活動（電－機械分離）。非心律失常性心臟猝死所占比例更少，常由心臟破裂、流入或流出道梗阻或心包填塞等導(dǎo)致。心律失常中有一部分不引起明顯血流動力學(xué)障礙，如大多數(shù)室上性心動過速、心房撲動、心房顫動，或部分室性心動過速等，在治療初期可以考慮先進行藥物干預(yù)；而一些心律失常一開始發(fā)作即出現(xiàn)顯著血流動力學(xué)障礙，如室顫、無脈性室速，這些惡性心律失常起病急、進展快、死亡率高。須立即啟動心肺復(fù)蘇程序。
所謂院內(nèi)心肺復(fù)蘇是指針對發(fā)生在醫(yī)院急診、病房或其它科室的心臟驟停而采取的復(fù)蘇措施。相對于院外心肺復(fù)蘇而言，院內(nèi)復(fù)蘇一般經(jīng)短暫的初級復(fù)蘇后即可進入高級生命支持，因此，其成功率也顯著高于院外復(fù)蘇。即便如此，各種原因?qū)е碌脑谠翰∪诵呐K驟停的死亡率仍然很高。2010年版國際復(fù)蘇指南較2005年有了新進展，更加強調(diào)早期循環(huán)的支持和恢復(fù)；而2013年發(fā)布的中國心律失常緊急處理專家共識也提出“心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血液動力學(xué)狀態(tài)來決定處理”的原則。本文主要從以下幾個方面闡述心肺復(fù)蘇的新進展。
1 觀念的更新和方法的改進
1.1 初級心肺復(fù)蘇：在基本生命支持方面，使驟停的心臟盡快恢復(fù)自主循環(huán)。就基本生命支持中通氣和按壓比例問題：2005版指南推薦按壓/通氣比（15：2改為30：2）和除顫程序（從連續(xù)3次電除顫到1次除顫后立即行CPR）的變化，以最小程度地減少胸外按壓中斷，盡量縮短停止按壓和電除顫之間的間隔（即盡量縮短電除顫前的間隔）可提高除顫成功率和患者生存率。電擊除顫由使用單項波逐漸過渡到使用雙向波并減少了除顫能量。基本生命支持的步驟由 A-B-C→C-A-B (A 打開呼吸道、B 人工通氣、C 胸部按壓)。理由：A-B-C 步驟中，胸部按壓在急救人員打開呼吸道，取得隔離裝置，給予口對口人工呼吸或收集和裝配通氣設(shè)備時受到延誤。胸部按壓速率：由大約100次/分鐘更改為至少 100 次/分鐘。用力按壓：下陷幅度至少 5 cm；嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3。早除顫：意識喪失數(shù)秒內(nèi)且除顫設(shè)備就位應(yīng)立即除顫；已經(jīng)開始初級復(fù)蘇，則一旦除顫器可用，應(yīng)盡早除顫。若為窒息、溺水等原因所致心臟驟停，可先進行5個周期（約2min）的傳統(tǒng)CPR再除顫。然而，院內(nèi)復(fù)蘇并非均按C-A-B順序。（1）臨床各科病情不同，復(fù)蘇順序有差異。絕大部分心臟科病人發(fā)生心臟驟停均緣于心臟疾病本身，宜按當(dāng)前指南推薦順序。呼吸科病人多因為呼吸系統(tǒng)病變?nèi)毖跛?，?fù)蘇時應(yīng)按2005年指南推薦的A-B-C。有資料顯示綜合ICU病人發(fā)生室顫占第一位的原因依然是窒息或缺氧。（2）院內(nèi)搶救一般均為多人合作，甚至多科室協(xié)作共同搶救，A-B-C措施往往同時施治，無明顯先后順序。因此，院內(nèi)心肺復(fù)蘇A-B-C順序可能因情況不同而有所不同。
1.2 初級復(fù)蘇是醫(yī)院各科室醫(yī)務(wù)人員必備技能，但高級生命支持措施的實施多歸于重癥監(jiān)護室或心臟科。CPR的最終目標(biāo)是盡量減少神經(jīng)系統(tǒng)的損傷提高出院生存率。為了達到這一目標(biāo)，必須在實現(xiàn)自主循環(huán)建立之后，堅持高級生命支持和心搏驟停綜合征的適當(dāng)處理。在此階段最重要的是重視腦復(fù)蘇，糾正心功能障礙和由缺血－再灌注損傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥的處理。而心臟驟停的亞低溫治療是復(fù)蘇后治療最重要的措施之一，在新指南中被特別做了推薦。亞低溫治療亞低溫治療不僅能改善心臟驟停后的病人存活率，而且還明顯改善神經(jīng)學(xué)結(jié)局。治療性低體溫被證明能改善昏迷的成人院外室顫型心臟驟?；颊叩念A(yù)后。自2005年以來，兩個隨機化研究（同期對照）和其他一些研究（歷史對照）一樣，證實對非室顫型的院內(nèi)和院外成人心臟驟停患者實施亞低溫可從中獲益。亞低溫還被證實能有效提高缺血缺氧性腦病嬰兒的神經(jīng)功能的完好存活率。
1.3 中國心律失常緊急處理專家共識中推薦的心律失常的處理原則如下：
?。?）首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙：血液動力學(xué)狀態(tài)來決定著心律失常急性期的處理原則。血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。在血液動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)注重?fù)尵戎委煹男?，血液動力學(xué)嚴(yán)重障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物；對緩慢心律失常應(yīng)使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。（2）衡量獲益與風(fēng)險：對危及生命的心律失常應(yīng)以挽救生命為目的，采取積極措施，追求治療的有效性；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，防止治療過度增加新的風(fēng)險。在遇到治療矛盾時，應(yīng)著重顧及危害較大的方面，對危害較小的方面謹(jǐn)慎處理或觀察。（3）治療與預(yù)防兼顧：心律失常糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，減少復(fù)發(fā)。主要是重視原發(fā)病的治療，祛除誘因。結(jié)合病情確定是否采用抗心律失常藥物，尤其是惡性室性心律失常終止后的治療。如有適應(yīng)證，建議遠期采用射頻消融或起搏治療。（4）基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理：基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，處理策略也隨之不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，盡快消除誘因?；A(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時的主要矛盾。心律失常病因不明或無明顯基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)以改善患者的整體狀況為目標(biāo)。
2 藥物治療進展
中國心律失常緊急處理專家共識指出，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。糾正心律失常應(yīng)與病因治療并重。心律失常的病因有多種，但只要能延緩或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，就能減少或防止心律失常復(fù)發(fā)。因此除以下常用藥物外，一些非經(jīng)典的藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑，甚至他汀類藥物）也被用于心房顫動和猝死的防治。
2.1 胺碘酮注射液：適用于快速性室上性和室性心律失常：每次用劑量150mg，靜脈推注，10min推完，起效時間10min，15min~30min后可再給，可重復(fù)給3次。總劑量 6mg/kg~10mg/kg。腎上腺素?zé)o效的院外發(fā)生的心臟驟停患者中，胺碘酮已被證明可以改善電除顫效果，從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院存活率。胺碘酮的此種作用優(yōu)于利多卡因 。但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)。在無脈性室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在堅持進行心肺復(fù)蘇的前提下應(yīng)首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律。對于心臟停搏如持續(xù)性室顫，靜脈胺碘酮的推薦劑量是300 mg，可再加用150mg。然后，胺碘酮靜脈點滴1mg/min~2mg/min，維持6小時，然后以0.5mg/min維持18-24h。不良反應(yīng)有低血壓、心動過緩和靜脈炎；其他不常見的副作用可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速1％。因此，用藥后必須觀察4h。
2.2 利多卡因可以縮短QT間期，特別是對藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速有效。對于難治性室顫和無脈搏室速的患者，也可以先靜脈給予利多卡因1 mg /kg~1.5 mg /kg，如需要的話，可再給0.50~0.75 mg/kg，最大劑量3 mg /kg。在無胺碘酮或不適用時，利多卡因可用于心室顫動/無脈性室性心動過速。
2.3 心律平注射液：適應(yīng)于室上性和室性快速性心律失常。對病竇、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病患者不用。
2.4 阿托品：不建議心臟驟停復(fù)蘇中常規(guī)使用阿托品。現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動或心搏停止期間，常規(guī)使用阿托品對治療無好處。阿托品的適應(yīng)征包括：竇性心動過緩、竇性停搏、房室結(jié)水平的傳導(dǎo)阻滯（II度I型房室傳導(dǎo)阻滯）。
2.5 β受體阻滯劑可作為先天性QT間期延長所致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速的首選藥物，急性期即可開始應(yīng)用?？墒褂梅沁x擇性的β受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至患者可耐受的最大劑量(靜息心率維持50-60次/分)。β受體阻滯劑也用于拮抗交感活性過高誘發(fā)的各種心律失常。
2.6 腎上腺素：心室顫動是心臟停搏的最主要心律失常，其最有效的治療措施是心肺復(fù)蘇加電除顫。建議兩次除顫失敗后給予腎上腺素，主要療效是恢復(fù)和維持冠狀動脈灌注壓。給藥劑量推薦為1mg，每3-5分鐘1次。第1劑或第2劑腎上腺素可以血管加壓素40U取代。
2.7 硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)的獲得性QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速者，靜脈輸注用于發(fā)作不嚴(yán)重者，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。對其他心律失常不推薦使用。
2.8 異丙腎上腺素可用于提高與心動過緩相關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速的心室率，為起搏前的臨時措施，但不宜用于先天性QT間期延長綜合征或冠心病患者。異丙腎上腺素也用于Brugada綜合征患者發(fā)生多形性室性心動過速伴血液動力學(xué)障礙時。
2.9 多巴胺：多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。這些藥物可導(dǎo)致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常，因此合并急性冠狀動脈綜合征時應(yīng)慎用。
2.10 腺苷：腺苷可安全用于有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性室上性心動過速的患者，且不會產(chǎn)生負(fù)性肌力作用。但有誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的低危險性，如延長房室阻滯和室顫。腺苷可終止房室結(jié)依賴性心律失常，包括房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速（隱匿性預(yù)激，而顯性預(yù)激是禁忌證），還可終止折返性房速。2005年指南僅用于窄QRS波折返型室上性心動過速，新指南建議在穩(wěn)定的單形性寬QRS波心動過速首選腺苷，但禁用于不規(guī)則寬QRS波心動過速。
3 器械輔助治療進展
3.1 高級通氣：心肺復(fù)蘇期間應(yīng)盡可能避免動脈高氧狀態(tài)，尤其在復(fù)蘇早期。2010年指南明確指出，為避免不必要的高濃度供氧，控制氧自由基釋放，建議在保證必須氧供情況下，只需給予能使動脈血氧飽和度穩(wěn)定在94％左右的最低吸氧濃度。目前尚沒有足夠證據(jù)確定心臟驟停復(fù)蘇期間放置高級氣道與其他治療措施之間的最佳時機。院內(nèi)復(fù)蘇在5分鐘內(nèi)建立高級氣道與提高自主循環(huán)恢復(fù)率無關(guān)，但與改善24小時存活率有關(guān)。有氣管插管的患者考慮用定量的二氧化碳波形圖監(jiān)測CPR質(zhì)量、優(yōu)化胸外按壓和監(jiān)測胸外按壓期間或心律為規(guī)則心律時有無自主循環(huán)是合理的。
3.2 臨時起搏適應(yīng)征：①血液動力學(xué)障礙的緩慢性心律失常。②長間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。③終止某些持續(xù)單形性室性心動過速。
3.3 心肺復(fù)蘇裝置：自動體外除顫器在公共場所的放置和教育訓(xùn)練公眾掌握使用，以及擴大對公眾CPR規(guī)范化的培訓(xùn)，才能使心肺復(fù)蘇出院存活率再度提高。但不建議常規(guī)使用心肺復(fù)蘇裝置。理由是使用機械心肺復(fù)蘇裝置，包括擺放、啟動、調(diào)節(jié)等，可能延誤或中斷心肺復(fù)蘇操作。多項研究未顯示院外復(fù)蘇過程中使用復(fù)蘇裝置帶來額外益處。
3.4 體外膜氧合（ECMO）技術(shù)：ECMO是目前最有效的心肺功能支持技術(shù)，能在最短的時間達到支持呼吸循環(huán)、保護重要臟器的目的，還能實時調(diào)節(jié)氧合及酸堿電解質(zhì)水平，減輕心臟負(fù)荷，有效防止再發(fā)心臟呼吸驟停。在院內(nèi)復(fù)蘇中使用ECMO，有助于提高心臟驟停患者的出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但心臟驟停時的起始心律、復(fù)蘇時間、致病原因和最初復(fù)蘇效果等因素均會影響運用效果。美國心臟協(xié)會制定的《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》推薦在有力快速啟用體外心肺復(fù)蘇技術(shù)的機構(gòu)，對于正在接受高質(zhì)量CPR且病因可逆的心臟驟?；颊呓ㄗh使用該技術(shù)。2009年法國體外心肺復(fù)蘇指南也提出了使用體外復(fù)蘇技術(shù)的適應(yīng)征。
綜上所述，心肺復(fù)蘇在搶救心臟驟?；颊咧械膽?yīng)用，無論在理論上還是實踐上都取得了很大進展，不斷提高著搶救成功率。每一輪的心肺復(fù)蘇指南的更新都基于當(dāng)時臨床證據(jù)的支持，都會產(chǎn)生新的爭論，但更重要的是把對復(fù)蘇的認(rèn)識與實踐推向更高的層面。如何理解當(dāng)前指南的進展，如何將這些理念與技術(shù)應(yīng)用到臨床實踐是擺在我們面前的重要任務(wù)。
