51歲男性，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、陣發(fā)性頭暈等癥狀，監(jiān)測(cè)血壓最高達(dá)200／105mmHg，經(jīng)治療效果欠佳。4個(gè)月前出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥。但經(jīng)更深入的診療后，發(fā)現(xiàn)該患者并非原發(fā)性醛固酮增多癥。那么，是什么原因?qū)е伦畛醯恼`診呢？治療時(shí)有哪些注意事項(xiàng)呢？
病例介紹
主訴 乏力、頭暈、顏面水腫半年，加重伴口干、多飲4個(gè)月。
現(xiàn)病史 患者于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、陣發(fā)性頭暈伴顏面水腫，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓160／90mmHg，以后監(jiān)測(cè)血壓，最高達(dá)200／105mmHg，口服降壓藥物（復(fù)方降壓膠囊、硝苯地平等）效果不好，血壓不能控制。而且自4個(gè)月前開始出現(xiàn)口干、多飲、夜尿增多，每日飲水3 000ml以上，夜尿3～4次，乏力加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查血壓160／100mmHg，空腹血糖7.6mmol／L，餐后血糖11.9mmol／L，血鉀2.1mmol／L，血鈉、血氯正常，腎上腺CT示：雙腎上腺增生，診斷原發(fā)性醛固酮增多癥，給予靜脈補(bǔ)鉀治療并繼續(xù)降壓，癥狀減輕。為明確診斷，收住內(nèi)分泌科。
患者自發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，體重?zé)o明顯下降。
既往史 既往體健。無(wú)糖尿病、高血壓病史，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)特殊藥物、有毒物質(zhì)、放射線接觸史。
家族史 無(wú)家族性遺傳病及傳染病史。
個(gè)人史 生于原籍，久居當(dāng)?shù)?。未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)飲酒史，吸煙史30年，每日20支。
過敏史 無(wú)藥物及食物過敏史。
【體格檢查】
一般狀況 男性，51歲，身高178c m，體重75kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，查體合作，自主體位。
生命體征 T 36﹒2℃，P 78次／分，R 17次／分，BP 180／90mmHg。
皮膚 顏面及四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)皮膚色素沉著，無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑、黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。
五官 頭顱無(wú)畸形，顏面輕度水腫，球結(jié)膜無(wú)充腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，耳鼻檢查無(wú)異常?？诖綗o(wú)發(fā)紺，伸舌居中，舌苔稍厚，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。
頸部 頸兩側(cè)對(duì)稱，頸軟，氣管無(wú)移位，甲狀腺不大。無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。
胸部 胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語(yǔ)顫均等，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。
心臟 心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率78次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，第一心音有力。
腹部 腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。叩診鼓音，肝區(qū)及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常存在。
肛門及外生殖器 肛門及肛周未見異常，外生殖器發(fā)育正常。
四肢 脊柱、四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，肌力、肌張力正常。
神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射存在，雙巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。
輔助檢查
1﹒電解質(zhì) 血鈉142mmol／L，血鉀2.5mmol／L，血氯102mmol／L。
2﹒血、尿、便常規(guī) 正常。
3﹒腎功能 正常。
4﹒肝功能 正常。
5﹒空腹血糖 11﹒7mmol／L。
6﹒HbA1c 8﹒5%。
入院診斷
1﹒原發(fā)性醛固酮增多癥？
2﹒2型糖尿病。
診療經(jīng)過 入院后根據(jù)病史、查體和現(xiàn)有的檢查，初始醫(yī)囑如下：
螺內(nèi)酯片40mg tid po
鹽酸貝那普利片10mg qd po
氯化鉀緩釋片1.0g tid po
生物合成人胰島素注射液 早10U／中8U／晚8U餐前30分鐘ih
精蛋白生物合成人胰島素注射液8 U 22：00 ih
同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀每日3g
在上述降壓降糖糾正低鉀血癥治療的同時(shí)，積極進(jìn)行相關(guān)檢查，其中腎素‐血管緊張素‐醛固酮的測(cè)定結(jié)果顯示臥位及立位血漿腎素活性正常，醛固酮水平稍高于正常，但血漿醛固酮／腎素比值不高，不支持原發(fā)性醛固酮增多癥，血?dú)夥治觯禾崾镜外泬A中毒。此時(shí)，常規(guī)拍胸片結(jié)果回報(bào)上縱隔增寬，建議進(jìn)一步檢查。胸部CT：胸腺占位病變。后進(jìn)一步進(jìn)行了血尿皮質(zhì)醇和血ACT H測(cè)定，結(jié)果顯示血尿皮質(zhì)醇水平明顯升高，血ACT H水平也明顯增高，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制，而垂體CT未見異常，結(jié)合患者胸部檢查結(jié)果，診斷異位ACT H綜合征，轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。術(shù)后病理胸腺類癌，術(shù)后3天患者血壓降至120／86mmHg，空腹血糖6.1mmol／L，餐后2小時(shí)血糖9.0mmol／L，血鉀3.6mmol／L，血?dú)夥治鍪緋 H7.40。
出院診斷 異位ACT H綜合征，庫(kù)欣綜合征：糖尿病。
病例特點(diǎn)與診斷要點(diǎn)
1﹒患者起病慢，但進(jìn)展快，以高血壓和糖代謝紊亂起病，但缺乏典型庫(kù)欣綜合征的體征如中心性肥胖、多血質(zhì)外貌、皮膚紫紋等。
2﹒患者發(fā)現(xiàn)高血壓的同時(shí)伴有低血鉀，又缺乏典型的庫(kù)欣綜合征體征，容易誤診，該例患者發(fā)病初期誤診為原發(fā)性醛固酮增多癥。
3﹒實(shí)驗(yàn)室檢查 血清皮質(zhì)醇水平升高，尿游離皮質(zhì)醇升高，血ACTH水平升高。
（1）血ACT H：8：00 401ng／L（參考值10～63ng／L），16：00 49﹒5ng／L，0：00 50﹒7ng／L。
（2）血皮質(zhì)醇：8：00 1 379nmol／L（正常參考值279～991nmol／L），16：00 1 064nmol／L，0：00 808nmol／L；24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇1 996mmol／L（正常參考值100～379mmol／L）。
（3）大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：被抑制。
4﹒同時(shí)合并低鉀堿中毒。血?dú)夥治觯簆 H7.54，PO298mmHg，PCO235mmHg，SE ＋1mmol／L，血鈉142mmol／L，血鉀3.2mmol／L，血氯102mmol／L。
5﹒影像學(xué) 胸片提示上縱隔增寬；CT示胸腺占位病變；垂體CT未見異常。
6﹒手術(shù)后病理證實(shí)胸腺類癌。
用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)
1﹒異位ACT H綜合征的治療
異位ACT H綜合征是由于垂體以外的腫瘤細(xì)胞分泌大量ACT H所致。臨床上出現(xiàn)類似庫(kù)欣綜合征的表現(xiàn)。引起本綜合征的原發(fā)腫瘤主要為肺癌（47%）、胸腺癌（20%）、胰腺癌（15%）、甲狀腺癌（5%），其次為消化道癌瘤、泌尿系腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤等。
早期發(fā)現(xiàn)及診斷是治療異位ACT H綜合征的基本前提。如能早期發(fā)現(xiàn)異位腫瘤來(lái)源并行根治性切除，一般預(yù)后較好。而對(duì)于未能早期發(fā)現(xiàn)異位腫瘤來(lái)源的患者，雙側(cè)腎上腺次全切除術(shù)是控制臨床高皮質(zhì)醇水平的有效手段，單純藥物治療也有一定療效，主要還是依靠長(zhǎng)期、持續(xù)、經(jīng)常的隨訪，以期盡早發(fā)現(xiàn)異位腫瘤來(lái)源并根治異位ACT H綜合征的病因。
該患者診斷為異位ACT H綜合征，轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為胸腺類癌。類癌在明確診斷后宜爭(zhēng)取手術(shù)切除。不能手術(shù)者可用氨魯米特或美替拉酮以阻抑皮質(zhì)激素的合成。同時(shí)可給小量潑尼松以防止危象。對(duì)癥治療包括補(bǔ)充鉀鹽，控制糖尿病。出院時(shí)叮囑患者定期胸部X線檢查，觀察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象，監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化。
2﹒降壓治療
庫(kù)欣綜合征患者常常以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)，所以在整個(gè)病程中降壓治療是很重要的一個(gè)方面。該患者剛?cè)朐簳r(shí)因高血壓伴低血鉀，初步考慮為原發(fā)性醛固酮增多癥，所以選用了利尿劑螺內(nèi)酯和ACEI聯(lián)合治療。螺內(nèi)酯通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合腎小管的鹽皮質(zhì)激素受體，拮抗醛固酮的作用，起到保鉀排鈉、降壓作用。ACEI類降壓藥物可以阻斷內(nèi)源性腎血管緊張醛固酮系統(tǒng)的激活，對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥的高血壓也有降低作用，以達(dá)到降壓保鉀的作用。治療期間應(yīng)觀察患者血壓變化，根據(jù)血藥調(diào)整降壓藥物的劑量和種類。開始時(shí)給予螺內(nèi)酯1次40mg，1日3次，后因血壓仍高調(diào)整至1次80mg，1日3次。
應(yīng)用螺內(nèi)酯常見副作用為高鉀血癥，尤其是單獨(dú)用藥、進(jìn)食高鉀飲食、與鉀劑或含鉀藥物如青霉素鉀等以及存在腎功能損害、少尿、無(wú)尿時(shí)更易出現(xiàn)；ACEI類的常見副作用包括高鉀血癥、血管性水腫等。故兩者聯(lián)合降壓治療時(shí)用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，監(jiān)測(cè)心電圖。
3﹒降糖治療
為了盡快使血糖接近正常水平，入院后采用了胰島素治療。后診斷異位ACT H綜合征，需要手術(shù)治療，所以為了手術(shù)順利，術(shù)前準(zhǔn)備繼續(xù)應(yīng)用了胰島素皮下注射控制血糖。
胰島素治療最常見的副作用是低血糖，治療期間注意監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整餐前短效胰島素和夜間中效胰島素的用量。
4﹒補(bǔ)鉀治療
雖然應(yīng)用螺內(nèi)酯和鹽酸貝那普利均可以升高血鉀，但患者血鉀降低比較明顯，所以為了盡快糾正低鉀血癥，改善患者一般情況，同時(shí)給予了靜脈補(bǔ)鉀治療。補(bǔ)鉀期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平及心電圖。
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