母小真:中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門(mén)醫(yī)院風(fēng)濕免疫
課前問(wèn)答 :
1、強(qiáng)直性脊柱 炎是否 是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個(gè)亞型：
A、不是
B、是
2、強(qiáng)直性脊柱 炎首先 侵犯的關(guān)節(jié)是：
A、骶髂關(guān)節(jié)
B、脊柱
強(qiáng)直性脊柱炎( ankylosing spondylitis ，AS)是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，累及 骶髂 關(guān)節(jié)和脊柱。在我國(guó)患病率約為3‰，發(fā)病高峰20 ~ 30歲，40歲以后發(fā)病者少見(jiàn)，男女之比為10 ~ 4：1。有明顯的家族聚集性，與HLA-B27強(qiáng)相關(guān)。
一、臨床表現(xiàn)
(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 累及 骶髂 關(guān)節(jié)、脊柱和外周關(guān)節(jié)。病理特點(diǎn)即肌腱、韌帶骨 附著點(diǎn)炎 。
1、 骶髂關(guān)節(jié) 90 ％的AS患者病變首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，出現(xiàn)腰痛或不適。其發(fā)生隱匿，多為隱痛，部位在臀深部。開(kāi)始可為單側(cè)或間歇性，以后逐漸進(jìn)展為雙側(cè)、持續(xù)性伴僵硬?？砂橛?晨僵 ，病人早起覺(jué)腰部僵硬，活動(dòng)后可以緩解，病情嚴(yán)重者則持續(xù)全日。夜間痛可影響睡眠，嚴(yán)重時(shí)可使病人在睡眠中痛醒。腰痛嚴(yán)重時(shí)病人可能下床都感到困難。本病腰痛休息不能緩解，活動(dòng)反而使癥狀改善，此為炎癥性腰痛與機(jī)械性腰痛的主要鑒別要點(diǎn)。有的病例僅感到腰部僵硬或肌肉酸痛，或?yàn)樽蹬詨和矗械谋憩F(xiàn)為臀、大腿后側(cè)痛。
2、脊柱和胸廓 病變由骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行性發(fā)展累及脊柱,一般從腰椎向上至胸椎和頸椎，約3%的患者先累及頸椎，再向下發(fā)展。侵犯的中軸關(guān)節(jié)有脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、柄胸連結(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肋軟骨間關(guān)節(jié)等。腰椎受累表現(xiàn)為下腰痛、腰部活動(dòng)受限，胸椎受累表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，后期呈駝背畸形。如果肋軟骨間關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)受累，則可呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限。頸椎受累表現(xiàn)為頸部疼痛、肌肉痙攣萎縮，最終可至頸胸椎后突畸形，頭部活動(dòng)受限。
強(qiáng)直性脊柱炎早期姿勢(shì)改變－－“慚愧姿勢(shì)”
后期呈駝背畸形，駝背進(jìn)展使前方視力受限
3、外周關(guān)節(jié) 半數(shù)以上病例病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)癥狀。以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀者，一般認(rèn)為20 ％左右，兒童強(qiáng)直性脊柱炎以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者更多見(jiàn)。外周關(guān)節(jié)受累部位以髖、膝、踝、足跟等下肢大關(guān)節(jié)多見(jiàn)，也可累及肩、腕等上肢大關(guān)節(jié)，指、趾等末梢小關(guān)節(jié)受累較少見(jiàn)。其中髖關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，引起髖部或大腿內(nèi)側(cè)疼痛，下肢活動(dòng)受限，嚴(yán)重的引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、功能喪失而致殘。足跖筋膜和足跟跟腱附著點(diǎn)炎癥可引起足跟或足掌痛。 強(qiáng)直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)受累較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性，為區(qū)別于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)之一。
強(qiáng)直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)病變
部位
發(fā)病率(％)
髖關(guān)節(jié)
61
膝關(guān)節(jié)
38
踝 關(guān)節(jié)
76
肩 關(guān)節(jié)
19
蹠、 趾 關(guān)節(jié)
20
手指關(guān)節(jié)
10
顳 頜
10
強(qiáng)直性脊柱 炎引起 的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎(伴四頭肌廢用)
(二)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關(guān)節(jié)和肌腱／韌帶附著點(diǎn)外，強(qiáng)直性脊柱炎還可累及其他器官。
1、全身癥狀 多見(jiàn)于早期，除個(gè)別外一般 不嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、體重減輕、貧血等。一般來(lái)說(shuō)，以中軸關(guān)節(jié)癥狀為主者全身癥狀較輕； 而外周 關(guān)節(jié)受累比較嚴(yán)重者，全身癥狀比較突出。
2、眼部病變 約25%AS患者可發(fā)生急性結(jié)膜炎、 虹膜炎 、眼色素膜炎、葡萄膜炎。臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作，常單側(cè)發(fā)病，癥狀如眼紅、疼痛、流淚、畏光等，有自限性。部分病例可先于關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生。一般對(duì)視力影響不大，但如治療不當(dāng)或延誤治療，也可發(fā)生視力障礙，可致青光眼或失明。
3、心血管病變 心血管受累 比較少見(jiàn)，包括上行性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣膜下纖維化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂以及二尖瓣關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大(如下圖所示)、房室傳導(dǎo)阻滯和 束支 傳導(dǎo)阻滯、擴(kuò)張型心肌病和心包炎等。有的病例可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯而出現(xiàn)阿斯綜合征。心臟受累在臨床上可無(wú)癥狀，也可有明顯表現(xiàn)。合并心血管病變者，通常年齡較大，病程較長(zhǎng)，外周關(guān)節(jié)癥狀較多。
4、肺部病變 疾病后期常見(jiàn)，一般發(fā)生于病程20年以上者。臨床可無(wú)明顯癥狀，也可有咳嗽、咯痰、氣短以至咯血。隨著病變發(fā)展，胸廓活動(dòng)受限，可出現(xiàn)雙上 肺尤其 是肺尖纖維化、囊性變、甚至空洞形成，肺功能進(jìn)一步受損，并且可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。較少見(jiàn)的肺部表現(xiàn)有胸膜增厚粘連、肺門(mén)及膈頂模糊 、條狀肺膨脹不良等。
5、神經(jīng)、肌肉表現(xiàn) 脊柱強(qiáng)直和骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生椎體骨折、椎間盤(pán)脫出，產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀。脊椎骨折以頸椎最易發(fā)生，尤以5 ~ 7頸椎多見(jiàn)，是死亡率最高的并發(fā)癥。病人外傷后還可出現(xiàn)頸、背痛或肢體麻木癥狀。自發(fā)性環(huán)-樞椎前脫位表現(xiàn)為枕部疼痛， 可伴或 不伴脊髓壓迫癥狀，一般見(jiàn)于晚期病例。慢性進(jìn)行性 馬尾綜合征 為后期強(qiáng)直性脊柱炎罕見(jiàn)而重要的并發(fā)癥，表現(xiàn)為尿道和肛門(mén)括約肌功能不全，伴疼痛和大腿及臀部痛感缺失，逐漸 發(fā)展為尿 、便失禁、陽(yáng)痿， 偶可發(fā)生 跟腱反射消失。
6、腎臟損害 強(qiáng)直性脊柱炎腎損害 較少見(jiàn)，主要為 lgA 腎病和腎 淀粉樣變 。有人認(rèn)為 IgA 腎病與炎癥 性腸病 有關(guān)。而 淀粉樣變一般 為繼發(fā)性。
7、前列腺炎 據(jù)報(bào)告本病慢性前列腺炎比正常人群多見(jiàn)。
8、 淀粉樣變 發(fā)生在腎臟和直腸，需經(jīng)活檢證實(shí)，較少見(jiàn)。
二、體征
(一) 骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查
1、 骶髂關(guān)節(jié)定位試驗(yàn)：病人仰臥，檢查者右手抱住患者兩腿膝下部，使髖關(guān)節(jié)屈曲至直角位置，小腿自然地?cái)R在檢查者右臂上；檢查者左手壓住膝部，使患者骨盆緊貼檢查臺(tái)；令病人肌肉放松，以?xún)纱笸葹楦軛U，將骨盆向右和向左擠壓。存在骶髂 關(guān)節(jié)炎時(shí)， 患側(cè)受 擠壓時(shí)疼痛較輕，而拉開(kāi)時(shí)疼痛較明顯。
2、“4” 字試驗(yàn) ：病人仰臥，一腿伸直，另一腿屈膝，足置對(duì)側(cè) 大腿。檢查者一手壓住直腿側(cè)髂嵴，另一手握住屈腿 膝 部下壓，若臀部發(fā)生疼痛，提示屈側(cè) 骶髂 關(guān)節(jié)病變。
3、 骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)：兩側(cè) 髂 后上 棘 連線(xiàn)相當(dāng)于第2骶骨水平通過(guò)骶髂 關(guān)節(jié)中心，可為定位參考。直接按壓 骶髂 關(guān)節(jié)，如局部出現(xiàn)疼痛，提示該關(guān)節(jié)受累。
4、骨盆擠壓試驗(yàn)：病人仰臥，檢查者雙手放其髂嵴部，拇指放 髂 前上 棘 處，手掌按 髂 結(jié)節(jié)，用力推壓骨盆，如骶髂 關(guān)節(jié)周?chē)弁?，提示該關(guān)節(jié)病變可能。
5、骨盆側(cè)壓試驗(yàn)：患者側(cè)臥，檢查者按壓其髂嵴，如 骶髂 關(guān)節(jié)疾患則出現(xiàn)疼痛。
6、懸腿推膝試驗(yàn) ：病人仰臥 于檢查 臺(tái)一端，雙腿懸空，一腿屈髖屈膝，一腿直髖屈膝。檢查者一手扶屈腿膝下，向肩方向 推；另一手按另一腿膝上向后壓。如 骶髂 關(guān)節(jié)受累，則出現(xiàn)疼痛。
(二)脊柱和胸廓
1、 Schober 試驗(yàn)：令患者直立，在背部正中線(xiàn)髂嵴水平標(biāo)記為零，向下5cm作標(biāo)記，向上 lOcm 再作另一標(biāo)記，然后令患者彎腰(注意保持雙膝直立)，測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離，若增加少于4cm，提示腰椎活動(dòng)度降低。
2、脊柱活動(dòng)測(cè)量 器檢查 ：測(cè)量器由兩支長(zhǎng)47cm的金屬 桿構(gòu)成 ，一端為可滑動(dòng)連結(jié)，另一端12cm處彎曲35°，其中一支末端連有180°的量角器。檢查時(shí)將帶量角器的一端置于骶骨，使支點(diǎn)位于第5腰椎／第1骶椎椎間盤(pán)水平；另一端置第一胸椎，然后令病人前屈(保持雙膝直立)，記錄角度改變，<40°者為異常。同樣方法可測(cè)定后伸、側(cè)屈范圍 。(見(jiàn)下圖)
脊柱測(cè)量檢查腰椎活動(dòng)度
3、指—地距 ：患者直立，彎腰、伸臂，測(cè)指尖與地面距離。
4、枕—墻距 ：令患者靠墻直立，雙足跟貼墻，雙腿伸直，背貼墻，收頦，眼平視，測(cè)量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間 的水平距離。正常應(yīng)為0；>0即枕部觸不到墻，為異常。
5、胸廓活動(dòng)度：患者直立，用刻度軟尺測(cè)其第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深呼氣和深吸氣之胸圍差。小于5cm者為異常。
(三)肌腱附著點(diǎn)病變的檢查
由于韌帶／肌腱與骨接觸點(diǎn)炎癥，早期可發(fā)現(xiàn)坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子、脊柱骨突、肋軟骨、 肋胸關(guān)節(jié) 以及髂嵴、跟腱、脛骨粗隆和恥骨聯(lián)合等部位壓痛。此類(lèi)體征發(fā)現(xiàn)率不高 ，可發(fā)生于疾病各期，主要提示病情活動(dòng)。
三、輔助檢查
(一)實(shí)驗(yàn)室檢查
1、血常規(guī)：可有輕度的白細(xì)胞升高、貧血和血小板增多，但發(fā)生率不高。
2、血沉和C反應(yīng)蛋白：急性期半數(shù)以上血沉升高，不足半數(shù)C-反應(yīng)蛋白升高，但兩者結(jié)果不一定一致。均與疾病活動(dòng)相關(guān)。
3、生化檢查：(1)血清堿性磷酸酶：約半數(shù)病例血清堿性磷酸酶(主要來(lái)自骨)升高，可能提示存在骨侵蝕和骨炎。
(2)磷酸肌酸激酶：可能升高，與病情活動(dòng)關(guān)系較為密切。
4、免疫學(xué)檢查：(1)免疫球蛋白：血清 IgA 可輕至中度升高，與強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)有關(guān)。 伴外周 關(guān)節(jié)受累者可有 IgG 、 lgM 升高。
(2)血清補(bǔ)體：C3、C4升高多 見(jiàn)于伴外周 關(guān)節(jié)受累者。
(3)類(lèi)風(fēng)濕因子：陽(yáng)性率同普通人群。
(4)HLA-B27：因?yàn)?0 ％左右強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27陽(yáng)性，該檢查對(duì)診斷有參考價(jià)值。但還有l(wèi)0 ％左右強(qiáng)直性脊柱炎HLA—B27陰性，故B27陰性也不能除外本病。
(5)關(guān)節(jié)液檢查：同一般炎癥性關(guān)節(jié)炎。
(6)滑膜組織學(xué)檢查：應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法檢查，強(qiáng)直性脊柱炎滑膜漿細(xì)胞浸潤(rùn)以IgG 、IgA 型為主，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則以IgM型為主。
(二)放射學(xué)檢查 放射學(xué)檢查是診斷的關(guān)鍵，主要依據(jù)骨盆正位相和脊柱正、側(cè)位相。
1、X線(xiàn)檢查
(1)骨盆正位相；所有強(qiáng)直性脊柱 炎均存在骶髂 關(guān)節(jié)炎。按強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)，X線(xiàn) 骶髂 關(guān)節(jié)炎分5級(jí)：0級(jí)，正常；I級(jí)，可疑改變；Ⅱ級(jí)，微小異常，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；Ⅲ級(jí)，肯定異常，中度或進(jìn)展性 骶髂 關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項(xiàng)(或以上)變化：侵蝕、硬化、增寬／狹窄或部分強(qiáng)直。Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直．
雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎及聯(lián)合關(guān)節(jié)炎
(2)脊椎正、側(cè)位相：一般認(rèn)為脊柱病變多自下向上發(fā)展。早期表現(xiàn)為普遍的骨質(zhì)疏松、骨突關(guān)節(jié)模糊，脊柱正常生理彎曲改變或變直，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)椎體變方，骨橋形成，最終出現(xiàn)脊柱竹節(jié)樣改變，是本病的特征性表現(xiàn)。
韌帶贅引起椎間關(guān)節(jié)強(qiáng)直的不同階段
2、CT檢查
CT分辨力高，層面無(wú)干擾，有利于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕微的變化，適于本病的早期診斷，以及隨訪(fǎng)了解病情變化。骶髂關(guān)節(jié)炎CT的表現(xiàn)包括骶骨端軟骨下骨硬化、單或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨侵蝕以及關(guān)節(jié)部分或完全強(qiáng)直等。
3、磁共振檢查
有人報(bào)告采用動(dòng)態(tài)磁共振檢查方法，借助造影劑，能顯示有炎性病變的骶髂關(guān)節(jié)間隙造影劑增強(qiáng) ，以至檢查出關(guān)節(jié)臨近局限性骨炎，從而發(fā)現(xiàn)很早期的骶髂關(guān)節(jié)炎。
四、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1966年制訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表一)沿用至今，應(yīng)用最為廣泛。據(jù)此典型強(qiáng)直性脊柱炎不難診斷。而對(duì)于輕度(I、Ⅱ級(jí)) x線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，有時(shí)很難判定，加之病人臨床表現(xiàn)各異，診斷常有困難。為了提高診斷率，很多人致力于設(shè)計(jì)科學(xué)而又合理的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但至今尚未有令人滿(mǎn)意的方案。
表一 強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)
一、診斷
1、腰椎前屈、后伸、側(cè)彎三個(gè)方向活動(dòng)受限
2、腰背痛史或現(xiàn)在癥
3、4 肋 間隙測(cè)量胸廓活動(dòng)度<2.5cm
二、分級(jí)
肯定強(qiáng)直性脊柱炎：
1、雙側(cè)3~4級(jí) 骶髂 關(guān)節(jié)炎加一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)
2、單側(cè)3~4級(jí)或雙側(cè)2級(jí) 骶髂 關(guān)節(jié)炎加第1項(xiàng)或第2+3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)
可能強(qiáng)直性脊柱炎：
雙側(cè) 3~4級(jí) 骶髂 關(guān)節(jié)炎而不伴有臨床標(biāo)準(zhǔn)者
Calin 等1977年提出的臨床篩選標(biāo)準(zhǔn)： 1) 40歲以前發(fā)生腰腿痛/不適
2) 隱匿發(fā)病
3) 病程大于三個(gè)月
4) 伴有晨僵
5) 癥狀活動(dòng)后改善。
該標(biāo)準(zhǔn)概括了本病的臨床特點(diǎn)，為早期診斷提供了線(xiàn)索。因其無(wú)放射學(xué)證據(jù)，不能診斷強(qiáng)直性脊柱炎。
Vander Linden 1984年提出了修改的紐約標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表二)。該標(biāo)準(zhǔn)提高了強(qiáng)直性脊柱炎診斷的敏感性，但臨床上Ⅱ級(jí)X線(xiàn) 骶髂 關(guān)節(jié)炎的判定并非易事，且忽略了本病的早期癥狀，亦不盡如人意。
表二 強(qiáng)直性脊柱炎的修改紐約標(biāo)準(zhǔn)
一、 診斷
1、臨床標(biāo)準(zhǔn)
1) 腰痛、晨僵 3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善
2)腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限
3)胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人
2、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥ 2級(jí)或單側(cè)骶髂 關(guān)節(jié)炎3~4級(jí)
二、分級(jí)
肯定強(qiáng)直性脊柱炎：
符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和 1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)
可能強(qiáng)直性脊柱炎：
1) 符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)
2) 符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)(除外其他原因)
國(guó)內(nèi)診斷方案：
(1)病史：40歲以前發(fā)生的腰、臀酸痛/不適，或除外其他原因的外周關(guān)節(jié)病；隱匿發(fā)?。话橐归g痛、晨僵；癥狀在休息后無(wú)緩解，活動(dòng)可改善；持續(xù)6周以上。
(2)體征：骶髂關(guān)節(jié)檢查陽(yáng)性；附著點(diǎn)炎表現(xiàn) 。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清類(lèi)風(fēng)濕因子陰性；抗核抗體陰性；HLA-B27陽(yáng)性。
(4)放射學(xué)檢查：≥2級(jí)的雙側(cè) 骶髂 關(guān)節(jié)炎。
診斷：符合病史 4項(xiàng)(或以上)+放射學(xué)檢查陽(yáng)性(X線(xiàn)或CT檢查)，可確診強(qiáng)直性脊柱炎。符合病史4項(xiàng)(或以上)，而X線(xiàn)和CT 骶髂 關(guān)節(jié)均正常或不能肯定，伴體征≥1項(xiàng)/實(shí)驗(yàn)室檢查≥2項(xiàng)，為可能強(qiáng)直性脊柱炎。
五、鑒別診斷
慢性腰酸痛／僵硬／不適是十分常見(jiàn)的臨床癥狀，各個(gè)年齡均可發(fā)生，多種原因可以引起。有報(bào)告 1 220例腰痛待查x線(xiàn)檢查結(jié)果，以骨性關(guān)節(jié)炎為最多見(jiàn)，以下依次為脊柱先天畸形、椎間盤(pán)病變、椎骨壓縮性骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、椎骨結(jié)核、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、致密性髂骨炎等。可見(jiàn)強(qiáng)直性脊柱炎雖不少見(jiàn)，但畢竟只占慢性腰痛之少數(shù)。臨床醫(yī)生，特別是專(zhuān)科醫(yī)生，思路要開(kāi)闊，應(yīng)密切結(jié)合患者年齡、性別、病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和x線(xiàn)檢查結(jié)果綜合考慮，以免誤(漏)診。
以下?lián)褚懻搸追N臨床情況的鑒別。
1、機(jī)械性腰痛
強(qiáng)直性脊柱炎腰痛為炎癥性，起病隱匿，有家族聚集性。 伴明顯 晨僵和 夜間痛 ，脊柱活動(dòng)受限多為對(duì)稱(chēng)性， 疼痛呈 彌漫性放射，休息不緩解，運(yùn)動(dòng)后癥狀減輕。有外周關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。機(jī)械性腰痛多由外傷引起，起病急驟，晨僵和夜間痛不 明顯，脊柱活動(dòng)受限不對(duì)稱(chēng)，疼痛按神經(jīng)分布放射，休息可緩解，運(yùn)動(dòng)后癥狀加重。無(wú)其他部位受累。直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)定位陽(yáng)性。
機(jī)械性腰痛與強(qiáng)直性脊柱炎臨床特征比較
2、椎間盤(pán)突出
強(qiáng)直性脊柱炎腰痛特點(diǎn)與椎間盤(pán)突出癥不同，可資鑒別。臨床上也存在一些病史、癥狀、體征以至 x線(xiàn)表現(xiàn)均不典型的椎間盤(pán)突出病例，與早期、輕型強(qiáng)直性脊柱炎不易鑒別。除或多或少缺乏早期強(qiáng)直性脊柱炎的全身癥狀和實(shí)驗(yàn)室異常外，其腰椎X線(xiàn)相有以下特點(diǎn)：
①腰椎生理曲度改變；
②椎間隙狹窄、前后等寬或 前窄后寬；
③ 椎體緣后上、下角唇狀增生；
④椎體后上、下角游離小骨塊；
⑤椎孔內(nèi)小軟組織塊狀影。CT是診斷椎間盤(pán)突出癥的最佳方法。
六、幾種特殊類(lèi)型的強(qiáng)直性脊柱炎
(一)兒童強(qiáng)直性脊柱炎 ( JAS)
14/16 歲以前發(fā)病的強(qiáng)直性脊柱 炎稱(chēng)兒童 強(qiáng)直性脊柱炎。
1、臨床特點(diǎn)
男多于女，男女比例約為 7：1。多數(shù)以外周關(guān)節(jié)炎或肌腱附著點(diǎn)病變?yōu)橹饕Y狀，且一般以下肢為主，足跟、足弓受累常見(jiàn)，而上肢小關(guān)節(jié)極少受累。受累關(guān)節(jié)一般少于10個(gè)， 寡 關(guān)節(jié)比多關(guān)節(jié)多見(jiàn)，常為單側(cè)或不對(duì)稱(chēng)性。外周關(guān)節(jié)癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作數(shù)月以至數(shù)年，發(fā)生關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直等。中軸關(guān)節(jié)癥狀不明顯，X線(xiàn) 骶髂 關(guān)節(jié)炎常在發(fā)病數(shù)年后出現(xiàn)。全身癥狀較成年人多見(jiàn)，可有持續(xù)高熱或低熱、體重降低、肌無(wú)力、貧血、白細(xì)胞升高 或高丙球蛋白血癥，少數(shù)病例可有淋巴結(jié)增大和嚴(yán)重貧血。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查
HLA-B27一般陽(yáng)性，對(duì)JAS診斷價(jià)值遠(yuǎn)大于成人AS。急性活動(dòng)性病例可見(jiàn)貧血，輕、中度白細(xì)胞升高，血小板升高，血沉、c-反應(yīng)蛋白升高，以及高丙球蛋白 血癥等。類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體陰性。
3、診斷
一般強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求有典型的中軸關(guān)節(jié)受累癥狀和放射 學(xué)表現(xiàn) ，而兒童強(qiáng)直性脊柱炎典型的 x線(xiàn)骶髂 關(guān)節(jié)炎需在發(fā)病數(shù)年后才表現(xiàn)；另一方面，這個(gè)時(shí)期的兒童 骶髂 關(guān)節(jié)正處在發(fā)育過(guò)程中，其x線(xiàn)表現(xiàn)也難以解釋。
目前兒童強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷主要從兩個(gè)方面考慮：①血清陰性肌腱附著點(diǎn)病變和關(guān)節(jié)炎綜合征；② HLA—B27陽(yáng)性的兒童慢性關(guān)節(jié)炎。主要根據(jù)病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，x線(xiàn)檢查一般不作為主要依據(jù)。
4、鑒別診斷
1) 兒童強(qiáng)直性脊柱炎與兒童類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別
兒童強(qiáng)直性脊柱炎早期臨床表現(xiàn) 常符合 兒童類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但前者常有陽(yáng)性家族史，HLA-B27陽(yáng)性，關(guān)節(jié)炎以下肢為主，手、小關(guān)節(jié)較少累及。雙 骶髂 關(guān)節(jié)壓痛、“4” 字試驗(yàn)等?？色@陽(yáng)性結(jié)果。足、 膝周等 處肌腱附著點(diǎn)病變更有意義。出現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)，則更易鑒別。
2) 兒童強(qiáng)直性脊柱炎和成人強(qiáng)直性脊柱炎的區(qū)別
兒童強(qiáng)直性脊柱 炎包括 足跟在內(nèi)的外周關(guān)節(jié)受累較多；而成年發(fā)病者包括頸、胸椎在內(nèi)的椎體方形變， 以及骨橋和骨贅 形成等中軸關(guān)節(jié)受累多見(jiàn)。兒童強(qiáng)直性脊柱炎持續(xù) 或反復(fù)發(fā)作的髖、膝、踝和 趾間 關(guān)節(jié)炎較成人多見(jiàn)，需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者也較多。另外，發(fā)熱、貧血、白細(xì)胞升高等也在兒童多見(jiàn)。
(二)女性強(qiáng)直性脊柱炎
強(qiáng)直性脊柱 炎一直 被認(rèn)為是主要見(jiàn)于男性的疾病，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深化，女性病例的發(fā)現(xiàn)率增加，對(duì)男女強(qiáng)直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿(mǎn)意的解釋。職業(yè)、妊娠對(duì)本病均無(wú)大影響，而性激素的作用亦尚不肯定。
一般認(rèn)為女性發(fā)病比男性晚，女性病情較輕，較少整個(gè)脊柱受累，預(yù)后好。女性強(qiáng)直脊柱炎的另一特點(diǎn)是外周關(guān)節(jié)，尤其膝關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于男性。女性多見(jiàn)恥骨炎。
(三) HLA—B27陰性的強(qiáng)直性脊柱炎
雖然HLA—B27陰性和HLA-B27陽(yáng)性的強(qiáng)直性脊柱炎有共同 的臨床特點(diǎn)，但亦存在不少差異：一般B27陰性者發(fā)病年齡較大，急性虹膜炎不如B27陽(yáng)性者多見(jiàn)，但伴銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病較多。另一方面，B27陰性者病情一般較輕，也極少家族聚集性。兩者臨床表現(xiàn)的差異，可能與遺傳素質(zhì)有關(guān)。
