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          說說冠心病的藥物治療

          冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病,簡(jiǎn)稱冠心病。該病多發(fā)于中老年人,男性多于女性,在我國(guó)大概有1千多萬冠心病患者,由于對(duì)疾病的認(rèn)知不夠,用藥依從性低,常得不到有效的藥物治療,今天玥亮說藥,給大家總結(jié)下有關(guān)冠心病的藥物治療,希望對(duì)大家有一定的幫助。

          首先了解下冠心病的發(fā)病,發(fā)展跟哪些危險(xiǎn)因數(shù)密切相關(guān)呢?

          高血壓:高血壓與冠心病發(fā)病率顯著相關(guān),在>60歲人群中,收縮壓與不良心血管事件及心血管死亡率具有更密切的聯(lián)系。

          血脂異常:高膽固醇(TC)血癥、高甘油三酯(TG)血癥與冠心病的發(fā)病均存在關(guān)聯(lián),TC超過5.20~5.72mmol/L范圍,冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將隨膽固醇水平的升高而增加;低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)呈正相關(guān),而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)則呈負(fù)相關(guān)。

          糖尿病:男性糖尿病患者冠心病發(fā)病率較非糖尿病患者高2倍,女性糖尿病患者冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則增加4倍,在糖尿病患者中,血糖水平的高低也與冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

          肥胖和超重:超重可增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),向心性肥胖更是冠心病的高危因素。

          吸煙:冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與每天吸煙量以及煙齡長(zhǎng)短有關(guān),吸煙者心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高出非吸煙者1.5~2.0倍。

          不良飲食習(xí)慣:過量的熱量攝入導(dǎo)致的超重和肥胖,過多的膽固醇攝入引起血脂紊亂,過多的鹽攝入導(dǎo)致血壓不穩(wěn)。

          性別:美國(guó)白人和非白人的男性冠心病發(fā)病率均高于女性,絕經(jīng)女性冠心病發(fā)病率為非絕經(jīng)女性的2倍。

          心理社會(huì)因素:包括環(huán)境應(yīng)激源和個(gè)性特征模式兩方面,沮喪和敵意等情緒因素對(duì)冠心病發(fā)病率和死亡率也一定的影響。

          遺傳因素:除此外,遺傳因素對(duì)冠心病有較強(qiáng)的影響。

          了解冠心病的危險(xiǎn)因數(shù),對(duì)影響疾病的發(fā)生,發(fā)展有一定的認(rèn)知后,我們?cè)僬務(wù)?,冠心病藥物治療,藥物治療一?jí)預(yù)防用藥與二級(jí)預(yù)防用藥。

          一級(jí)預(yù)防用藥:主要針對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療,預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。

          如高血壓用藥方面,可以選擇β受體阻滯劑、CCB、ACEI/ARB、利尿劑,高血脂首選他汀類;對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者,LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)<2.60mmol/L(100mg/dl)對(duì)于極高?;颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或ACS),LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)<1.8mmol/L,他汀類藥物單藥未能達(dá)到理想的調(diào)脂效果或患者不能耐受,可加用膽固醇吸收抑制劑。LDL-C水平升高合并高甘油三酯血癥,可考慮聯(lián)用降低LDL-C水平藥物和1種貝特類藥物。

          二級(jí)預(yù)防用藥(ABCDE)指的是對(duì)冠心病用藥治療,控制病情,預(yù)防進(jìn)一步發(fā)展。

          1.減輕癥狀、改善缺血的藥物(β受體阻滯劑)

          β受體阻滯劑分類:

          · 選擇性β1受體阻滯劑:美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等

          · 非選擇性β1受體阻滯劑:作用于β1和β2受體,常用藥物為普萘洛爾,已較少用。

          · 非選擇性β受體阻滯劑:同時(shí)作用于β和α1受體,常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。

          美托洛爾

          用藥指導(dǎo):冠心病傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑,β受體阻滯劑能夠抑制心臟β1腎上腺素能受體,從而減慢心率,減弱心肌收縮力,降低血壓,減少心肌耗氧量,減少患者心絞痛發(fā)作,用藥后要求靜息心率降至55~60次/分,嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀,可將心率降至50次/分。

          2,減輕癥狀、改善缺血的藥物(硝酸酯類藥物)

          硝酸甘油

          用藥指導(dǎo):硝酸酯類藥物為血管擴(kuò)張劑,能減少心肌耗氧量,改善心肌灌注,緩解心絞痛癥狀,反射性增加交感神經(jīng)張力,使心率加快,建議聯(lián)合負(fù)性心率的心絞痛用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥,長(zhǎng)效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度,適宜長(zhǎng)期治療,用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期(通常每日應(yīng)有6~8小時(shí)間歇期)

          不良反應(yīng):頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓,第1次含服硝酸甘油時(shí),應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓

          3. 減輕癥狀、改善缺血的藥物(鈣離子拮抗劑)

          氨氯地平

          用藥指導(dǎo):此類藥物安全性高,對(duì)變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛,CCB是一線治療藥物,長(zhǎng)效CCB能減少心絞痛發(fā)作

          不良反應(yīng):CCB常見不良反應(yīng)包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅;低血壓也時(shí)有發(fā)生;其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。

          4. 減輕癥狀、改善缺血的藥物(改善代謝性藥物)

          曲美他嗪

          用藥指導(dǎo):曲美他嗪,抑制脂肪酸氧化,優(yōu)化心肌能量代謝,改善心肌缺血及左心功能。

          尼可地爾

          用藥指導(dǎo): 尼可地爾特異性開放冠狀動(dòng)脈血管平滑肌的鉀通道,改善微血管功能,具有類硝酸酯類作用,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。

          5,抑制血小板聚集,預(yù)防心肌梗死藥物

          阿司匹林

          用藥指導(dǎo):通過抑制環(huán)氧化酶(COX)和血栓烷A2(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用,所有患者如無用藥禁忌證均應(yīng)長(zhǎng)期服用,阿司匹林的最佳劑量范圍為75~150mg/d,主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏,不能耐受的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

          氯吡格雷

          用藥指導(dǎo):為P2Y12受體抑制劑,有效減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。 氯吡格雷:經(jīng)肝臟代謝后起作用,常用維持劑量為75mg,每日l次口服。

          替格瑞洛

          用藥指導(dǎo):替格瑞洛該藥不經(jīng)肝臟代謝,主要用于有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者。既往有腦出血史患者禁用。

          6,預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物(他汀類藥物)

          瑞舒伐他汀鈣片

          用藥指導(dǎo):他汀類藥物:可降低TC、LDL-C、TG和升高HDL-C水平外,穩(wěn)定斑塊,減輕斑塊炎癥,改善內(nèi)皮功能,減少血小板性血栓沉積,降低基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)活性,減少斑塊血栓因子產(chǎn)生,防止組織因子釋放。

          · 穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)<2.60mmol/L(100mg/dl)

          · 對(duì)于極高?;颊撸委熌繕?biāo)應(yīng)為L(zhǎng)DL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)

          · 為達(dá)到更好的降脂效果,可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布.

          · 高TG或LDL-C水平增高的高危患者可考慮聯(lián)用一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸類藥物

          用藥注意事項(xiàng):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。

          7. 預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物(ACEI或ARB)

          卡托普利

          用藥指導(dǎo):所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益,但低?;颊攉@益可能較小,對(duì)于不能耐受ACEI的患者可改用ARB,對(duì)心肌梗死后和心力衰竭的患者,在改善心血管終點(diǎn)方面氯沙坦與卡托普利相似,但依從性更好。

          上述介紹了針對(duì)冠心病的藥物治療,相關(guān)的藥物為處方藥,請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下使用。希望本文能幫助到大家對(duì)冠心病與藥物治療有個(gè)深刻的理解,更加規(guī)范合理用藥,達(dá)到治療疾病的目標(biāo)。

          如需要了解更多高血脂的用藥問題,可以@玥亮說藥,專注于慢性重大疾病藥物治療管理,我們將會(huì)持續(xù)更新與創(chuàng)造,旨在合理用藥,降低治療費(fèi)用,提高藥物療效。如閱讀,學(xué)習(xí)對(duì)你帶來幫助,可分享--讓更多的朋友獲益。

          參考資料:

          中華心血管病雜志.2018,46(9):680-694:穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南

          藥品說明書

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