藝芳“心”語(yǔ) ▎第一期：遇到血脂異常的患者應(yīng)該怎樣處理？

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血壓變異與晝夜節(jié)律是一回事兒?jiǎn)幔?/strong>

不是一回事：血壓變異包括晝夜節(jié)律，晝夜節(jié)律是血壓變異性的一個(gè)方面。

郭藝芳

隨著機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)和外部環(huán)境的變化，人體血壓水平也一直在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，這一現(xiàn)象被稱為血壓變異性（包括短時(shí)變異、晝夜節(jié)律、隨診間血壓變異）。

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短時(shí)變異：在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能以及多種其他因素的影響下，每次心搏時(shí)的血壓水平均會(huì)存在微弱差異，這種差異稱之為每搏間血壓變異或稱即時(shí)變異。

晝夜節(jié)律：多數(shù)健康人血壓水平表現(xiàn)為以24小時(shí)為周期的規(guī)律性波動(dòng)，這種波動(dòng)被稱為晝夜節(jié)律或近日節(jié)律。一般而言，人體血壓在日間較高而夜間較低。

隨診間血壓變異：接受降壓藥物治疔的高血壓患者在毎次就診時(shí)所測(cè)得的血壓數(shù)值可以有輕度甚至顯著的波動(dòng)，這一現(xiàn)象被稱為隨診間血壓變異。該指標(biāo)常用各次隨診時(shí)血壓測(cè)量值的標(biāo)準(zhǔn)差表示。

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血壓變異性是人體血壓的一種重要參數(shù)。日漸增多的證據(jù)顯示，血壓變異性與高血壓患者的預(yù)后存在密切關(guān)系，在降壓治療中應(yīng)充分關(guān)注。然而，由于不同類型的血壓變異性具有不同的臨床含義，在臨床實(shí)踐以及研究工作中需注意區(qū)分，不應(yīng)將其混淆。

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降脂藥物可以聯(lián)合使用嗎?

部分患者可以考慮聯(lián)合應(yīng)用降脂藥，但并非各類降脂藥都可以聯(lián)合應(yīng)用。以下提供三種可行的降脂藥聯(lián)合使用組合：

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1、他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑：人體血循環(huán)中膽固醇主要來(lái)源于兩種途徑，即體內(nèi)（肝臟與外周組織）生物合成和腸道膽固醇吸收。這兩種途徑之間相互影響，處于代償平衡：當(dāng)生物合成受到抑制，吸收會(huì)增強(qiáng)；反之亦然。

他汀類藥物通過抑制肝臟合成膽固醇顯著降低TC與LDL-C水平。選擇性膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）則有效減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量。膽固醇吸收抑制劑與他汀在降膽固醇機(jī)制方面存在協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可顯著增強(qiáng)降膽固醇作用。

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2、他汀聯(lián)合貝特類藥物：貝特類藥物通過激活過氧化物酶增生體活化受體α(PPARα)，降低血漿TG和提高HDL-C水平。此類藥物主要用于中重度高甘油三酯血癥的治療。

建議2型糖尿病患者經(jīng)過他汀充分治療后TG仍升高時(shí)，可以考慮在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物。對(duì)于其他ASCVD患者或其高危人群，經(jīng)過他汀充分治療后若LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，也可以考慮聯(lián)合應(yīng)用他汀與非諾貝特。

貝特和他汀單藥治療均與肌病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此聯(lián)合用藥時(shí)需減小二者的用藥劑量，并進(jìn)一步加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。為減少藥物間相互作用,當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用他汀與非諾貝特時(shí)，可以采用早晨服用非諾貝特、晚上服用他汀的用藥方法，避開兩種藥物的血壓濃度高峰。

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3、貝特類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑：研究表明，聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布能夠更為顯著的降低TG與LDL-C水平。迄今尚無(wú)關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機(jī)化臨床終點(diǎn)研究。基于現(xiàn)有研究結(jié)論，對(duì)于不能耐受他汀治療的患者，或以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊撸梢钥紤]聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布治療。

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您能總結(jié)一下降糖領(lǐng)域隨機(jī)化臨床終點(diǎn)試驗(yàn)嗎？

從1970年發(fā)表的UGDP研究，到新近公布的EMPA-REG與LEADER試驗(yàn)，近40余年來(lái)國(guó)外學(xué)者針對(duì)2型糖尿病患者先后完成了多項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)。

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從現(xiàn)有證據(jù)來(lái)看，嚴(yán)格控制血糖最大的獲益是減少了急性高血糖事件的發(fā)生，但對(duì)于大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥以及糖尿病神經(jīng)病變的防治作用尚不明確。

因此，對(duì)于2型糖尿病患者，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極、安全、適度的血糖控制，減少微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與急性高血糖事件。與此同時(shí)，更應(yīng)重視積極降壓、應(yīng)用他汀降膽固醇、合理應(yīng)用抗血小板藥物等綜合治療措施，以期降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。單純通過降低血糖水平難以取得明確的心血管獲益。

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遇到血脂異常的患者應(yīng)該怎樣處理？

遇到血脂異常患者，可以按照以下5個(gè)步驟去處理：

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1. 了解患者血脂水平：血脂檢驗(yàn)單可能包含多種參數(shù)，主要看低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與甘油三酯（TG）；

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2. 看甘油三酯：若TG≥5.6 mmol/L，應(yīng)立即啟動(dòng)貝特類藥物治療，并囑患者戒酒、清淡飲食、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)，其目的是降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)；

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3. 了解患者所存在的臨床疾病與其他危險(xiǎn)因素情況：“臨床疾病”包括動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ê?jiǎn)稱ASCVD，包括冠心病、腦梗死、短暫腦缺血發(fā)作、頸動(dòng)脈狹窄超過50%、下肢動(dòng)脈病變或動(dòng)脈狹窄超過50%、胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈瘤）、糖尿病、高血壓、3-4期慢性腎病。

“其他危險(xiǎn)因素”包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol/l、體質(zhì)指數(shù)≥28="">

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4. 根據(jù)下表判斷該患者的LDL-C目標(biāo)值：

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5. 根據(jù)患者應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)值與其目前實(shí)際的LDL-C檢測(cè)值之間的差距選擇適當(dāng)劑量與種類的他?。?/strong>不同種類與不同劑量的他汀降低LDL-C的強(qiáng)度不同。若患者LDL-C僅輕度升高，選擇弱效他汀（可使LDL-C降低30%以下）即可；若中度升高，則選擇中等強(qiáng)度他?。墒筁DL-C降低30-50%）；若LDL-C顯著升高，則選擇強(qiáng)效他汀（可使LDL-C降低≥50%），也可選用中等強(qiáng)度（即常規(guī)劑量他?。┞?lián)合依折麥布。

不同劑量與品種的他汀降膽固醇作用請(qǐng)參見下表：

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