干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。
從病機(jī)角度來說，吳茱萸湯的頭痛是肝胃虛寒，濁陰上逆。那么四診一般應(yīng)是頭痛伴干嘔，吐涎沫，四肢欠溫，舌淡苔白滑，脈沉弦或弦遲等。
但是臨床上我碰到的吳茱萸湯證頭痛的病人舌苔反而不是這樣的。舉兩例。
1
一個(gè)是舌質(zhì)紅苔少偏干的患者，頭痛劇烈?guī)资辏瑥男【徒?jīng)常發(fā)作，頭部如箍感，整個(gè)頭難受，需服止痛藥方能稍緩解，每次發(fā)作服數(shù)次止痛藥，久治不愈，頭痛時(shí)煩躁，想嘔吐，但是并沒有口水多的情況，手腳不涼，脈寸浮，關(guān)尺偏沉無力。
從舌像看，吳茱萸湯證是要被排除的。
但是詢問小時(shí)候的飲食習(xí)慣，其母溺愛，冰箱一箱一箱的冰棒，水果一箱一箱的買，且只要小孩想吃，隨便吃，不管控。
再看脈象的關(guān)尺沉無力，還是屬于肝胃虛寒，濁陰上逆的吳茱萸湯證的頭痛。投吳茱萸湯原方，吳茱萸9，生姜18，黨參9，紅棗3個(gè)。三劑。
服一劑頭痛即止。繼服余二劑。
2
一個(gè)是舌紅苔黃膩的患者，忽起頭痛欲裂，頭部如箍感，頭頂痛，干嘔，吐口水，口水多，按壓胃脘部時(shí)訴胃脘部脹。頭痛時(shí)人沒精神，脈偏無力。亦屬于干嘔吐涎沫頭痛，肝胃虛寒，濁陰上逆吳茱萸湯證。處方吳茱萸湯原方一劑而痛止。
吳茱萸湯的頭痛，舌像經(jīng)常出現(xiàn)不典型的狀態(tài)，甚至不典型的舌像才是臨床上中醫(yī)見到的吳茱萸湯證的常態(tài)。（因多數(shù)來找中醫(yī)的頭痛病人基本都久病數(shù)年數(shù)十年）臨床上，大家需要注意，運(yùn)用此方不可囿于舌像。
除了劉伊森以外，大家經(jīng)常都有碰到這樣的吳茱萸湯證的情況。
如劉景祺老師治療一例精神分裂癥的患者。
方某某，男，47歲，1979年10月初診。患病八年，“文革”期間受迫害，精神長期處于憤懣抑制狀態(tài)，久之心煩易怒，惡心吐涎沫，巔頂痛不可忍，近二年病情加重，失眠多夢(mèng)易驚，記憶力減退，精神恍惚，性情暴躁，多猜善疑，甚則厭世，胃納日減。苔黃厚膩，脈左沉弦滑，右沉緊。
中醫(yī)診斷：癲證。
辨證：肝寒脾弱，神明失守。
治則：暖肝健胃，降逆安神。處以吳茱萸湯。服30劑后諸癥基本消失，寢食良好。服至60劑，臨床治愈。
劉伊森按——
劉景祺老師這個(gè)患者就是舌苔黃厚膩。但是巔頂痛，惡心吐涎沫，胃納減。尤其脈象，沉弦為飲，沉緊為寒。均為肝胃虛寒，濁陰上逆的吳茱萸湯狀態(tài)。患者的整體狀態(tài)還是陰證。
我們?cè)賮砜从鄧±蠋熽P(guān)于吳茱萸湯的論述和病案。
《準(zhǔn)確用經(jīng)方的“捷徑”：以吳茱萸湯治頭痛為例》
作者/余國俊
吳茱萸湯治愈頭痛的報(bào)道，早已屢見不鮮。其機(jī)理，論者曰：此等頭痛，緣于肝胃虛寒，濁陰上逆；吳茱萸湯暖肝溫胃，升清降濁，準(zhǔn)確地針對(duì)病機(jī)，宜其效彰。是說也，稽其言則有征，驗(yàn)之事亦不忒。然則肝胃虛寒，濁陰上逆之頭痛，除了具備“干嘔，吐涎沫”這一特征性證候之外，是否還必須具備相應(yīng)的全身證候和舌脈——如四肢欠溫，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脈弦沉或弦遲等等作為辨證之依據(jù)，才可以首選并獨(dú)投吳茱萸湯呢？回答是否定的。聊舉治驗(yàn)三則為證，旨在開拓臨證思路，擴(kuò)大本方運(yùn)用之范圍。
病案
例1：鄧某，女，38歲，岳池縣婦聯(lián)干部，1984年3月15日診：頭頂偏左疼痛反復(fù)發(fā)作18年，痛處有牽掣和跳動(dòng)感，劇時(shí)臥床不起，兩三日一發(fā)；每次發(fā)作，必服去痛片才能逐漸緩解。曾經(jīng)本省數(shù)家醫(yī)院檢查，未予確診；迭用中、西藥物，始終未能控制發(fā)作?？淘\：近年來頭痛愈發(fā)愈頻，精神不振，顏面略帶虛浮，納食、二便尚可，月經(jīng)基本正常，舌淡紅苔薄白，脈弱。
予服補(bǔ)中益氣湯合歸脾湯加川芎、菊花、蔓荊子6劑無效。
考慮頭痛有年，或宜緩圖，囑其每日朝服補(bǔ)中益氣丸，晚服歸脾丸各10g。連服一月，面色轉(zhuǎn)紅潤，精神亦振作，而頭痛發(fā)作如故。
余頗茫然，不得已再詳詢病史，當(dāng)問及“頭痛時(shí)惡心嘔吐否”時(shí)，患者答：“不嘔吐，只覺惡心，痛劇時(shí)吐出清水少許?！庇嗝┤崎_，復(fù)察其舌脈，固無寒象，然亦無任何熱象。遂放膽書吳茱萸湯：吳茱萸、生姜各15g，黨參、大棗各30g。囑其試服一劑，少量頻服，如有不良反應(yīng)，立即停藥。
一周后患者來告：“服完一劑，無不良反應(yīng)，頭痛已六日未發(fā)；今日痛一次，甚輕微，亦不惡心，未服去痛片，約半小時(shí)痛漸止。”效不更方，續(xù)予上方三劑，觀察一月，頭痛未發(fā)。為鞏固計(jì)，本方小其制：吳茱萸、生姜各10g，黨參、大棗各15g，勸其再服6劑?；颊哂?月30日返回岳池。同年12月底余曾專函追訪，知其半年間安然無恙。
按：本例頭痛，實(shí)無肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈，卻有氣血不足之象。但補(bǔ)益氣血，頭痛依然如故；獨(dú)投吳茱萸湯，竟獲痊愈。辨證之關(guān)鍵，在于抓住特征性證候——頭痛伴惡心、嘔吐清水。
例2：劉某，女，32歲，樂山長征制藥廠工人，1985年6月2日診：頭頂偏右脹痛反復(fù)發(fā)作15年，感冒必發(fā)，平時(shí)發(fā)作無明顯誘因，每次發(fā)作之初，頭痛不甚，嘔惡亦輕微，急服麥角胺，可漸漸緩解；如不服，則持續(xù)不止，愈痛愈烈，嘔惡增劇，頻吐稀涎，痛處起包塊如拇指大，質(zhì)軟。本院腦血流圖提示：腦血管緊張度增高。刻診：其人胖壯，面微發(fā)紅，急躁易怒，血壓有時(shí)偏高，納食、二便、月經(jīng)基本正常，舌嫩紅無苔，脈弦。曾八方求醫(yī)，迭服疏肝解郁、清肝瀉火、平肝潛陽等方藥近百劑乏效，極度悲觀失望，痛劇時(shí)常號(hào)啕大哭，欲自尋短見。
余有鑒于鄧案之得失，乃放膽直書吳茱萸湯：吳茱萸、生姜各15g，黨參、大棗各30g。囑其預(yù)備藥物，頭痛發(fā)作時(shí)試服1劑，并停服麥角胺。數(shù)日后頭痛發(fā)作，急急煎服，才服頭煎即漸緩解，服完1劑頭痛若失?；颊叽笙策^望，要求多服鞏固療效。竊思頭痛用本方速效如斯，豈是肝郁或肝旺！慮其經(jīng)常感冒，感冒必發(fā)，遂用本方小其制，合玉屏風(fēng)散：吳茱萸、生姜、防風(fēng)各10g，黨參、大棗、白術(shù)各15g，黃芪30g，連服20劑。至今將近三年，極少感冒，血壓一直正常，頭痛僅發(fā)過三次，且明顯輕于往昔，亦不嘔惡，而照服初診方一劑便可息止。
按：本例頭痛，亦無肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈?；颊咧郧?、舌脈等頗似肝郁或肝旺；從經(jīng)常感冒，感冒必發(fā)，以及服本方合玉屏風(fēng)散20劑基本治愈等綜合分析，顯然兼挾衛(wèi)陽不振之病機(jī)。然反思初服吳茱萸湯一劑頭痛若失，疾病之本質(zhì)便昭然若揭矣。辨證之關(guān)鍵，亦在于抓住特征性證候——頭痛伴惡心、嘔吐稀涎。
例3：陳某，男，16歲，樂山六中學(xué)生，病歷號(hào)：住院9066、門診48009，1988年1月2日診：半年前開始頭昏頭痛，兩月前因感冒高熱（39℃），頭痛陡然加劇，伴昏睡、嘔吐、瞳孔散大、視物模糊、咽喉腫痛、吞咽困難，急入我院搶救。西醫(yī)診斷：①病毒性腦炎；②顱內(nèi)占位性病變？（后經(jīng)華西醫(yī)科大學(xué)、成都陸軍總院CT掃描否定）住院半月間，曾兩次下達(dá)病危通知。經(jīng)竭力救治，以上危象消失，但頭痛未止，乃出院服中藥。當(dāng)時(shí)主要證候是：兩側(cè)太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛；一晝夜發(fā)作3次，每次約2小時(shí)，疼痛時(shí)頻吐稀涎，伴咽痛。先服丹梔逍遙散合銀翹散加減17劑無效，改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯加味（復(fù)方藥物多達(dá)19味，其中有吳茱萸、生姜各3g，黨參、大棗各10g）20劑，亦無明顯效果。刻診：證候如前，近來更增煩躁不安，口干，連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質(zhì)紅，邊尖密布小紅點(diǎn)，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數(shù)。
竊思頭痛、嘔吐稀涎，乃運(yùn)用吳茱萸湯之客觀指征，可惜前醫(yī)小其制，又混雜于龐大復(fù)方之中，扼腕掣肘，宣其少效；曷不讓其脫穎而出，任重力專以建功？然而四診合參，明明一派熱象，如何用得？用不得，方將安出？
一籌莫展，只好重詢疼史，刨根究底，竟?jié)u漸問出了所以然：患者近幾年3月至10月每天堅(jiān)持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功課緊，常飲濃茶以提神。至此余意已決，毅然出吳茱萸湯：吳茱萸、生姜各15g，黨參、大棗各30g。囑其試服兩劑，如服后口干、咽痛加重，亦須堅(jiān)持服完。1月4日復(fù)診，恰余他適，由江爾遜老中醫(yī)接診：服1劑，太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛及咽痛均大減，已不嘔吐稀涎，口干、煩躁亦減輕；服完2劑，疼痛基本消失，但腹微滿悶。江老將黨參、大棗各減至15g，加厚樸15g，法夏10g，續(xù)服3劑，疼痛完全消失，納開，腹寬松，大便轉(zhuǎn)正常。余復(fù)視其舌，舌質(zhì)仍如前，苔白微黃?。辉\其脈，已無數(shù)象，仍弦而帶滑。乃書六君子湯（常用量）加桂枝（寓苓桂術(shù)甘湯意），囑其多服以資鞏固。因相距不遠(yuǎn)，一周追訪一次，至今三月未復(fù)發(fā)。
按：本例頭痛，不僅無肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈，反而呈現(xiàn)一派熱象，最能令人目眩。根據(jù)病史和藥效推測(cè)，大約是寒凝冷結(jié)長期留著，體內(nèi)陽氣不能暢舒，轉(zhuǎn)郁而作熱，或陰霾寒氣迫陽氣上浮，故而呈現(xiàn)一派浮熱上沖之象。其辨證之關(guān)鍵，一是抓住特征性證候——頭痛伴嘔吐稀涎；二是結(jié)合病史綜合分析，透過浮熱之現(xiàn)象，暴露陰寒之本質(zhì)。
體會(huì)
近年筆者治療頭痛伴惡心、嘔吐清水或稀涎之患者，不論其是否具備肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈，均首選并獨(dú)投吳茱萸湯，屢用不爽，從未僨事。其粗淺體會(huì)有三：
防止思維定勢(shì)
《傷寒論》378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！币虮緱l出于厥陰篇，頭痛之部位當(dāng)在巔頂（厥陰肝脈與督脈會(huì)于巔），又以方測(cè)證，屬寒無疑?！坝兄T內(nèi)必形諸外”，其全身證候和舌脈，自應(yīng)呈現(xiàn)一派寒象。而驗(yàn)諸臨床實(shí)踐，確系一般規(guī)律。但值得引起注意的是，它不能窮盡一切個(gè)別。如上述三案，雖則頭痛伴惡心、嘔吐清水或稀涎，卻并無肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈；更有出現(xiàn)熱象，頭痛之部位亦不在巔頂者。倘為一般規(guī)律印定眼目，畫地為牢，安敢獨(dú)投吳茱萸湯？益信臨床天地廣闊，防止思維定勢(shì)，方能左宜右有。
重視方證相對(duì)
吳茱萸湯之方證相對(duì)，殆指凡見到“干嘔，吐涎沫，頭痛者，”便可首選并獨(dú)投吳茱萸湯，不必斤斤計(jì)較其是否具備肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈，亦不必論其屬外感或內(nèi)傷，經(jīng)絡(luò)或臟腑，以及病程之久暫等等。何以如斯？蓋因仲景所描述的“干嘔，吐涎沫，頭疼”這—特征性證候，已經(jīng)比較充分地反映了這種疾病的特殊本質(zhì)。如成無己曰：“干嘔吐涎沫者，里寒也；頭痛者，寒氣上攻也。與吳茱萸湯溫里散寒”（《注解傷寒論》）。換言之，仲景辨析此證，已經(jīng)準(zhǔn)確無誤，且已出具高效方藥；但見證候相符，便可信手拈來，頗有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、駕輕就熟之妙。上述驗(yàn)案均收速效的主要原因，即在于此。
當(dāng)然拙意絕非拔高方證相對(duì)而貶低其他辨證方法。客觀言之，兩者本有互補(bǔ)之妙，斷無對(duì)峙之情；若能有機(jī)結(jié)合，更屬技高一籌。然平心而論，近年來似乎存在著一種傾向：強(qiáng)調(diào)辨證論治之靈活性（這是應(yīng)該的），忽視方證相對(duì)之原則性。這恐怕是不利于仲景學(xué)術(shù)之繼承與弘揚(yáng)的。
提倡運(yùn)用原方
仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，驗(yàn)證篩選，傳之后世者，多高效經(jīng)驗(yàn)方。有的經(jīng)方，藥僅三四味，甚至一二味，看似平淡無奇，實(shí)則底蘊(yùn)無窮。若嫌藥味少，或恐病人不相信而隨意添加之，有時(shí)反而影響療效。倘方證相對(duì)，用原方便可獲佳效時(shí)，何必畫蛇添足呢？縱然添加之藥不影響療效，亦須考慮刻下藥材緊缺，浪費(fèi)實(shí)在可惜！當(dāng)然，根據(jù)病情適當(dāng)化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧賓奪主；或加減得面目全非，還曰：“經(jīng)方化裁”，就不足為訓(xùn)了。近賢陳遜齋說：“經(jīng)方以不加減為貴貫”，或寓至理。
話休煩絮，吳茱萸湯原方治“干嘔，吐涎沫，頭痛”，其劑量究以多少為宜？筆者初步體會(huì)，初服時(shí)吳茱萸、生姜不宜少于15g，黨參、大棗不宜少于30g，中病可酌減。至若仲景書中經(jīng)方劑量之折算問題，迄今尚有爭(zhēng)議。作為臨床醫(yī)生，何須涉訟其間！勤于驗(yàn)證，不斷總結(jié)者，自能小大由之，鏤月裁云。
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