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支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）屬中醫(yī)“哮病”范疇，是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病。近年來，雖然有許多新的方法和藥物應用于哮喘的治療，但是哮喘的發(fā)病和死亡率在世界范圍內逐年上升的趨勢卻并未因此而降低，這使得醫(yī)學研究不得不對以往的研究方法和治療手段進行反思。而祖國醫(yī)學對哮喘的認識已有幾千年，療效肯定，價格低廉，副作用小，在防治哮喘的復發(fā)上積累了豐富的經(jīng)驗。吾師王志英教授師從全國名老中醫(yī)、“國醫(yī)大師”周仲瑛教授，加之30余年的臨床經(jīng)驗，在呼吸系疾病的中醫(yī)診治中頗有見解，尤其擅長治療哮喘。王師在臨床中以“治未病”理論為指導，將哮喘分為未病先防、病后防復、欲病救萌、既病防變等4個階段進行防治。

此“未病”主要指“未發(fā)展成典型的哮喘”的階段，針對具有發(fā)展成典型哮喘的高危因素者。臨床中王師主要將咳嗽變異性哮喘（CVA）和變應性鼻炎（AR）患者納入到此階段中，防止其發(fā)展到典型的哮喘。

咳嗽變異性哮喘雖以咳嗽為主要臨床癥狀，歸屬于慢性咳嗽范疇，但其病機既有肺氣上逆之咳嗽特點，又有氣道高反應性特征。本病在兒童中常見，夜間癥狀較為明顯，白天可正常，有文獻報道大約30%-40%的CVA會向典型哮喘方向發(fā)展。王師認為此為典型“哮證”的發(fā)作前期，如不積極治療將有可能發(fā)展成典型哮喘，應根據(jù)“治未病”理論“防其未生”、“防其未成”。其病因以風邪為主，治療應將其納入哮喘范疇，主張辨證結合辨病，在止咳化痰同時，輔以祛風解痙、降氣定喘。王師平時喜用“三拗湯”為基礎方加減，其中麻黃有宣肺祛風作用，同時善用“僵蠶、蟬蛻”藥對，以及蒼耳草、防風等藥，寓有祛風抗過敏之意。通過祛風可使風邪外達，肺氣得以宣發(fā)，清肅之氣得以下利，氣道通利則癥狀自解，從而達到“未病先防”的目的。

變應性鼻炎是誘發(fā)支氣管哮喘的危險因素之一，兩病常同時或先后發(fā)生。積極治療變應性鼻炎是防止或減輕支氣管哮喘的有效措施之一[1]，所以王師亦將其納入到哮喘的“未病先防”階段中。對于變應性鼻炎的治療，王師認為其發(fā)病多因素體衛(wèi)表不固，常因感受風寒、風熱之邪起病，導致鼻腔不通、肺氣不宣，久病導致肺脾腎3臟虧虛，痰飲內生，風邪與痰飲相結，內伏于肺，當其一遇外邪，痰搏氣道，氣機不暢，可發(fā)哮鳴。王師認為應當以“祛風化痰、降氣通竅”為治療大法，治療上不應局限于鼻竅，應著重于整體，從“風痰”論治，整體和局部結合治療。臨床治療此病中，王師對蒼耳草一藥情有獨鐘，傳承周仲瑛教授的經(jīng)驗，認為此藥與其果實（蒼耳子）作用相似，但其毒性較小，藥性和緩，無升散過度，傷氣耗血之慮，大劑量（15-20 g）運用亦較安全，并對其主治、功用進一步發(fā)揮，用于治療類風濕性關節(jié)炎、風濕性心臟病、心力衰竭、蕁麻疹等疾病，或直接選用，或在辨證的基礎上參入本品，往往收效顯著[2]。

此外王師對于自幼稟賦不足，父母之中有哮喘病史者，或幼時曾發(fā)過哮喘者，認為可通過飲食、運動、精神調攝等個人保健方法和手段來維持人體陰陽平衡，提高機體內在的防病能力，達到“正氣內存，邪不可干”，防止哮喘復發(fā)的效果。

此“病后”主要指“典型哮喘緩解期”的階段，即在哮喘緩解之時進行預防治療。有研究認為緩解期治療是哮喘治療的核心環(huán)節(jié)，因此王師認為病后防復發(fā)是哮喘治未病的關鍵所在。

哮喘緩解期的治療歷來都推崇丹溪古訓“既發(fā)以攻邪氣為急，未發(fā)以扶正氣為主”，故絕大多數(shù)醫(yī)家在未發(fā)作時從扶正治療。但王師認為病因“痰飲留伏、結成窠臼、潛伏于內”在緩解期依然存在，為哮喘反復發(fā)作難以治愈的根本原因。因此哮喘緩解期不僅表現(xiàn)為肺脾腎3臟的虧虛，同時又有痰飲內伏的病機特點，往往因“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”，故治療予扶正固本的同時，還應適當兼顧祛邪[3]。王師傳承了周仲瑛教授辨治哮喘的核心思想——“發(fā)時未必全從標治，當治標顧本；平時亦未必全恃扶正，當治本顧標”，確立“補益肺腎、祛風化痰”為哮喘緩解期治療大法[4]。據(jù)此王師將哮喘緩解期辨證分為3型：肺腎氣虛、寒痰內伏；肺腎陰虛、痰熱內蘊和脾腎兩虛、風痰內阻，分別施以“溫養(yǎng)化痰方”、“清養(yǎng)化痰方”和“祛風化痰方”治療，在臨床中取得了顯著的療效，使大部分患者病情得以控制，減輕、減少復發(fā)，甚至不再復發(fā)。

此“欲病”主要指“哮喘未發(fā)作向發(fā)作過渡期”的階段，即是哮喘發(fā)作先兆期。哮喘患者在某些誘發(fā)因素作用下，表現(xiàn)特殊的先兆癥狀，比如出現(xiàn)胸悶、鼻咽發(fā)癢、咳嗽、流鼻涕不適等癥狀。王師認為應將其歸入到哮喘緩解期階段進行治療，提前進行預防治療，此時扶正與攻邪兼顧，側重于攻邪，辨證施治。

此“既病”主要指“典型哮喘發(fā)作期”的階段，包括哮喘發(fā)作期和持續(xù)期。王師認為應該根據(jù)臨床癥狀通過辨證論治，中西醫(yī)結合治療，緩解哮喘發(fā)作癥狀，改善病情。只有哮喘癥狀得到緩解，進入緩解期，才能更好的防其傳變。在既病防變階段，王師積累了豐富的經(jīng)驗，主要有以下幾點：

（1）痰夾瘀血應當重視。哮喘急性發(fā)作期的基本病機應歸結為痰氣瘀阻，肺失宣降。痰、氣、瘀三者相互影響，互為因果。痰濁阻滯氣機，氣滯則血瘀；痰濁侵入經(jīng)脈本身也可導致血瘀；瘀血阻滯脈絡，影響津液正常輸布，以致津液停積而成痰；氣滯同時可以加重痰濁、血瘀。臨床見面色晦暗、口唇青紫、舌質紫暗或有瘀斑、瘀點等體征，此為氣滯血瘀之候。王師認為瘀血為痰氣交阻繼發(fā)的病理因素，即“久病入絡”多見于哮喘久發(fā)，反復難以控制者，治療上當有是證用是藥，以降氣化痰為主，酌情加入活血化瘀藥，肺絡宣通，可增強療效。王師平素喜用桃仁、當歸、川芎等活血化瘀類藥物：桃仁能破血行瘀、潤燥滑腸，同時具有止咳平喘功效；當歸既能補血，又能活血止痛、止咳平喘，《本經(jīng)》謂“主咳逆上氣”；川芎辛散溫通，既能活血，又能行氣，為血中氣藥，善治血虛氣滯證[5]。

（2）辨證施治，善用蟲類藥。王師認為蟲類藥一方面具有擴張支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，阻斷交感神經(jīng)節(jié)傳導，抗炎、抗過敏作用，同時另一方面因“咳喘為病，多為頑疾，久病必瘀”，而蟲類藥大都有祛瘀通絡之功，乃一舉兩得。臨床中王師喜用僵蠶、蟬蛻、地龍、露蜂房、全蝎等蟲類藥，不過長期使用此類藥有耗氣傷陰之弊，臨床運用時當酌情配伍，不可濫用，中病即止。同時臨床中亦可見有些人認為蟲類藥為異類蛋白，如使用可誘發(fā)或加重哮喘發(fā)作，在使用上過于謹慎。王師認為臨床中，蟲類藥跟其他藥物配伍組合以及經(jīng)過高溫煎煮，蟲類藥蛋白已經(jīng)變性，已達“去偽存真”，同時“藥有個性之特長，方有合群之妙用”，故一般不會誘發(fā)或加重哮喘發(fā)作，但在臨床中慎用或不提倡將蟲類藥直接磨粉裝膠囊口服。

（3）發(fā)時未必皆實，不盡攻邪，當治標顧本。哮喘久發(fā)者，由于痰濁久蘊，氣陰耗損，肺脾腎3臟漸虛，肺虛則不能主氣，脾虛則生痰蓄肺，腎虛則攝納失常。臨床中可見到咳喘痰鳴、氣短、疲乏、自汗、脈虛無力等正虛邪實之象。因此，王師認為此時當虛實兼顧，不可單純拘泥于攻邪，尤其是大發(fā)作有喘脫傾向者，更應重視回陽救脫，急固其本。

（4）“既病防變”是哮喘防治的一個重要階段，王師認為關鍵還是在于積極做好“未病先防”和“病后防復”。對于哮喘反復發(fā)作，真正已經(jīng)合并肺氣腫、慢性肺源性心臟病者，王師認為此時主要是“病盛防?！保委熒蠎プ≈螛撕椭伪緝蓚€方面，祛邪和扶正共施，依其標本緩急，有所側重。此時“治未病”的目的是截斷其病理傳變，防止病情演變，提高生活質量。所以在哮喘的任何階段，“治未病”的理論思想都有其深遠意義。

患者張某，女，50歲，2008年12月8日初診。主訴：既往有哮喘病史10余年，主要發(fā)作于春秋兩季，常因感冒而誘發(fā)，形體消瘦，平素全身乏力，畏寒怕冷，喜熱飲。此次因氣候變冷病情復發(fā)，訴胸悶、氣喘，呼吸不暢，喉間哮鳴有聲，咳嗽陣作，咳甚則喘，咯吐白色泡沫狀痰，痰易咯出，食納尚可，二便調，舌質淡紅，苔薄白膩，脈弦滑。證屬風痰伏肺，外邪引觸，肺氣郁閉，升降失司，治以祛風滌痰、降氣平喘為法，予三子養(yǎng)親湯加減。處方：紫蘇子10 g，白芥子6 g，炒萊菔子10 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，射干10 g，葶藶子10 g，瓜蔞皮10 g，炙僵蠶10 g，蟬蛻6 g，蒼耳草15 g，炙枇杷葉10 g，炙百部15 g，款冬花10 g，法半夏10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d?；颊咚幒笮貝灐獯?、咳嗽明顯緩解，活動后稍喘，但訴口干，大便偏干，舌質暗紅，苔薄白黃，脈滑，原方加以活血通絡、益氣養(yǎng)陰之品，上方去瓜蔞皮、炙枇杷葉、炙百部、法半夏，加全瓜蔞15 g，桃仁10 g，丹參10 g，太子參12 g，南沙參10 g，大麥冬10 g。服5劑后病情基本控制，轉入抗復發(fā)治療，考慮患者平素畏寒怕冷，每次發(fā)作均因感寒而起，平時全身乏力，舌質淡紅，苔薄白膩，脈細，辨證為肺腎氣虛、寒痰內伏，治以補益肺腎、溫化寒痰為法。處方：黃芪12 g，補骨脂10 g，紫河車粉3 g（沖服）、胡桃肉10 g，山茱萸10 g，五味子5 g，仙靈脾10 g，姜半夏10 g，款冬花10 g，露蜂房10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，桃仁10 g。以后按上法間斷服藥10余月，第2年秋季哮喘未見大發(fā)作，僅感輕度胸悶，呼吸不暢，服藥后即獲緩解。

按語：本案患者哮喘起于幼年，雖經(jīng)治療但仍反復發(fā)作，因沒有進行很好的“未病先防、防患未然”，一方面未阻止其宿根形成，易為外邪觸發(fā)而反復發(fā)作，另一方面機體內在防病能力較弱，致使哮喘復燃。此次正因風邪引觸內伏宿根，痰隨氣升，肺氣壅實，升降失司，而致哮喘發(fā)作。經(jīng)以祛風滌痰、降氣平喘為法，予三子養(yǎng)親湯加減，藥證相合，病勢得以緩解。因患者哮喘癥狀緩解，進入緩解期，才得以更好的防其傳變，“既病防變，早治防重”。哮喘緩解后，就進入到“病后防復，防微杜漸”，通過辨證該患者屬于肺腎氣虛、寒痰內伏，予以溫化寒痰、補益肺腎為法。經(jīng)積極治療，次年患者哮喘發(fā)作次數(shù)減少和發(fā)作程度均減輕，若能堅持治療，哮喘此頑疾定可除也。