二零一九年九月第三期
《傷寒論》
67條：傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
《金匱要略》
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。
夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之。
［方解］
此即桂枝甘草湯加利尿逐水的茯苓、白術(shù)，故治桂枝甘草湯證而小便不利、或有痰飲的為候者。
<按> 本方主治水氣上沖之頭暈。桂枝甘草解表降沖氣，茯苓白術(shù)利小便以逐水飲。正符合內(nèi)有水飲伴氣上沖而表不解的為證者。頭眩冒的厲害，可加澤瀉，以加強(qiáng)去水的力量（即與澤瀉湯—澤瀉、白術(shù)，合方）。
【有關(guān)仲景書中的論治】
1、 “傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊。發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。 （67）
［釋］傷寒病在表，宜發(fā)汗解之，若吐若下均屬誤治。表不解故氣上沖胸。若里有飲必伴充氣而上犯，心下逆滿、起則頭眩即其候也。脈沉緊為寒飲在里之應(yīng)，雖表未解亦不可發(fā)汗。若誤發(fā)之，則激動水飲，更必致身為振振搖的動經(jīng)之變。此宜苓桂術(shù)甘湯主之。
［按］ 素有水飲之人，若外感而誤施吐下，表不解而氣上沖者，最易使水飲伴沖氣而上逆，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩，即誤施吐下的變證，此宜以本方降逆逐飲，則上證治而表亦解。吐下津血內(nèi)虛，若再誤發(fā)其汗，則必動其經(jīng)脈，而身為振振搖矣。當(dāng)然，此時還以本方主之。
<按> “傷寒，若吐、若下后”者，即太陽傷寒，妄施吐下之法，乃非法的逆治。
“氣上沖胸”，病在表不依法由汗解之，妄施吐下，徒傷津液表必不解，若幸而未成壞病，機(jī)體的正氣尚可予此逆治以有力的抗擊，此氣上沖之所作也。故胡老曰：氣上沖為表不解。
“心下逆滿”“起則頭?！?。水結(jié)心下（胃），輕則“心下逆滿”，較重則“心下微疼”（參見桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯證）?！捌饎t頭?！笔俏竿Ｋ奶卣?。兩者皆里有水飲伴氣上沖的為證。若無氣上沖，則不干于頭腦。這也說明本人素有水飲潛伏于身，遭誤施之治乃有此變證也。
人有三種自中毒：食毒、水毒、血毒。這三種自中毒，人體的抗病機(jī)制，自有抵抗排出之道。
胃腸運(yùn)化谷物，食毒主要由消化道排除；肺腎膀胱運(yùn)化水液，水毒主由尿道、和皮膚汗腺排除；血毒主由肝分解，與其他臟器協(xié)同、共力排除。但由于自然良能的有限，往住不能盡除、而積累潛伏于身。有這種自中毒，則正氣抗擊外邪的能力減弱或無力。例如內(nèi)有水飲，既用汗法表亦不解（參桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯<按>）。此三者潛伏于身，一般情況人并不自知，或因證情加重、或因某種致病因素影響、或因誤治所激動，才有為證的表現(xiàn)。
以水毒而論，濕、飲、痰，三岐一源，皆為水的病理產(chǎn)物，內(nèi)則為飲為痰，外則為濕為腫（統(tǒng)曰水氣）。故胡老釋曰：“若里有水飲，必伴沖氣而上犯，心下逆滿、起則頭眩，即其候也”。
“脈沉緊”。沉脈主里、亦主水飲，緊主寒、亦主水飲，故胡老［釋］曰：“脈沉緊為寒飲在里之應(yīng)，雖表未解亦不可發(fā)汗”。不過這種“脈沉緊”比較大而有力，方附合水飲伴氣上沖的病機(jī)，與寒邪內(nèi)結(jié)的脈沉緊有別（當(dāng)參其證而鑒別之）。為什么不可發(fā)汗？因?yàn)檫@種情況，“發(fā)汗則動經(jīng)”也。
“發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖”。發(fā)汗則喪失體液、亡津亡血，機(jī)體自身調(diào)動水液，以達(dá)上下內(nèi)外之新的平衡，因而激動里飲“身為振振搖”，這就是所謂的動經(jīng)之變。所以“身為振振搖”是水飲的證候。
“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。不但誤于吐、下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩，以苓桂術(shù)甘湯主之；既后之脈沉緊而誤于發(fā)汗的“身為振振搖”者，亦以苓桂術(shù)甘湯主之。
桂枝與茯苓配伍，能治多種神經(jīng)官能證，宜注意。
2、 “心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。
［釋］ 《金匱要略》謂：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”。若痰飲沖逆于心下，而胸脅支滿、目眩者，苓桂術(shù)甘湯主之。
<按> “心下有痰飲”者，此處的“痰飲”二字是病名，為四飲證之一。人胖瘦的差異主要在水份的多少。水不被消納化生成津液，就會停滯在體內(nèi)，津液不足就無以充形體，所以素來很胖的人就會逐漸瘦下來。沒有被消化的廢水就留滯在胃、或流走腸間，因而瀝瀝有聲，這就叫痰飲。但這也只是從總體上說了個大概，其實(shí)這種痰飲在胃、在腸，當(dāng)有進(jìn)一步的證候表現(xiàn)，在臨床中還需進(jìn)一步分析。本條所指，即胃內(nèi)有“痰飲”，就是胃中停水的意思。
“胸脅支滿”者，即胸脅間有自下上逆的脹滿感?！澳垦！?，即頭暈，也是水氣上沖的證候。
本條之“胸脅支滿，目?！?，及上條所說“氣上沖胸、心下逆滿、起則頭?！?，“身為振振搖”，皆因有氣上沖并夾水飲上逆的緣故，病機(jī)相同，故均可以苓桂術(shù)甘湯治之。桂枝之用，有表證則起解表的作用，無表證則主要起降沖氣的作用。治眩暈，適病機(jī)用本方加澤瀉更好，但無氣上沖者，則無效。
水飲之證尚不只于此，還有小便不利、短氣等等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多端，宜注意鑒別、分析、總結(jié)。
3、 “夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。
［釋］ 《金匱要略 痰飲咳嗽病》第12條謂：“凡食少飲多，水停心下，甚者悸，微者短氣”。今以短氣，故謂有微飲，微飲利其小便即治，宜適證選用苓桂術(shù)甘湯、或腎氣丸治之。
［按］ 就利小便去微飲、而治短氣這一點(diǎn)，二方均有應(yīng)用之機(jī)，不過腎氣丸宜于虛證，而苓桂術(shù)甘湯宜于比較的實(shí)證，臨證時需要參照余證加以細(xì)辨。
<按> “夫短氣有微飲”。意即病人短氣（呼吸息淺，或不相接續(xù)、或數(shù)息則需長出一口氣）是因?yàn)橛形嫷木壒?。短氣可見于多種疾病，有虛有實(shí)，實(shí)證多由痰、食內(nèi)阻影響氣機(jī)升降，虛證多由久病元?dú)獯髶p，臨證應(yīng)加以辨別。本條之短氣屬實(shí)證，乃里有微飲所致。胡老所引《金匱》條文，說明胃停水多，再受氣上沖則悸（“心跳”的厲害）；停水較少也阻礙氣機(jī)則短氣。
“當(dāng)從小便去之”，小便不利往往是水結(jié)于內(nèi)成為留飲的原因，所以利小便也是祛除水飲的手段，故曰“當(dāng)從小便去之”。
前邊講苓桂術(shù)甘湯治水氣上沖的頭眩暈，本條則無頭暈之證，但有短氣、小便不利，證候反映部位不同，但病機(jī)是相同的，故同樣以苓桂術(shù)甘湯治之。由此可知中醫(yī)治病的本質(zhì)不是對“癥”治療，而是辨證（中醫(yī)理論的“證”）施治。
腎氣丸證也有短氣、小便不利。對這個證候來講，苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸都有選用的機(jī)會，但苓桂術(shù)甘湯是實(shí)證，而腎氣丸是虛證（當(dāng)然腎氣丸還有其他的為證表現(xiàn)，如腳氣上入、少腹不仁、腰痛等等；這和苓桂術(shù)甘湯還有其他為證表現(xiàn)，意思是一樣的）。這就是需要“適證選方”的道理。千萬不要認(rèn)為，兩方既都能用，試試這個不行，再試試那一個，則殊悖仲景辨證的精神實(shí)質(zhì)矣！
4、 “傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩、脈甚微。八九日，心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經(jīng)脈動惕者，久而成痿”。
［釋］ 此即本方證第1條重出者，前之脈沉緊，指未發(fā)汗前，此之脈微，乃指發(fā)汗后。經(jīng)脈動惕，即身為振振搖的互詞。久而成痿，謂此證失治，將成為肢體不用的痿證。
［按］ 本條未出方，但仍宜本方主之，故出于此。
<按> 這是對本方證第1條，于發(fā)汗后的變證又詳加說明。但證情均較上條為重。太陽傷寒，吐下本屬誤治，吐下表不解則氣上沖，若其人心下素有飲邪，則更伴發(fā)飲逆諸證（即苓桂術(shù)甘湯的前三證）。再發(fā)其汗，更屬誤治，徒亡津液，病必不除，其人虛煩、脈甚微，即津血亡失的結(jié)果。經(jīng)此吐、下、汗連續(xù)誤治，中氣（胃氣）為虛，客邪挾飲以上逆，故心下痞硬，脅下痛（水氣攻沖）。表不解則氣上沖咽喉。血虛又復(fù)飲逆，故其人眩冒。“經(jīng)脈動惕”者，即“發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖”的互詞。此病久不治，則必肢體失用而成痿。水毒為害以至于此，又哪得輕視之？
總之，本條為吐、下、汗后，津液虛竭，而局部尚有蓄水之證。脈外無陽，脈內(nèi)無陰，初則動惕，久而成痿也。
“五八”養(yǎng)生法
丨版權(quán)聲明
⊙摘自《聞道宜生》選段。
⊙《聞道宜生》是初連辛、張福全等人新出版著作，其中記錄了喬鴻儒老先生的日常札記。
