“我國在抗擊癌癥的戰(zhàn)役上是不是失敗了？”記者帶著這一問題向多位專家求解，卻得到了更加令人沮喪的答案，我們還沒有從國家層面上向癌癥宣戰(zhàn)，何談失?。?/p>
1971年12月23日，美國總統(tǒng)尼克松在簽署《國家癌癥法案》發(fā)表演講時(shí)表示，要在1976年美國建國200周年時(shí)征服癌癥。雖然這一偉大目標(biāo)沒有如期實(shí)現(xiàn)，但在上世紀(jì)90年代，美國主要癌癥的發(fā)病率和死亡率迎來拐點(diǎn)，開始明顯下降。
與美國相比，我國雖然不斷加大癌癥防控投入，但癌癥發(fā)病率和死亡率在過去的20年間仍舊持續(xù)攀升。有研究指出，到2020年，我國每年癌癥死亡總數(shù)將超過400萬人，患病總數(shù)將達(dá)到600萬人。
“用‘暴發(fā)’形容未來癌癥發(fā)病形勢(shì)比‘井噴’更為恰當(dāng)”
根據(jù)日前發(fā)布的我國最新腫瘤數(shù)據(jù)顯示，2010年我國癌癥新發(fā)病例約309萬例，死亡病例約196萬例。由此計(jì)算，我國每天出現(xiàn)8466名新的癌癥患者，每天有5370人死于癌癥。
根據(jù)最近一次對(duì)我國惡性腫瘤20年發(fā)病趨勢(shì)分析顯示，我國腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率從1989年的184.8/10萬上升到2008年的286.7/10萬。城市發(fā)病率從209.3/10萬上升到307/10萬；農(nóng)村發(fā)病率從176.1/10萬上升到269.6/10萬。20年間，描繪我國不同地區(qū)、不同性別的腫瘤發(fā)病率曲線圖，上升趨勢(shì)都顯而易見。
“令人擔(dān)憂的是，峰值還沒有到來。在未來一段時(shí)間，腫瘤發(fā)病率仍將升高。”全國腫瘤登記中心主任陳萬青預(yù)測(cè)，到2020年，中國每年的癌癥死亡總數(shù)將超過400萬人?！八裕艺J(rèn)為用‘暴發(fā)’形容未來癌癥發(fā)病形勢(shì)比‘井噴’更為恰當(dāng)。”
“位列我國發(fā)病率前10位的腫瘤并非全都處于上升趨勢(shì)。”陳萬青坦言。乙肝疫苗的推廣應(yīng)用，使得近年來我國肝癌發(fā)病率處于持平趨勢(shì)；傳統(tǒng)飲食、生活方式改變，使得食管癌、胃癌發(fā)病率出現(xiàn)下降。然而，由于檢查技術(shù)提高、生存環(huán)境惡化、不良生活方式等原因，包括肺癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、胰腺癌等發(fā)病率猛增，抵消了前者下降帶來的貢獻(xiàn)。
癌癥給全社會(huì)帶來了怎樣的負(fù)擔(dān)？有專家引用2012年《柳葉刀》發(fā)表的癌癥負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)給出解答：全球因癌癥喪失1.7億個(gè)傷殘調(diào)整生命年（指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年），中國就占其中的1/4。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所腫瘤流行病學(xué)研究室主任喬友林教授表示，當(dāng)前我國還沒有評(píng)價(jià)癌癥對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展影響的確切數(shù)據(jù)。根據(jù)2010年美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的首份全球癌癥經(jīng)濟(jì)成本報(bào)告，癌癥在早逝與傷殘方面所造成的經(jīng)濟(jì)損失接近1萬億美元，比心臟病（造成經(jīng)濟(jì)損失的第二大疾?。└叱鼋?0%。而上述分析還沒有包含直接醫(yī)療費(fèi)用，如果將其加入在內(nèi)，總經(jīng)濟(jì)損失或許會(huì)增加一倍。比照這一報(bào)告，中國的癌癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可見一斑。
“這些數(shù)據(jù)意味著，我國約70%的癌癥是可預(yù)防和避免的”
“相比于發(fā)病率，死亡率更能反映一個(gè)國家的腫瘤防治情況?！碧旖蜥t(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)研究室陳可欣將我國腫瘤死亡率升高的原因歸結(jié)為：發(fā)病率上升，死亡率會(huì)受到連帶影響；我國腫瘤惡性化程度高，且患者就診時(shí)往往已是晚期，治療效果不佳?！半m然包括靶向藥物、免疫治療等新型治療手段不斷推陳出新，手術(shù)方式不斷優(yōu)化變革，但對(duì)于晚期腫瘤的治療效果均有限。如果不能做到腫瘤的早診早治，治療方式的升級(jí)對(duì)于腫瘤防治的影響其實(shí)微乎其微。”
2012年，喬友林團(tuán)隊(duì)與世界衛(wèi)生組織合作首次就我國人群環(huán)境和行為危險(xiǎn)因素對(duì)于癌癥死亡的影響作出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，相關(guān)論文發(fā)表在國際雜志《腫瘤學(xué)年鑒》上。
喬友林等的分析結(jié)果顯示，我國人群中29.4%的癌癥死亡歸因于慢性感染，23%歸因于吸煙，13%歸因于水果攝入不足，約7%歸因于飲酒、職業(yè)性致癌因素暴露、超重、肥胖及體力活動(dòng)缺乏?！斑@些數(shù)據(jù)意味著，我國約70%的癌癥是可預(yù)防和避免的，在疫苗使用、煙草控制、職業(yè)防護(hù)和健康宣教等方面，國家應(yīng)負(fù)起責(zé)任。而當(dāng)前我國在這些方面做得顯然不夠?！眴逃蚜终f。
以慢性感染為例，上述研究顯示，我國人群最常見的感染性致癌因子是幽門螺桿菌（HP）、乙型/丙型肝炎病毒和人乳頭瘤病毒（HPV）。其中，國產(chǎn)HP疫苗雖然已于2008年獲得一類新藥證書，但至今仍未投入產(chǎn)業(yè)化生產(chǎn)。
2005年，乙肝疫苗被正式納入國家免疫規(guī)劃項(xiàng)目，成功預(yù)防了8000萬名新生兒感染乙肝病毒（HBV）。但相較我國臺(tái)灣地區(qū)，我國大陸地區(qū)推行全部新生兒免費(fèi)HBV疫苗免疫接種整整延遲了近20年。其間，852萬人未能免除乙肝病毒感染，其中很大一部分人可能罹患肝癌等相關(guān)疾病。
針對(duì)HPV，目前國際上已有2種預(yù)防性疫苗研制成功，并在2006年批準(zhǔn)上市。然而，由于上述疫苗的全球多中心臨床注冊(cè)試驗(yàn)并未包括中國大陸地區(qū)，因此2008年，我國藥監(jiān)部門重新對(duì)上述疫苗開展了三期臨床研究，最早將于2014年在國內(nèi)上市。
喬友林表示，近期《疫苗》雜志的一篇述評(píng)已經(jīng)估算了我國自2006年至今因延遲引入HPV疫苗可能對(duì)未來造成的額外疾病負(fù)擔(dān)。該研究提出，如不施加其他有效干預(yù)措施，2006年～2012年，因HPV疫苗的延遲接種，可能造成我國未來38萬例宮頸癌新發(fā)病例、21萬例宮頸癌死亡病例。
腫瘤篩查的意義不僅是發(fā)現(xiàn)腫瘤患者，還可發(fā)現(xiàn)更多高危人群
癌癥二級(jí)預(yù)防，即癌癥篩查工作得到了更多投入和重視，也被政府以及很多專家視為遏制我國腫瘤上升勢(shì)頭的最有力抓手。然而，對(duì)于早診早治的具體實(shí)施方法，在業(yè)內(nèi)一直存有爭議。
“一些人認(rèn)為，國家花費(fèi)巨大進(jìn)行腫瘤篩查，但最終幾千人的篩查只能找到幾位腫瘤患者，投入產(chǎn)出比太低。”中國抗癌協(xié)會(huì)秘書長、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長王瑛坦言，腫瘤篩查過程本身的意義不僅是發(fā)現(xiàn)腫瘤患者，還可發(fā)現(xiàn)更多的高危人群。例如，中國抗癌協(xié)會(huì)2013年承接民政部癌癥救助項(xiàng)目，分別在江西瑞金對(duì)2000人開展乳腺癌普查，在興國對(duì)2000人開展宮頸癌普查，結(jié)果雖然只發(fā)現(xiàn)了8名乳腺癌患者和5名宮頸癌患者，但同時(shí)篩查出940名乳腺增生人群，以及653名宮頸炎癥人群。“對(duì)于這些人群，我們會(huì)建議他們進(jìn)行定期體檢。其中，有少部分人處于癌前病變期，及早發(fā)現(xiàn)就能幫助他們及早關(guān)注，及早干預(yù)?！?/p>
陳萬青則表示，與“兩癌”（宮頸癌和乳腺癌）無創(chuàng)、簡單易行、經(jīng)濟(jì)的篩查方式相比，當(dāng)前針對(duì)食管癌和胃癌的有創(chuàng)篩查在更多地區(qū)“擴(kuò)點(diǎn)”，其風(fēng)險(xiǎn)效益比確實(shí)需要衡量。“采用內(nèi)鏡篩查手段，對(duì)操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求很高，而在中西部地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的技能有限，對(duì)早期病變的認(rèn)知不足，容易漏診，還會(huì)產(chǎn)生食管穿孔等并發(fā)癥。內(nèi)鏡肉眼觀察異常的患者還需要進(jìn)行活檢，而這些人為損傷是否會(huì)進(jìn)展為潰瘍甚至癌變，值得關(guān)注?！?/p>
陳萬青告訴記者，自2005年起，我國在淮河流域食管癌高發(fā)區(qū)開展了上消化道癌癥普查工作，取得的成績有目共睹。作為主持此項(xiàng)工作的單位，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院一直堅(jiān)持對(duì)普查患者進(jìn)行問卷初篩。“我們只對(duì)高危人群進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，而不是像現(xiàn)在很多地區(qū)對(duì)普查所有人群都進(jìn)行有創(chuàng)篩查?！?/p>
陳萬青指出，在推動(dòng)上消化道腫瘤篩查初期，我國對(duì)高發(fā)區(qū)有明確的定義，即當(dāng)?shù)啬撤N腫瘤死亡率明顯高于全國平均水平。但當(dāng)前正在開展食管癌、胃癌篩查的地區(qū)并沒有腫瘤登記數(shù)據(jù)，其中部分地區(qū)可能并非高發(fā)區(qū)，是否也需要開展有創(chuàng)篩查，難以衡量。
在采訪期間，還有專家指出，過去我國在腫瘤晚期治療上投入太多，雖然近年來已經(jīng)大幅提高了對(duì)癌癥預(yù)防和篩查的投入，但與不斷攀升的癌癥患病人數(shù)相比，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
據(jù)介紹，目前國家癌癥中心正在申請(qǐng)國家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)公益行業(yè)專項(xiàng)，希望能通過15年～20年前瞻隊(duì)列研究，對(duì)項(xiàng)目地區(qū)全人群腫瘤發(fā)病率、死亡率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為食管癌有創(chuàng)篩查手段提供評(píng)估依據(jù)。
在采訪中，很多專家提出，我國對(duì)于腫瘤防治的工作確實(shí)需要“好好總結(jié)”。截至目前，我國已先后制定了1986年～2000年、2004年～2010年腫瘤防治規(guī)劃，但沒有國家財(cái)政的配套投入，更沒有進(jìn)行最后的評(píng)估。是否完成了規(guī)劃中的設(shè)想，試點(diǎn)工作有沒有出現(xiàn)問題，都無從考證。
沒從國家層面向癌癥宣戰(zhàn)，是因?yàn)檫B家底都沒摸清楚
很多專家表示，“知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆，但現(xiàn)在我們連家底都沒有摸清楚”。
據(jù)了解，我國腫瘤登記始于20世紀(jì)50年代末60年代初，河南省林縣、江蘇省啟東市和上海市率先起步。由于缺乏支持，直至2002年，我國大陸31個(gè)?。▍^(qū)、市）中，只有20個(gè)開展了腫瘤登記工作，共設(shè)48個(gè)腫瘤登記處，覆蓋人口僅7527萬。
“近10年來，有關(guān)部門從政策、經(jīng)費(fèi)等方面大力扶持，使得我國腫瘤登記處數(shù)量穩(wěn)步增加。截止到2012年，腫瘤登記處增至222個(gè)，覆蓋除臺(tái)灣地區(qū)的全部?。▍^(qū)、市），登記覆蓋人口約2億，約占全國總?cè)丝诘?4%。”陳萬青說。
專家認(rèn)為，一個(gè)比較完善的癌癥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可以連續(xù)、全面地反映癌癥本身及其影響因素的狀況和變化，包括腫瘤發(fā)病率、現(xiàn)患率、死亡率、診斷方法、分期狀況、治療方式、生存狀況以及常見腫瘤主要危險(xiǎn)因素等一系列信息。而這些信息可為國家制定腫瘤防控規(guī)劃提供理論依據(jù)，并監(jiān)督、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)規(guī)劃實(shí)施，同時(shí)為流行病學(xué)研究、臨床研究、基礎(chǔ)研究提供基礎(chǔ)支撐?！ ?/p>
但目前我國大陸地區(qū)僅有上海、北京等不足10個(gè)登記處的資料被國際癌癥登記中心承認(rèn)，并被收入《五大洲癌癥發(fā)病率》。這就意味著，其余登記處所提供資料的質(zhì)量還未得到國際認(rèn)可，缺少專業(yè)人員、缺乏必要質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)成果未被充分開發(fā)利用等問題不能回避。
陳萬青說，以衡量國家腫瘤治療水平的標(biāo)志性數(shù)據(jù)——5年生存率為例，直到今年我國才第一次得出國家級(jí)數(shù)據(jù)，約31%。“這一結(jié)果是通過對(duì)20多個(gè)登記處提交資料的分析得出的，覆蓋幾千萬人口，雖然和全國人口相比還有很大差距，但畢竟邁出了第一步?！?/p>
專家建議，國家及政府相關(guān)部門應(yīng)該進(jìn)一步加大對(duì)腫瘤監(jiān)測(cè)、登記工作的經(jīng)費(fèi)支持，配備足夠數(shù)量的專業(yè)人員，完善必要的信息設(shè)備；同時(shí)，健全全國腫瘤監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和登記管理制度，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的規(guī)范化腫瘤登記制度，以利于盡早獲得可供決策者使用的“中國癌癥地圖”。
重視癌癥防控體系建設(shè)應(yīng)是核心工作內(nèi)容
我國癌癥發(fā)病死亡曲線的拐點(diǎn)何時(shí)才能到來？在多位專家看來，這主要取決于國家策略、國家投入以及國家的決心。
“20世紀(jì)70年代美國通過國家立法向癌癥正式宣戰(zhàn)，每年投入高達(dá)百萬美元，持續(xù)20年。直到20世紀(jì)90年代，美國腫瘤發(fā)病率才迎來拐點(diǎn)。而我國人口多、腫瘤患者多，所需政府投入更多，難度更大，因此到達(dá)拐點(diǎn)時(shí)間可能會(huì)更長。”
陳萬青表示，重視癌癥防控體系建設(shè)或許應(yīng)是國家的核心工作內(nèi)容?！懊绹臀鞯葒加休^好的國家癌癥預(yù)防與控制的頂層設(shè)計(jì)。有總統(tǒng)癌癥專家委員會(huì)，國家癌癥中心預(yù)防控制部等專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全國癌癥的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和人群預(yù)防工作，各州都有癌癥綜合防治中心，不僅限于臨床治療，更多關(guān)注癌癥病因預(yù)防與早診早治工作?！?/p>
早在2002年，世衛(wèi)組織就發(fā)表了《國家癌癥控制規(guī)劃：政策及管理方針》一書，呼吁各國都要建立國家癌癥控制規(guī)劃，即一套嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)、可執(zhí)行、可監(jiān)督、可評(píng)價(jià)的體系，通過系統(tǒng)、合理的實(shí)行有關(guān)腫瘤的一級(jí)預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療等循證策略，合理利用有限的資源，最終降低腫瘤的發(fā)病率、死亡率，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，書中要求各國首先要建立一套基本的信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)整個(gè)計(jì)劃過程進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)提供國家及地區(qū)水平的腫瘤負(fù)擔(dān)、與社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件及衛(wèi)生資源條件相對(duì)應(yīng)的主要衛(wèi)生問題等信息，并能夠根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源確定國家及地區(qū)腫瘤防治的重點(diǎn)等。
多位專家直言，我國癌癥防治仍舊應(yīng)該把主要資金放在健康宣教、疾病篩查、早期診斷、早期治療、早期根治等工作中。首先，類似于全民生活方式干預(yù)的國家行動(dòng)，雖然不是針對(duì)癌癥單獨(dú)開展的，但對(duì)于防控癌癥起到了很重要的作用，這也是癌癥一級(jí)預(yù)防應(yīng)該采取的方法。未來政府仍應(yīng)該不遺余力地開展全民教育，并形成長效機(jī)制。其次，對(duì)于癌癥二級(jí)預(yù)防，應(yīng)該繼續(xù)探索經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、易于操作的適宜技術(shù)，在大范圍內(nèi)長期推廣，并通過評(píng)估進(jìn)行調(diào)整。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長季加孚曾在接受記者采訪時(shí)表示，日、韓與我國同為胃癌高發(fā)國家，兩國在胃癌早期篩查、早期診治上所做的工作，或許可供我國借鑒。例如，韓國的全民醫(yī)保中強(qiáng)制45歲以上者每兩年做一次胃鏡檢查。日本應(yīng)用X線雙重對(duì)比造影技術(shù)和胃鏡技術(shù)進(jìn)行篩查已有30年，有專門提供早期胃癌篩查服務(wù)的診所，每年篩查高危人群約450萬人，發(fā)現(xiàn)早期胃癌占全部胃癌的40%～50%。
采訪中，專家直言，當(dāng)前我們必須盡力做到能做的，努力探究未知的，才有可能在腫瘤防治中取得勝利。
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