1 肝旺痰阻是高血壓病的基本病機
中老年后，腎中陰精漸損，水不涵木，導致肝陽上亢；肝為風木之臟，體陰而用陽，若因長期精神緊張或情志抑郁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，風陽升動，上擾清空。正如《素問.至真要大論》所言“諸風掉眩，皆屬于肝”。另一方面，飲食不節(jié)，嗜煙酗酒，肥甘厚味，傷及脾胃，運化失職，釀生痰熱，隨風火上擾。正是《丹溪心法.頭?！匪裕?/span>“無痰則不作眩，痰因火動。”
正如《素問.玄機原病式》所言“風火皆屬陽，陽多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之眩轉(zhuǎn)。”本病屬本虛標實證，本虛是肝腎陰虛，標實為肝火、肝陽、肝風、痰熱等。臨床見證以標實為主。
2 平肝潛陽，化痰熄風是治療高血壓的基本法則
高血壓患者臨床常見的癥候有眩暈耳鳴，頭痛且脹，面部潮紅，急躁易怒，失眠多夢，心煩口苦，舌質(zhì)紅或暗，苔黃或黃膩，脈弦滑等。史老師辨證屬肝陽化風，夾痰上擾。治以平肝潛陽，化痰熄風。
常用加減羚鉤湯治療。加減羚鉤湯是從《通俗傷寒論》的羚羊鉤藤湯化裁而來。羚羊鉤藤湯原為治療外感熱病熱盛動風證所設(shè)，有良好清熱化痰，平肝熄風的作用，所以用于高血壓病屬肝陽化風夾痰所致眩暈、頭痛，肢體震顫等癥，切合病機。方中羚羊角入肝經(jīng)，清熱平肝，熄風止痙；鉤藤、桑葉、菊花平肝潛陽；鮮生地、白芍滋陰柔肝以潛陽；浙貝、竹茹清化痰熱；茯神寧心安神；甘草調(diào)和諸藥。本方平肝之力稍弱，又加生石決明以鎮(zhèn)肝潛陽；川牛膝引血下行；車前草清肝利水；苦丁茶清熱平肝。諸藥相合，共奏平肝潛陽，化痰熄風之效。史老師應用時以羚羊角粉沖服，劑量從0.6g-1.5g不等。他認為羚羊角實為平肝熄風之第一要藥，非它藥所能比擬。
對于熱象不顯，痰濕較重的高血壓患者，臨床見癥為頭暈目眩，頭重如裹，胸悶脘痞，納食不馨，舌淡暗，苔白膩，脈滑數(shù)等。治以平肝潛陽，化痰利水。方以自擬的暈可平。暈可平由生代赭石、車前草、夏枯草、法半夏組成。方中生代赭石歸肝、心包經(jīng)，平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神；半夏燥濕化痰；車前草清熱利水；夏枯草瀉火平肝；四藥共奏平肝潛陽，化痰利濕之功。
若失眠較重，常加夜交藤、珍珠母、黃連、肉桂以交通心腎，養(yǎng)心安神；若兼大便秘結(jié)，常加全瓜蔞、決明子以潤腸通便；若兼胸悶、氣短、乏力，常加生黃芪、香加皮、紅景天等以補氣行血；若急躁易怒，口苦心煩等肝火亢盛者，常加龍膽草、黃芩等清泄肝火；若頭痛明顯者，常加全蝎末2-3g吞服，以搜風通絡(luò)止痛；若兼晨起手脹，下肢腫脹者，常加益母草、車前草、白茅根等利水滲濕降壓；若腰酸腿軟、夜尿頻多等腎虛明顯者，常加杜仲、桑寄生、益智仁等補腎固澀；如兼困倦欲睡，舌苔厚膩，常加石菖蒲、藿香、佩蘭等以化濕開竅醒神；頸項僵硬不適者，加葛根、木瓜、威靈仙、白芍、甘草等以增液柔筋。
3 陰陽雙補治療婦女更年期高血壓
婦女更年期高血壓屬于特殊人群的高血壓，其發(fā)病機制目前認為是絕經(jīng)前后體內(nèi)激素變化所致。臨床癥狀表現(xiàn)多端，常見有頭暈耳鳴，烘熱汗出，失眠心悸，心煩口干，乍寒乍熱，腰膝酸軟，月經(jīng)量少或周期紊亂，舌質(zhì)紅苔少而干，脈細數(shù)，尺脈弱等。史老師認為，腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽。腎中陰陽息息相通，相互制約，相互影響。絕經(jīng)期天癸逐漸枯竭，肝腎精血虧虛，日久必然導致腎陽亦虧，從而出現(xiàn)陰陽兩虛的癥候表現(xiàn)。治療應以溫養(yǎng)肝腎，育陰助陽。方宗二仙湯加減。本方以仙茅、仙靈脾、巴戟天滋養(yǎng)肝腎二經(jīng)，溫陽填精；當歸養(yǎng)血和血，溫通經(jīng)脈；知母、黃柏瀉相火固腎陰，并防溫藥過于辛燥。若陰虧明顯者，常加鹿角膠、炙龜板等血肉有情之品，溫養(yǎng)肝腎，填補精血；若兼肢體麻木、疼痛者，加雞血藤、片姜黃、威靈仙養(yǎng)血祛風通絡(luò)；若兼胸悶胸痛者，加丹參、赤芍、川芎等活血祛瘀之品。
4 健脾利濕治療妊娠期高血壓
妊娠期高血壓、子癇前期、子癇統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征，是妊娠期最危險的疾病之一。妊娠期高血壓在治療上頗為棘手，因為要顧及大人和胎兒的安全，降壓藥物的選擇受到很大的限制。中藥因其安全、有效的特點，在妊娠期高血壓的治療中可以發(fā)揮積極作用。史老師認為脾氣虧虛，濕濁內(nèi)阻是妊娠期高血壓的主要病機之一。若因素體脾虛，其孕后更虛，或孕后喜食生冷厚味，重傷脾胃，加之妊娠數(shù)月，胎體上升阻礙中焦氣機，氣機停滯，水濕無以運化，中焦水停，清氣不升，濁氣不降，故見眩暈，脘腹脹滿，惡心欲吐；濕邪浸漬肌肉四肢，而發(fā)浮腫；舌淡苔白潤，脈緩滑為脾虛濕困之象。治療當以健脾利濕為主，常選用茯苓、白術(shù)、砂仁、蘇葉、車前草等藥物。若兼熱象，常加黃連、黃芩等清熱安胎；若兼腎虛胎動不安，常加川續(xù)斷、杜仲、桑寄生等補腎安胎。
5 中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病的思路
史老師認為中西醫(yī)學從不同的理論體系出發(fā)，對高血壓的發(fā)病機制有不同的認識，治療理念上也有較大的差異。西醫(yī)治療著眼于降低血壓，以此減少靶器官的損害，使患者長期獲益。強調(diào)根據(jù)患者的危險分層及合并癥，控制血壓達標。中藥在降壓的速度及強度方面雖然不及西藥，但中醫(yī)藥注重整體調(diào)節(jié)，通過調(diào)整機體臟腑、陰陽、氣血平衡，多層面、多靶點發(fā)揮作用，使機體恢復自穩(wěn)態(tài)，從而達到治療目的。在臨床上通過改善高血壓患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，起到了協(xié)同降壓，保護靶器官的作用。例如在臨床上經(jīng)過中藥治療，高血壓患者的失眠、便秘、頭痛等癥狀得到改善，血壓也會相應下降。中醫(yī)藥可以在高血壓治療的以下幾方面發(fā)揮作用：(1)某些輕度高血壓患者，通過限鹽、減輕體重等改變生活方式，配合中藥治療，可以在相當一段時間內(nèi)血壓控制，不必服用降壓藥；（2）某些高血壓患者在服用降壓藥后血壓雖然得到控制，但是仍然有明顯的臨床癥狀，應用中藥可以明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量；（3）雖然多種降壓藥聯(lián)合使用血壓仍不能得到滿意控制，或者是不能耐受降壓藥副作用的患者，應用中藥后可以起到協(xié)同降壓或替代降壓的效果；（4）目前研究發(fā)現(xiàn)，某些中藥能在一定程度上預防及逆轉(zhuǎn)高血壓靶器官的損害?？傊?，史老師主張中醫(yī)藥治療高血壓要找到切入點，中西醫(yī)結(jié)合治療才能取得最佳療效。
6 病案舉例
例1：伊某某，女，60歲。2010年1月5日初診：高血壓病史十余年，服藥不規(guī)律。近兩年開始規(guī)律服用培哚普利4mg/日，血壓控制尚可。近一月來無明顯誘因血壓升高，可達150－160/90-100mmHg，并出現(xiàn)頭暈，耳鳴，后腦部隱痛不適，午后癥狀明顯，失眠多夢，夜間只能睡3－4個鐘頭，口干，口苦，心悸，氣短，舌質(zhì)紅有裂紋，苔白而干，脈弦數(shù)。BP160/100mmHg。辨證為肝風夾痰，治以清熱化痰，平肝熄風，方用加味羚鉤藤湯加減。處方如下：羚羊角粉1.2g(分沖) 鉤藤15g（后下） 生地黃15g 茯苓15g 浙貝15g 菊花15g 桑葉15g 赤芍15g 竹茹15g 炙甘草8g 生石決明30g(先煎) 天麻15g 川牛膝30g 夜交藤30g 黃芩15g 全瓜蔞30g 全蝎末2g（分吞），水煎服，七劑。二診睡眠改善明顯，頭痛減輕，仍頭暈、耳鳴，人多時心慌不寧，雙眼干澀，口干，小腿濕疹，舌質(zhì)紅有裂紋，苔少而干，脈弦數(shù)。BP150/100mmHg。上方加蒼術(shù)15g 苡仁60g 玄參15g，水煎服，七劑。三診頭暈、耳鳴已明顯減輕，睡眠改善，可達4-5個鐘頭，舌紅質(zhì)裂苔少，脈弦數(shù)。BP135/80mmHg。加遠志10g 百合30g 黃連6g，水煎服，七劑。四診血壓平穩(wěn)，維持在125－135/70－80mmHg之間，頭暈、耳鳴諸癥消失，睡眠改善。
按：眩暈一證，與肝臟關(guān)系最為密切。肝為風木之臟，體陰而用陽。若因長期精神緊張或情志抑郁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，或因肝腎陰血虧虛，陰不制陽，肝陽偏亢，均可導致風陽升動，上擾清空，而發(fā)眩暈。肝陽擾動心神，心神不寧，故見失眠、心悸?？诟?，口苦，舌質(zhì)紅質(zhì)裂，脈弦數(shù)，均是肝經(jīng)有熱之象。治當清肝熱、平肝陽、熄肝風，方中羚羊角粉清熱平肝熄風，用作主藥；天麻、鉤藤、生石決明平肝潛陽；菊花、桑葉輕清上行，助上藥清熱平肝；肝風多夾痰，故用浙貝、竹茹、瓜蔞清化熱痰；生地、赤芍養(yǎng)陰柔肝，以制肝陽；茯苓、夜交藤養(yǎng)心安神；川牛膝引血下行；全蝎末搜風通絡(luò)，以治頭痛。諸藥合用，共奏清熱平肝，化痰熄風之效。
例2：任某某，女，45歲，2010年7月6日初診：發(fā)現(xiàn)血壓升高半年余，平素經(jīng)常頭暈，烘熱汗出，眠淺易醒，口干多飲，月經(jīng)不規(guī)律，2-3月一行，經(jīng)行腰痛，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈弦細數(shù)。BP160/100mmHg,辨證為陰陽兩虛，治以溫養(yǎng)肝腎，滋陰助陽。方以二仙湯加味。處方如下：仙靈脾10g 仙茅3g 知母15g 黃柏15g 懷牛膝30g 杜仲15g 山萸肉15g 當歸15g 坤草60g 夏枯草20g 決明子30g 土茯苓30g 水煎服，七劑。二診仍頭暈，腰部酸痛，失眠，舌暗紅少苔，脈細數(shù)。BP140/95mmHg。上方加葛根30g 生牡蠣30（先煎）水煎服，七劑。三診頭暈減輕，烘熱汗出亦減輕，睡眠改善，舌紅苔薄，脈細數(shù)。BP150/100mmHg。上方去土茯苓，加川牛膝30g 車前草30g 水煎服，七劑。四診頭暈明顯減輕，睡眠改善，舌紅苔薄，脈細數(shù)。BP140/80mmHg.又以原方繼續(xù)服用十劑。癥狀消失，血壓維持在135-140/90-95mgHg之間，未服降壓藥。
按：《素問·上古天真論》記載：“女子…七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子也。”絕經(jīng)期天癸逐漸枯竭，肝腎精血虧虛，日久必然導致腎陽亦虧，從而出現(xiàn)陰陽兩虛的癥候表現(xiàn)。故臨床表現(xiàn)頭暈耳鳴，烘熱汗出，失眠心悸，腰膝酸軟，月經(jīng)紊亂，舌紅苔少，脈細數(shù)等。治療應以溫養(yǎng)肝腎，育陰助陽。史老師選用陰陽雙補的二仙湯加味。方中仙茅、仙靈脾溫陽填精；懷牛膝、杜仲、山萸肉滋補肝腎；當歸養(yǎng)血和血；知母、黃柏瀉火滋陰，并防溫藥過于辛燥；坤草、夏枯草瀉火利水；決明子養(yǎng)陰平肝；土茯苓化濕濁以降尿酸。
