摘要：雙刃劍——麻黃劑，利尿、縮尿，發(fā)汗、調(diào)節(jié)周身水液代謝，治療搏動性耳鳴、關(guān)節(jié)痛、身腫、周身不適（可能的抑郁狀態(tài)）。
簡要醫(yī)案故事：一位憂心忡忡的老人，每天躺在床上不愿意活動，家人也感到很無奈，甚至認(rèn)為老人的思想出現(xiàn)了問題，找到了我。當(dāng)時依據(jù)耳悶、流清鼻涕、頸部淋巴結(jié)腫大，應(yīng)用越婢加半夏湯，老人第二天睡醒了，全身舒坦，跟變了個人似的，下地活動了，情緒好轉(zhuǎn)了。今日復(fù)診，口口聲稱“真是神醫(yī)”，我說：“這不是我的，是東漢醫(yī)圣張仲景留給我們的經(jīng)方，經(jīng)驗方。”
真是一劑令人心動的麻黃劑！
麻黃劑就是一把雙刃劍，用好了是去除疾病的利劍，用不好就可以損傷機(jī)體，然而這兩者的平衡實在太難把握了。
這兩天正在研究應(yīng)用麻黃劑越婢湯，接二連三的真實臨床故事不斷地在周圍上演，類風(fēng)濕的女性醫(yī)生朋友，同一藥方，當(dāng)天晚上服用后，尿量明顯增多，第二天服同樣的藥物汗出增多，癥狀進(jìn)一步緩解，第三天繼續(xù)服用，汗出太多了，出現(xiàn)了不良反應(yīng)，血壓增高。這就是是我們上期分享的一例麻黃劑治療的有效、變局醫(yī)案（不能就事論事，藥物作用于人體，發(fā)揮什么樣的祛病機(jī)轉(zhuǎn)，是藥物與機(jī)體共同作用的結(jié)果——很深刻，小柴胡湯可以治療腹瀉、痢疾，可以治療便秘，這可能就是其中的奧秘吧，但小柴胡的識證核心是胸脅這一部位，需要知悉）。著實讓我們體會了一把麻黃劑的利尿、發(fā)汗雙重作用，然而汗出后再服用，結(jié)果過汗導(dǎo)致外感，病情反復(fù)加重，喜憂參半。
接上一期公眾號文章，反饋服藥后血壓變化情況：頭兩天沒事，第三付吃完血壓升高了，服藥前120~108/85~70mmHg左右，吃完第三付升至146/98mmHg，上午9點吃完藥，近中午頭疼暈沉癥狀出來了。停藥后3天，氨氨地平加量后血壓正常了。
今日簡要醫(yī)案醫(yī)話：
徐某，男，71歲，初診日期：2019-10-6
周身不適，情緒極差，兩年前因頸部淋巴結(jié)腫大，進(jìn)一步檢查后確診是食道癌，化療不耐受后口服中藥治療，2年了病情一直平穩(wěn)。近日自己摸頸部發(fā)現(xiàn)了小的結(jié)節(jié)，懷疑自己是得了不好的病，而且反復(fù)地對孩子們說別人算卦他的壽命就能活到今年，因此情緒極差，不愿意活動，老是在屋子里，躺在床上。為診治來醫(yī)院，就診時現(xiàn)癥：夜尿頻急10-20次（睡不著以前大概10分鐘一次，入睡后1小時一次），耳悶、耳聾感，進(jìn)食時流涕，呃逆，周身不適，彩超提示：雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，血消化道腫瘤標(biāo)志物檢測均正常，脈滑，舌淡苔滑。
處方：
生麻黃10克，生石膏60克，清半夏10克
生姜10克，炙甘草10克，大棗12克
2劑 1袋 水沖服 每日2次
早、晚（患者是睡覺前吃的中藥）服藥
10月10日復(fù)診：訴當(dāng)夜服藥后，夜尿4-5次，第二天全身輕松，周身不適好轉(zhuǎn)，無明顯汗出，情緒大好，愿意出門活動了，跟變了個人似的。飲水、飲食變化不大，尿的總量較前減少約一半（其言可信，因為每晚的尿由尿壺接到桶里，白天尿少，同以前一樣）。這一現(xiàn)象，應(yīng)該關(guān)注：尿少而無明顯出汗，應(yīng)該繼續(xù)觀察，是否麻黃劑可以改變除了汗和尿以外水液代謝途徑（因為本患者出汗無明顯變化，尿量明顯減少）。
插話：
由于上期公眾號文章，女性醫(yī)師朋友服藥后尿量增多，引得同仁對應(yīng)用麻黃劑的討論。一同學(xué)胡希恕胡老經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系的同仁，給老人應(yīng)用以后，出現(xiàn)了急性的尿潴留等癥狀，需尿管導(dǎo)尿。其說如下：“師兄（她雖然這么喊，但她跟師馮老比我時間長，從下面醫(yī)案的功底就可以體會出來，先辨六經(jīng)，我不能及于此），看了你的醫(yī)案，我最近也用了越婢加術(shù)湯，卻出現(xiàn)尿不出尿的情況，不知道為什么。鄰居爺爺?shù)乃[，之前用過小青龍湯加苓術(shù)、柴桂姜合當(dāng)歸芍，下肢水腫減輕。證見：雙下肢腫，足腫明顯，左重于右，膝冷，左側(cè)頭頸肩手痛、強(qiáng)硬，耳鳴，口干、不苦，日飲常溫水1000-2000ml，易汗出，無盜汗，夢多、夢見死人，起夜4次，尿中泡沫多，大便日2行，成形，脈浮有力。我就辨為太陽陽明太陰合病夾飲，用了越婢加術(shù)湯，生麻黃10g、生石膏45g、蒼術(shù)30g、炙甘草6g、生姜3片、大棗4枚。結(jié)果吃了一劑，小便變得不通暢，點滴難出，無汗，夜晚劇烈腰痛，難以俯仰，下肢水腫加重，脅下痛，腹脹，不思飲、不思食，大便變干，日一行。就停藥不敢再吃了?！?/p>
這不，今天這位71歲的高齡男性患者，服用麻黃劑以后，周身舒服，夜間尿量減少，感嘆中藥之神奇。由于是老患者，關(guān)系已經(jīng)很好了，我就告訴了他上面的那一段故事，他這才告訴我，他吃完藥的當(dāng)天晚上，尿尿的時候特別費勁，比平時要使更大的勁才能尿出來，尿量比以前減少一半。
由此兩例老年男性服藥后排尿問題的反應(yīng)看來，麻黃劑對老年男性患者，有不利于小便的副作用，至于機(jī)理有待探討。麻黃附子細(xì)辛湯用來治療小兒夜尿，效果良好，是否與此相關(guān)，提出來，大家思考一下（王慶國老師醫(yī)案經(jīng)驗，一高中女生，從小至高中一直尿床，服用中藥治療后無效，王老師在原方中加麻黃附子細(xì)辛，3劑而愈）。
麻黃劑除了汗尿的調(diào)節(jié)，還會導(dǎo)致以下服藥反應(yīng)。
一位大五中醫(yī)類考研女生的服藥反應(yīng)：喝完第一袋藥（具體方劑見下面簡要醫(yī)案）之后的一個小時左右，感覺心跳突然加快，頭暈，想發(fā)抖，四肢冰涼，稍微后背有點冒冷汗，走路有點像腳踩棉花的感覺。后囑咐其一袋分次服用，再也沒有出現(xiàn)這種現(xiàn)象，更有意思的是，這次反應(yīng)后，原本治療的耳鳴癥狀，大有緩解。
讓我們來一起來看這一段醫(yī)案故事：
楊某，女，21歲，初診日期：2019年9月2日，病案號：886540872。
大五中醫(yī)學(xué)生，考研壓力大，自己又愛著急，出現(xiàn)右側(cè)搏動性耳鳴，搏動頻率與脈率相同，緊張、疲勞、解大小便時癥狀明顯，口干、口臭，大便不調(diào)，大便前腹痛，情緒不穩(wěn)，舌淡苔薄白，脈沉有力。
腹診：臍旁悸動、臍下壓痛，胸脅苦滿。
第一次予兩張?zhí)幏?，以“?lián)合方組”法服用
處方一：苓桂術(shù)甘湯與桂枝茯苓丸合方
茯苓15克，桂枝12克，蒼術(shù)10克
炙甘草6克，桃仁12克，赤芍10克
牡丹皮10克
顆粒劑，4劑。
處方二：小柴胡湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯合方
柴胡15克，黃芩10克，清半夏10克
生姜10克，大棗12克，黨參10克
桂枝15克，龍骨15克，牡蠣15克
肉桂5克
顆粒劑，3劑。
兩方隔日交替服用。
9月9日復(fù)診，癥狀變化不明顯，出現(xiàn)心悸，夜夢多，易驚，脈數(shù)有力（90次/分），舌淡水滑，舌底蒼瘀。
處方：
炙甘草10克，桂枝15克，肉桂5克
茯苓15克，桃仁12克，赤芍10克
牡丹皮10克，柴胡15克，黃芩10克
清半夏10克，生姜10克，黨參10克
大棗12克
7劑，日一劑。
9月16日復(fù)診：口干、耳鳴，鼻涕、眼屎較多，為黃色。脈弦有力，舌淡苔水滑舌底蒼瘀。
由眼、鼻部的癥狀，結(jié)合跟師馮世綸馮老學(xué)習(xí)經(jīng)方，想到了越婢湯、想到了麻黃劑，處方如下：
生麻黃18克，生石膏80克，生姜15克
炙甘草12克，大棗15克，苦杏仁10克
生薏仁30克，桂枝15克，茯苓15克
桃仁12克，赤芍10克，牡丹皮10克。
服藥后反應(yīng)：喝完第一袋藥之后的一個小時左右，感覺心跳突然加快，頭暈，想發(fā)抖，四肢冰涼，稍微后背有點冒冷汗，走路有點像腳踩棉花的感覺。本次服藥后耳鳴明顯減輕。
以后繼續(xù)調(diào)理中。
麻黃劑，想討論的太多，但客觀的臨床描述更重要。通過這四例病案（包括同學(xué)的），有成功的，有失敗的，我們可以發(fā)現(xiàn)以下問題：
1、吃了藥，藥物作用于人體，是通過發(fā)汗還是小便的途徑祛除病邪，這是藥物和人體共同作用的結(jié)果，不能離開人體單討論藥物，也不能依據(jù)機(jī)體驅(qū)邪的途徑來說藥物的功效。昨天那位女性醫(yī)師朋友吃了同樣的藥物，第一天是利尿作用，第二天是發(fā)汗作用（比如：小柴胡湯治療“不大便而嘔”，有“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”的描述，我們不能說小柴胡湯是發(fā)汗劑，更不能說小柴胡湯是通便劑）。
2、老年男性服用麻黃劑可以導(dǎo)致小便不利，最起碼這兩例反映了這個問題。一例是尿儲留，尿不出尿，一例是排尿費力，小便量明顯減少到原來的一半。以后在老年男性中，使用麻黃劑，得注意這一點，問問患者排尿情況。
3、反過來講用麻黃附子細(xì)辛湯治療夜尿，個人以為這與興奮中樞相關(guān)。
4、大五考研中醫(yī)學(xué)專業(yè)女生服用麻黃劑后出現(xiàn)了諸多的不適癥狀，但是耳鳴癥狀明顯緩解。這是《尚書·說命》里面所描述的“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”的瞑眩狀態(tài)嗎？還是就是簡單的服藥副作用。如果是“瞑?！睜顟B(tài)，那我們以后就更有底氣的告訴患者，這是取得更好療效的一種狀態(tài)，這是治療后的有效反應(yīng)。還有就是大劑量麻黃劑，可少量間隔服藥，以減少機(jī)體出現(xiàn)不適的機(jī)會。
讓我們共同努力，實事求是，始終理會《傷寒論》，深研仲景醫(yī)學(xué)，做一代經(jīng)方傳人。
副主任中醫(yī)師 副教授。河北省“三三三人才”三層次人才，中國農(nóng)工民主黨員，中國卒中學(xué)會會員，中國針灸學(xué)會會員，中華中醫(yī)藥學(xué)會會員，中華中醫(yī)藥學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會第二屆委員會青年副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會第二屆委員會委員
河北省中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會常務(wù)委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會張錫純學(xué)術(shù)思想研究委員會常務(wù)委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會溫?zé)岵》謺?wù)委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會王清任學(xué)術(shù)思想研究會常務(wù)委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第一屆濁毒癥專業(yè)委員會青年學(xué)組副組長，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第一屆眩暈專業(yè)委員會常務(wù)委員，滄州市中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事，滄州市針灸學(xué)會常務(wù)理事，滄州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會常務(wù)理事，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地負(fù)責(zé)人。
