人們常用“腎不好”來打趣他人，殊不知，腎遇上炎癥，那才是真的不好了！慢性腎炎起病隱匿，若不及時治療，任其發(fā)展，其后果追悔莫及！有著悠久歷史的中醫(yī)學，近年來備受人們的青睞，在治療慢性腎炎上，中醫(yī)是否也有療效？聽名中醫(yī)石志超一敘！
慢性腎炎是由多種病因、多種病理類型組成的原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病。我對慢性腎炎腎病的治療，能發(fā)前人所未發(fā)，屢多新解，值得深刻地領悟，今擷其精粹而論之。
對于慢性腎炎、腎病綜合征中醫(yī)尚無統(tǒng)一病名，常根據其臨床癥狀而診斷為腰痛、水腫、血證、虛勞、關格等，這種癥狀診斷固然無可非議，但是名不正則言不順，病名的不統(tǒng)一緣于對本類疾病缺乏深刻的認識，必然造成對疾病的病機認識產生諸多分歧。我認為此類疾病的直接致病因素為風毒瘀滯于腎，風盛于腎，故曰“腎風”，因此中醫(yī)診斷為“腎風”似乎更能反映其病理實質。正如《素問·奇病論》所述：“帝曰：有病痝然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何病？岐伯曰：病生在腎，名為腎風。腎風而不能食，善驚，驚已心氣痿者死。”此論雖不能確指腎病綜合征以及腎小球腎炎類疾病，卻可說明“病生在腎”由風邪外襲所致的病機。
治療腎病中醫(yī)提出的宣肺、健脾、補腎之法，見仁見智，理法方藥可謂周全，驗之臨床也取得了一定的療效。以往經驗提出從肺論治，傳統(tǒng)醫(yī)籍及近代經驗往往側重于論述肺為水之上源，開啟上源以利水道方面的論述，但是往往忽略了風邪、風毒襲肺即是發(fā)病根源，風毒入中，瘀滯于腎而致頑疾經久難愈的根本所在。從肺立論，首重風毒，搜風剔毒之法當貫穿辨證施治的始終。至于活血化瘀通絡之法，近代醫(yī)家每以久病入絡立論，而實質是風毒膠結，新病即夾瘀，不單純久病而入絡。又肝藏血，主疏泄，調暢氣血的運行，主氣血的疏運暢達，故活血化瘀之法重點從肝論治。從整體分析，風寒、風熱、風濕之邪夾毒侵襲于肺，多為腎病發(fā)生以及反復發(fā)作的誘因，是為外因。脾腎兩虛為致病的根本原因，是為內因。外因通過內因而起作用，一方面，脾腎兩虛肺易受風邪侵襲，而多外感之疾；另一方面，脾腎兩虛不能驅邪外出，風邪內蘊久滯而成毒，風毒因虛而內陷于腎，而致生“腎風”頑疾。因此我提出“腎病頑疾求之肺脾肝腎，審證求因論之風毒瘀濁”的新辨治思維觀。西醫(yī)認為本病的發(fā)病機理主要與機體的免疫反應、炎癥反應、凝血與纖溶、激肽等密切相關。而中醫(yī)的疏風藥，比如我們臨床治療腎病選用的烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻之品，大都具有調節(jié)免疫、抗過敏、抗變態(tài)反應之功；益母草、水蛭等活血化瘀藥具有改善腎血流，增強腎小管的排泄，增加纖維蛋白的溶解性，減少血小板的凝聚，抗凝血等作用，有利于增生性病變的轉化和吸收，促進已損組織的修復。
然搜風剔毒、化瘀通絡之法，終屬正治八法中之消法范疇，而本病終屬本虛標實之證，正治當以補法為主，搜風剔毒、化瘀通絡之藥可用，只宜當作必不可少的治標之品貫穿病程始終。使用時，當刻刻以顧護正氣為念，祛邪而不犯無過之地。
1.從腎論治，不唯溫陽益氣
腎主蟄藏，為五臟之本，主藏精，主司水液代謝。若腎之陽氣不足，失于固攝封藏，則精微漏泄，隨尿排出，而發(fā)腎炎蛋白尿之疾，以腎虛論治應貫徹慢性腎炎辨治過程的始終。而臨床論治之時應分為補腎、固腎兩大范疇。古今醫(yī)家治療腎虛多尊崇溫腎壯陽之法，尤其是治療慢性腎炎重用溫腎壯陽藥。我認為慢性腎炎蛋白尿多為久病耗竭陰氣而傷陰，即或損陽，亦多為氣陰兩傷，陰陽俱損。因此，治療慢性腎炎最忌一味溫補。否則，必重傷其陰，諸癥復發(fā)。臨床論治，多宜溫陽、滋陰并用，則更為貼切。因為蛋白的流失本身就屬于人體精華的喪失，故陰虛為其本質。但流失過多，亦可陰損及陽，而見畏寒、浮腫諸癥，當陰陽并補。溫陽利水之法亦不可久用，特別是證見濕熱內蘊、熱重于濕者更宜謹慎。利水藥使用過多過久，則必傷陰；而桂、附類辛熱剛燥溫陽藥物雖可振奮陽氣，若久用則煎灼陰津，亦是弊多利少。腎主蟄藏，守而不泄，然腎炎患者，腎虛失攝，封藏失職，固攝無權，精微下注外泄可致蛋白尿。收澀固精法亦為治療蛋白尿常用之法。臨床代表方劑為水陸二仙丹、桑螵蛸散、金鎖固精丸。但單純固精法仍屬治標之法，我強調此法必待邪毒除盡之后方可運用，切不可專事補澀而致閉門留寇，必須在補益精氣、協調陰陽的基礎上，配合收澀固精之法，則可相得益彰藥半而功倍。我喜用的藥物為：桑螵蛸、山茱萸、覆盆子、芡實、金櫻子、刺猬皮、蓮須、益智仁等。并擬驗方益腎固精湯：熟地黃30g，肉蓯蓉10g，白芍15g，山茱萸10g，魚鰾膠10g，桑螵蛸15g，山藥30g，益母草15g，雞內金15g，砂仁3g。
2.從脾論治，健脾固攝助運
脾有統(tǒng)攝運化水谷精微的功能，故有脾能散精之說，若脾不散精，功能失常，氣不攝精，則精微外泄，可發(fā)蛋白尿。另外，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃強健，不但能固攝精微，亦能使氣血精微生化有源，而且能促進藥力的運化。從脾虛立論，以補脾攝精助運之法治療腎炎蛋白尿，亦是臨床常用有效治法。常用代表方劑為：參苓白術散、補中益氣湯、歸脾丸等。從脾虛立論問題必須強調：很多醫(yī)生治腎炎，只知腎虛而不知脾虛，臨床辨證認為，腎陽虛衰，腎精不足，但實際上卻大量應用白術、山藥、黃芪、黨參等，實可謂只知其然而不知其所以然。同時臨床辨證確屬脾虛為主，而治療單純補腎者，療效不會好，同時反因服用多量滋膩補益藥而壅礙脾胃，反生他疾。故脾腎兩臟兼病時，必有一臟是主要的，臨床當分辨清楚，何使補脾，何時補腎，何時雙補，運用之妙，存乎一心。古代醫(yī)家如許叔微倡補脾不如補腎，孫思邈倡補腎不如補脾，只能說是見仁見智，各有千秋。實際臨床上只要對兩臟虛實皆有所了解，本著有是證則用是藥的原則，必可事半功倍。臨床辨證可參考王旭高所言：久病虛羸，胸無痞滿者宜補腎，胸有痞滿者宜補脾。驗之臨床，虛勞之患，有脾虛傷損證者重在治脾，而無脾虛傷損證者可著重治腎。常用藥物為：白術、山藥、黃芪、黨參、黃精等，自擬益脾固精湯：黃芪50g，山藥50g，白術15g，人參6g，巴戟天10g，芡實20g，茯苓20g，紅花5g，當歸15g，刺猬皮10g，蓮須5g，炙甘草15g，白蔻仁3g。
3.從肺論治，首倡風毒內蘊
古今諸多醫(yī)家一提到從肺論治腎炎蛋白尿，往往注重肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，使氣血津液布散全身，通調水道，下輸膀胱。以宣降肺氣為法，使上焦開發(fā)，水道通調，小便通利，解除水腫諸癥，的確對臨證遣方用藥有重要的指導意義。然而慢性腎炎有明顯水腫者，有微腫者，還有根本不腫者，單純以肺為水之上源立論就不能完全概括其病理實質。而我認為風邪侵襲肺表，因為正氣虛弱不能逐邪于外，風邪內蘊久滯而成毒，風毒之邪侵襲人體，每可致腎風、風水之證。
所謂毒，中醫(yī)學中主要包括以下幾類：一指藥物或藥性(偏性、毒性、峻烈之性)，如《素問·臟氣法時論》曰：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助。”二指病證，如丹毒。三指外來致病因素或內生病理產物，如《素問·生氣通天論》謂：“大風苛毒，弗之能害。”我們所說的風毒，顯然是指三者而言。中醫(yī)理論認為一方面外感六淫之邪可直接夾毒入侵，如《素問·五常政大論》王冰注：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”另一方面，外邪內蘊，諸邪久滯，皆可化毒，風邪久滯為風毒，寒邪久滯為寒毒，如《金匱要略》載：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”而風毒致病具有以下特點：①親上善變：風毒多先由肺表入侵，起病急，傳變迅速，多直中臟腑，而不循經內傳，病勢急重，不斷惡化，變證叢生。②壅滯致瘀：風毒之為病，易于膠結臟腑氣血，壅塞阻滯氣機，氣滯血瘀絡阻，因此本病新病既夾瘀，不單純久病而入絡。③頑固難愈：風毒內蘊，血絡不通，毒瘀互結，使得病邪深伏，入絡入血，又進一步耗傷正氣，虛虛實實，纏綿難愈。正所謂：無邪不毒，風從毒化，變從毒起，瘀從毒結，疾從毒生。因此我提出導致慢性腎病遷延難愈之本源在于風毒侵襲于肺經，從肺論治，當以疏散風毒為主，方能令水谷精微歸其正道，從而使蛋白尿、血尿好轉或消失。故在辨治過程中，從本上講，肺經病變亦極重要，可與脾、腎等同；在標上講，“風毒”辨治亦當貫穿始終。而從中西醫(yī)結合的角度上講，腎炎多是感染后免疫反應性疾病，疏散風毒的中藥大都具有調整免疫之功。故從風毒立論，選用宣暢肺氣，疏散風毒的藥物亦是必不可少的。常用的有浮萍、金銀花、牛蒡子、蟬蛻、僵蠶等。自擬牛蟬腎風湯：牛蒡子15g，蟬蛻15g，僵蠶10g，浮萍3g，茯苓15g，石韋15g，連翹15g，白術20g，地膚子10g，益母草15g。
4.從肝論治，化瘀貫穿始終
肝主疏泄，具有條達、暢通氣血運行之功。慢性腎炎蛋白尿久治不愈者，常見面色晦黯，或兼腹水、女子經閉，舌紫黯瘀斑，乃風毒內蘊，久病入絡，肝脈瘀阻之患，治宜暢達肝絡，活血化瘀。臨床治療時，化瘀生新當貫穿腎炎辨治始終。血瘀可致水腫，其瘀滯為患每易被忽視，尤其是腎病型的低蛋白血癥的水腫大多重用扶助脾腎，補益固攝，然而尿蛋白的流失，卻是腎臟瘀濁之為害，不祛瘀則無以生新。西醫(yī)學已經證實：在腎臟病中都存在有不同程度的高凝狀態(tài)。近代大量動物實驗證明：活血化瘀方藥有改善腎血流、增強腎小管的排泄、增加纖維蛋白的溶解性、減少血小板凝聚、抗凝血等作用，有利于增生性病變的轉化和吸收，促進已損組織的修復。治療腎炎蛋白尿主用活血化瘀之法，也是辨證與辨病相結合的產物。常用方劑有：桃紅四物湯、少腹逐瘀湯、小薊飲子、大黃蟲丸等。臨床常用益母草、紅花、當歸、丹參、桃仁、赤芍、水蛭等藥，而我最擅用者為益母草，本品可走水道而化瘀濁、生新血，乃化瘀利水之神品，且價廉易得。并自擬驗方腎風化瘀湯：益母草30g，紅花10g，當歸15g，白蔻仁3g，山藥30g，黃芪15g，蟬蛻15g，肉蓯蓉20g，雞內金10g，茯苓15g，石韋15g，雞血藤15g。臨證屢獲良效。但是活血化瘀利水之法，終屬正治八法中之消法范疇，若腎炎晚期，終屬本元大傷。正氣衰憊之證，正治當以補法為主，故活血化瘀藥可用，而不可作為主藥長期使用，只宜當作必不可少的輔佐藥配用。使用時，當時刻以顧護正氣為念。
綜而論之，上述各證又各有其病機證候特點，其論治方藥又都各有側重。但臨床論治，又每多虛實并見，諸臟相兼，病機夾雜之患。故綜論病機，自擬驗方“蟬僵腎風湯”，臨床加減用之，多可取效。藥用：蟬蛻10~15g，僵蠶10~15g，雞血藤20g，茜草10g，益母草20g，土茯苓20g，黨參30g，山藥30g，白術15g，熟地黃15g，當歸15g，覆盆子10g，炙甘草15g。功能疏風解毒，祛瘀化濁，兼補脾益腎，補氣滋陰。適用于慢性腎炎，腎病綜合征。水煎服，每日一劑。
方證分析：慢性腎炎、腎病綜合征類疾病，中醫(yī)臨床多從水腫、虛勞等范疇論治。然在本類病證的不同病理階段，水腫見癥或有或無，凡見腎病必從水腫治之已屬牽強，而臨床療效也不滿意。我們認為此類疾病之病因病機關鍵為“風毒”瘀滯于腎，夾濕夾濁，久羈為患，病久正氣虧損，脾腎先后天氣陰兩傷。故從“腎風”論治更能切中病機。論治之時，當時時抓住“風毒”傷腎之病機關鍵論治，以期全功。故方中以蟬蛻、僵蠶疏風解毒，化瘀散濁為君藥；再輔以雞血藤、茜草化瘀生新散邪，益母草、土茯苓化濁利濕解毒為臣藥；配以黨參、山藥、白術、甘草益氣溫陽，熟地黃、當歸、覆盆子滋陰固攝，而為佐使。諸藥合和，風毒瘀諸邪可祛，先后天陰陽正氣得復，而收良效。本方作為治療慢性腎炎、腎病之基礎方。如風毒瘀濁較甚者，加烏蛇10~15g，水蛭粉3g（分沖）；如兼風熱毒邪襲肺者，加牛蒡子10g，雙花15g；如陽氣虛衰較甚者，加黃芪15g，淫羊藿10g；如陰虛兼尿血為主癥者，加仙鶴草15g，旱蓮草30g；如久用腎上腺皮質激素或在減撤激素類西藥而呈病情反復者，可酌加中藥替代療法，可用淫羊藿、巴戟天等藥溫腎壯陽以擬激素之功用，再加生地黃、女貞子、旱蓮草等藥以陰配陽，共收卓效。
慢性腎炎案
吳某，女，38歲。半年前不明原因雙下肢輕度浮腫，檢查尿常規(guī)：尿蛋白：+++，而于中心醫(yī)院住院治療，多次化驗尿蛋白：++～+++，診斷為慢性腎小球腎炎，采用西醫(yī)常規(guī)治療無效。來診時，倦怠乏力，手足心熱，口干不欲飲，納可，便調，月經量少色暗，雙下肢輕度浮腫，舌紅苔白，脈沉細澀。辨證氣陰兩虛，風毒瘀滯。治宜益氣養(yǎng)陰，祛風通絡。藥用：熟地黃15g，生地黃15g，山茱萸6g，山藥20g，茯苓20g，澤瀉10g，丹參15g，白術15g，茜草15g，雞內金15g，僵蠶15g，蟬蛻15g，益母草30g。半月后復診：水腫明顯消退，仍覺乏力，尿蛋白：++，加太子參20g，當歸15g。1個月后，水腫痊愈，全身癥狀也不明顯，尿蛋白：+。前方去澤瀉，余藥不變。2個月后，諸癥均好，其間化驗尿蛋白：-～+。又以前方治療1個月，尿蛋白完全轉陰。繼以六味地黃丸鞏固治療，隨訪1年，未再反復。
按語：綜上言之，我認為慢性腎炎腎病乃屬臨證痼疾，臨床當辨證論治，最忌拘泥治腎一法而忽棄諸法。同時，邪實者不可峻補，正虛者不可一味克伐，傷及正氣。于臟腑求之，脾腎為本，且多虛證；肺肝為標，以風毒、瘀濁實為主；其他如三焦之疏泄、膀胱之氣化亦與水液代謝，與腎炎之治療密切相關，論治之時皆應綜合考慮，更當囑患者慎起居，調情志，節(jié)勞欲，避風寒，嚴格限制食鹽的攝入量。如是，則頑疾可望治愈。
