中醫(yī)不再套方才有未來

更年期睡眠不好

這醫(yī)案今天是第三診，記錄中醫(yī)的心路歷程。初診時，舌苔是膩的，用了溫膽湯；二診時其它癥狀稍有改善，但是還是睡眠不好，睡的很淺，在拿藥后還私自艾灸眼部，結(jié)果整個眼瞼都腫了（遵醫(yī)囑很重要，治療期間不要私自用藥）。于是二診不再套方（中醫(yī)行業(yè)術(shù)語，比如發(fā)燒出汗就用桂枝湯），改用補心血的思路，今天第三診時恢復(fù)得很好，眼瞼腫也消失了。病人一再告訴我：醫(yī)生這個方子吃了很好，全身都很舒服，你在這個方子上稍微改一下就可以了。我把脈發(fā)現(xiàn)她右寸弱，在二診處方中加了沙參。

像這種在更年期前后的女士，失眠是大有人在的。其實失眠無非就是一個心血虛有熱（丙午甜夢湯和心慧湯也是根據(jù)這個理論研發(fā)出來的）。古人有時候更籠統(tǒng)地概括為「陽不入陰」，那當(dāng)然沒有錯，但是臨床操作性很差，因為陰陽既能代稱「表里」，也能是「上下」，能是「臟腑」，也能是「寒熱」，當(dāng)然還能是「氣血」。那到底是哪一個呢？臨床上醫(yī)生操作起來經(jīng)常云里霧里，所以效果不好。

但是以「心血虛有熱」來概括失眠的病機是對于用內(nèi)經(jīng)臟腑相關(guān)的生理病理來用藥組方這種方法來說更有操作性。這其實也是對「陽不入陰」更詳細(xì)的描述。為什么？

我的理解是：氣屬陽，血屬陰，氣在血里才能叫氣，血一虛，氣從血里跑出來，那叫熱。氣（熱）不入血，變成熱，也是一種「陽不入陰」。所以，大體上治療失眠的直接方案就離不開補心血、清心熱的思路。當(dāng)然，對于更加復(fù)雜的病患，也要考慮很多其它的情況。比如，是心血先虛生了熱，還是其他臟腑（肝、膽、胃、腎都有可能）生了熱跑到心那里耗光了心血，導(dǎo)致失眠。也有可能是外邪（六淫）或者病理產(chǎn)物（痰濕瘀等）郁久生熱傷心血。這個時候?qū)彴Y求因，推導(dǎo)出來熱在哪里，就清那里的熱，有病理產(chǎn)物也要順帶清一下，清了血才能補得進(jìn)去。但這所有的直接原因都是離不開心血虛而有熱的。

這位病人就是病發(fā)直接原因是心血虛有熱，所以就用一個補心血的藥，生地、龍眼，補肝血以生心血，棗仁、當(dāng)歸、首烏藤養(yǎng)肝血，因為肌肉瞤動（肌肉不由自主的跳動或是顫動）的問題隱藏了一個肝血不足的情況。她沒有入睡困難，熱并不重，所以用一點朱砂就可以，但是這個年代朱砂誰敢開呀，所以就用朱茯神啦，又能寧心又能利水（她不是眼瞼腫嗎，就是脾有濕嘛，再加點白術(shù)咯）。羌活和葛根呢？她頸椎不舒服啊，很多時候很想睡但是躺下去睡不著，頭腦里面一直思緒紛飛的，其實是氣達(dá)不到腦，中醫(yī)叫「但欲寐」。最典型的就是心陽不足的四逆湯證，但是她沒有嚴(yán)重到這個程度，她就是一個頸椎肌肉僵硬導(dǎo)致在心氣到肺，肺氣輸布全身（包括腦）的這個道路中，「到腦（氣血經(jīng)過脖子后輸送到腦部）」的這個環(huán)節(jié)斷掉了而已，所以就加葛根，加一點羌活，一陰一陽通一下就可以了。羌活不能太多，太多了傷血，更不需要用到麻黃。整個用上去她精神肯定就明顯好轉(zhuǎn)了，頭腦通氣，清晰了嘛。

胃口好了不用太去理會，這就是白術(shù)茯神健脾的結(jié)果。

自從去年重讀黃帝內(nèi)經(jīng)、溫病經(jīng)典（特別是葉天士），金元四大家、陳士鐸等，包括和各位老師、同行、師兄弟探討，逐步從套方、方證對應(yīng)中跳脫出來，轉(zhuǎn)變成根據(jù)四診信息，審癥求因。一步一步像做數(shù)學(xué)題一樣地推理疾病的內(nèi)在邏輯，去根據(jù)五臟六腑的生理病理去摸索其中的病因病機來組方用藥，極大地提高了用藥的精簡性和降低了藥量，這樣一來反而提高了臨床療效。因為能推理出來病癥病因的來去，抓住主要癥狀用藥，這樣處方就精簡了，避免藥物之間的相互制約，有時候很多藥物用 15 克就完全足夠了（部分危急重癥的情況除外），這樣也能極大地減輕病人的藥費負(fù)擔(dān)。而且即便是這樣用藥下去沒出效果，醫(yī)生也能從復(fù)診的四診中推倒出來一部分癥狀沒效的原因，不需要像（其他中醫(yī)）套方治病那樣，一沒效就整個方子推倒重來，然后思索「古人對這個問題還有哪些方子可以用」。如此，我們能在臨床上一路進(jìn)步，沒效了，就再思索病理，是肝的問題呢，還是心的問題，還是別的什么問題？然后每用一味以前自己沒有留意的藥，就把歷代古書里面所有關(guān)于這味藥的描述都查一遍，這樣下來，治越多的病人，對中醫(yī)的生理病理和對藥物的理解就越深，進(jìn)步就越快。

即使身邊沒有那一味治某病的藥，我們也可以根據(jù)病理選出來類似的一味藥物來替代。

比如我愛人大前天痛經(jīng)，她要帶娃，三更半夜叫我去藥店給她買四物湯吃。我問了一下她的情況，月經(jīng)量少，舌紅，就是一個血熱不暢，就在家里翻來覆去想拼一個芩連四物湯來給她煮，找到最后，沒有川芎，我又問了她一下，你月經(jīng)不通暢嗎？她說是呀。那還是需要通啦，就找到了丹參，一點三七，一點烏梢蛇，就活血柔肝嘛。沒有黃連，就改用黃柏。馬上給她煮，一副下去，第二天就不痛了。說明一下，我愛人以前痛經(jīng)很厲害，痛到冷汗淋漓、嘔吐、腹瀉，我們治療痛經(jīng)的當(dāng)歸四逆湯，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，都用過，我還給她開過生附子，結(jié)果就是沒有效。但是這些方子用在其它病人身上就有效呀，只能感嘆「醫(yī)不自醫(yī)啊」。但是后來老老實實地考慮她為什么會痛經(jīng)，而不是套某個方去治，逐步去分析，開出四物湯，芩連四物湯，大黃這些涼血養(yǎng)血的藥，她就逐步不再痛經(jīng)了。

最后，這一套臟腑用藥組方很考驗一個醫(yī)生對中醫(yī)的生理病理和對中藥四氣五味功效的認(rèn)識深度。你理解得越深，效果就越好，理解得越淺效果就越差。如果對一個疾病的生理病理茫然無知的時候，有時候真不如套方治療來得效果好，特別是一些疑難怪病、癌癥、免疫性疾病。而矛盾的是疑難怪病這些要找到一個有效的套方真的難如登天，所以我們還是要老老實實回到研究疾病的生理病理上來。我們年輕中醫(yī)是中醫(yī)的希望，盡管很難，但只要我們能夠團(tuán)結(jié)，互通有無，分享經(jīng)驗，搞明白、搞深、搞透中醫(yī)生理病理，是能夠在這塊領(lǐng)域披荊斬棘撕開一條血口，接過古人的接力棒的！

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