作者：丁朝陽
指導(dǎo)：姜麗娟
上周我們說了一些關(guān)于PMOP的中西醫(yī)理論以及國醫(yī)大師張震的學(xué)術(shù)思想，那么今天我們就進(jìn)入主題講一講疏調(diào)氣機(jī)理論治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的具體內(nèi)容。
疏調(diào)氣機(jī)與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）
我國歷代醫(yī)家在論述“骨枯”、“骨痿”等病時已暗含了對PMOP相關(guān)病因病機(jī)及辨證分型的闡述。有學(xué)者通過對中醫(yī)文獻(xiàn)中與骨質(zhì)疏松相關(guān)證型所載研究發(fā)現(xiàn)[1]，骨質(zhì)疏松可大致分為腎虛、肝郁、脾虛、淤血四種證型。孫瀟灑團(tuán)隊[2]通過研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松中的絕經(jīng)后婦女群體可細(xì)化為肝脾腎為本虛，血瘀為標(biāo)實。李健陽團(tuán)隊[3]則通過對2389例絕經(jīng)后婦女不同階段的骨量丟失研究發(fā)現(xiàn)PMOP以腎虛證型為主，兼癥又以肝腎陰虛，脾腎兩虛多見。由此可知PMOP的病因病機(jī)與肝脾腎三臟密切相關(guān)。
腎水充骨，腎虛為發(fā)病基礎(chǔ)
腎為水火之臟，內(nèi)藏真陰、真陽，充骨髓之氣，為三焦之源，控制人體生長發(fā)育、生殖。腎氣隨著婦女成長各個階段的不同會產(chǎn)生生理差異，直至“七七”腎氣而漸弱，故現(xiàn)代多認(rèn)為腎虛元?dú)獠蛔銥閶D女絕經(jīng)后機(jī)體退變的主要病因[4]。骨質(zhì)疏松是絕經(jīng)期婦女機(jī)體退變的重要表現(xiàn)之一，骨骼的生長、發(fā)展、修復(fù)都需腎精充養(yǎng)，更要有腎氣的推動和調(diào)控，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明腎合成的EPO、1α－羥化酶，參與骨代謝及紅細(xì)胞生成[5]。但是腎所藏之精會隨著年齡的增長而逐漸流失，使骨失所養(yǎng)，骨萎無力而發(fā)病。當(dāng)腎處于病理狀態(tài)時，不僅會影響骨的新陳代謝，亦會影響他臟。若腎陽虛則易使脾陽失溫，難行溫煦四末、運(yùn)化水谷之職；若腎陰虛則可進(jìn)而累及肝陰，出現(xiàn)肝腎陰虛，陰不制陽，肝易疏泄太過而亢逆為病，故言腎為臟腑之本，亦為骨骼之本。
肝木柔筋，肝虛為關(guān)鍵因素
當(dāng)女性處于圍絕經(jīng)期這一特殊期間時，雌激素分泌合成功能開始逐漸下降并引起一系列機(jī)體變化[6]，而此時期的女性在面對“面焦發(fā)白”等機(jī)體虛衰表現(xiàn)時往往不可避免地產(chǎn)生心理落差，情緒不穩(wěn)、焦慮或抑郁等癥時有發(fā)生。婦女又歷經(jīng)“經(jīng)孕產(chǎn)乳”氣血多傷，常處于肝陰血虧虛狀態(tài)[7]，陰血虛而失柔肝，使肝疏泄乏力，無法對精神情志活動進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，情志失調(diào)，人體則又易出現(xiàn)煩躁、抑郁等癥狀，久郁故氣機(jī)更為停滯不暢，氣血運(yùn)行失活，這就又為情志失調(diào)，反向影響人體氣血運(yùn)行[8]。肝木為春之應(yīng)，內(nèi)孕生升之機(jī)，腎中精氣需要肝陰血之滋養(yǎng)。肝疏泄得當(dāng)，血行精布如常，化精養(yǎng)髓而骨痿不發(fā)，肝陰血亦可得腎精充助。故肝血旺而疏泄有力方可使筋柔耐勞，運(yùn)動靈便，骨利有護(hù)而骨痿不發(fā)。
脾土養(yǎng)肉，脾虛是主要環(huán)節(jié)
脾在體合肉，肌肉可以抵御外邪，保護(hù)內(nèi)臟，四肢肌肉還可輔助人體運(yùn)動，與骨骼協(xié)同發(fā)揮支撐功能。若脾胃失和，血虛則營衛(wèi)虛損，外不能撒陳營衛(wèi)經(jīng)脈，內(nèi)不能溫煦五臟六腑，肌肉筋骨易失養(yǎng)而衰?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)[9-10]，脾胃功能的異?？墒刮福虑鹉X－垂體軸功能異常，使骨骼微循環(huán)改變，微量元素吸收代謝障礙，骨脆性增加。脾土居中央，灌四傍，內(nèi)含機(jī)體生命活動生機(jī)，化生氣血津液，濡養(yǎng)臟腑器官、形體骨骼，脾胃健旺則機(jī)體化源充，精氣盛，臟腑強(qiáng)，肌肉豐隆，形健神旺。然脾土過旺又易制腎水，使腎病骨枯，而致骨痿，故既要脾土健而能化水谷，又需脾土疏而不克腎水，腎精骨髓充養(yǎng)得當(dāng)方可不病。
腎為主體，肝脾為兩翼
張震教授之“一體兩翼”其核心是舒暢肝氣，調(diào)理脾腎氣機(jī)則為兩翼。推至PMOP，筆者認(rèn)為機(jī)體骨骼運(yùn)動系統(tǒng)亦需要肝脾腎共建，然對于骨骼而言腎虛精虧不能榮骨是病機(jī)關(guān)鍵，水不涵木肝失濡養(yǎng)、腎火不能旺土脾失健運(yùn)而致的肝腎俱虛、脾腎不足則為病機(jī)之繼發(fā)性變化，故針對PMOP當(dāng)以腎為主體，肝脾為兩翼。從病理上可理解為一方面要養(yǎng)肝血、暢后天而滋腎精，充“地氣”而資“人氣”；另一方面則是要使腎精流失速度降低，使骨髓充養(yǎng)有源，骨強(qiáng)而不病。治療上則主為補(bǔ)腎益精而強(qiáng)骨，輔為益氣養(yǎng)肝健脾而養(yǎng)筋利骨。
疏調(diào)健骨湯遣方用藥及其方義淺析
張震教授以主治肝脾不和之四逆湯為基，擬疏調(diào)氣機(jī)基礎(chǔ)通用驗方（以下簡稱基礎(chǔ)方），藥物組成為柴胡、香附、郁金、白術(shù)、仙靈脾、山藥、茯苓、丹參、川芎、枳實、杭芍、薄荷、甘草[11]。張老創(chuàng)此基礎(chǔ)方是為同道提供基礎(chǔ)通治廣譜方劑之?dāng)M方思路，并能在相應(yīng)范圍內(nèi)供多種疾病使用，《名醫(yī)方論》亦云：“論一病不為一病所拘，明一方而得眾病之用”。張震教授針對PMOP之病機(jī)特點(diǎn)靈活化裁，在基礎(chǔ)方中加入肝腎之山茱萸、熟地黃、骨碎補(bǔ)、鹿銜草；入肝脾之當(dāng)歸；入脾腎之補(bǔ)骨脂；補(bǔ)氣要藥之黃芪；將疏肝理氣、補(bǔ)益脾腎、調(diào)暢氣機(jī)之基礎(chǔ)方衍化為補(bǔ)腎養(yǎng)肝、強(qiáng)筋健骨、益氣健脾和血之疏調(diào)健骨湯。張震教授還指出PMOP病程纏綿難愈，既要抓住更年期這個特殊時期之病理變化，更要能根據(jù)具體病期、具體證情、陰陽偏駁而靈活加減，辨人而方藥，以期覆杯而愈。
疏調(diào)健骨湯君藥從基礎(chǔ)方之柴胡易為山茱萸，取其平補(bǔ)肝腎、澀精固元之功。方中熟地黃能養(yǎng)精填髓、培本固元；仙靈脾補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋壯骨；骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿銜草補(bǔ)腎強(qiáng)精壯骨三者協(xié)同而用，可直接精準(zhǔn)定位作用于骨髓；黃芪補(bǔ)益脾肺，當(dāng)歸補(bǔ)血又能行血，白術(shù)固表健脾、茯苓味甘而補(bǔ)脾、山藥益脾氣養(yǎng)腎陰，三者與熟地、仙靈脾共奏先后天，加之柴胡取其輕清升發(fā)，疏達(dá)氣血之用。這十一味藥補(bǔ)腎為基，壯骨為要，兼顧肝脾共為臣藥。另方中香附疏肝解郁，郁金、薄荷行氣開郁可共助柴胡疏肝理氣，使氣機(jī)活躍，氣暢血自行；枳實破氣除滯，杭芍平肝柔肝，二者與柴胡可使人體升降得應(yīng)，清濁有序；丹參活血祛瘀，川芎活血行氣可使黃芪、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)而不滯，七者均為方中正佐之藥。甘草為使，協(xié)和諸藥。疏調(diào)健骨湯組方雖有二十藥味，然配伍合理，在針對骨質(zhì)疏松的大方向下，多點(diǎn)靶向作用，可有效振奮臟腑之氣，臨床療效可觀。
小結(jié)
隨著我國社會老齡化進(jìn)程不斷加快，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年上升，尤其是絕經(jīng)期婦女因雌激素水平下降，易致破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而中醫(yī)藥防治PMOP已廣泛用于臨床，取得了較好療效。骨質(zhì)疏松癥是一個多臟器、多因素、多環(huán)節(jié)相互影響的結(jié)果，而氣機(jī)紊亂又是絕經(jīng)期婦女的特點(diǎn)之一，氣機(jī)在骨質(zhì)疏松癥中起到了重要作用，氣機(jī)暢則肝腎藏泄有節(jié)，精髓不無故流失；肝脾疏運(yùn)得用，氣血生化運(yùn)輸和暢。疏調(diào)氣機(jī)治療法不僅是疏調(diào)肝氣，更是從整體出發(fā)，兼顧脾腎，涉及心肺，五臟之氣同調(diào)而使骨髓先天之精流失減慢，后天之氣補(bǔ)充有源。若后期能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，完善相關(guān)臨床研究及藥理研究進(jìn)行數(shù)據(jù)支撐，將有利于進(jìn)一步完備疏調(diào)氣機(jī)法論治PMOP相關(guān)理論，開拓其中醫(yī)病因病機(jī)及選方用藥思路。
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