开心六月综合激情婷婷|欧美精品成人动漫二区|国产中文字幕综合色|亚洲人在线成视频

作者：王青青 金文婷 馬玉燕

審閱：胡必杰 潘玨

一、病史簡(jiǎn)介

女性，77歲，江蘇人，2019-09-05入中山醫(yī)院感染病科

主訴：反復(fù)咳嗽咳痰9年，加重伴發(fā)熱半月。

現(xiàn)病史：

• 9年前患者開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，咳嗽咳黃白痰，無(wú)咯血，多次因肺部感染住院治療，外院曾行胸部CT示支氣管擴(kuò)張伴感染，口服莫西沙星等抗感染藥物1-2周后可好轉(zhuǎn)。

• 2019-08-19 再次出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39.2℃，伴寒戰(zhàn)、氣促、咳嗽、咳黃膿痰，痰液粘稠不易咳出，偶有左下胸部隱痛，無(wú)咯血、關(guān)節(jié)痛、皮疹等表現(xiàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC 2.26*10^9/L（其他炎癥標(biāo)志物不詳）；08-20 胸部CT示兩肺支擴(kuò)伴感染，予以莫西沙星*3d、比阿培南*5d抗感染后體溫降至正常，體溫平3天后于08-29出院。

• 出院后第2天再次發(fā)熱，Tmax38.6℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，痰中帶血絲，09-02外院復(fù)查胸部CT：雙肺多發(fā)病變，較08-20明顯增多；09-03 WBC 28.29*10^9/L，N 94.3%，CRP 104.65mg/l，ESR 58mm/h，PCT 0.37ng/ml；予以莫西沙星、亞胺培南抗感染3天，仍有發(fā)熱，為進(jìn)一步診治收入我科。

• 病程中，飲食睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯減輕。

既往史： 患有慢性萎縮性胃炎10余年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。2011年3月不慎摔倒后致左股骨頭骨折，行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

二、入院檢查（2019-09-05）

【體格檢查】

• T 36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 124/89mmHg，Wt 37kg。

• 體型消瘦，精神萎，對(duì)答切題。心律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音；左下肺聞及少許濕啰音，雙肺未及干啰音；腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。下肢無(wú)明顯水腫。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

• 血?dú)夥治觯ú晃酰篜aCO2 38mmHg，PaO2 74mmHg， SaO2 95%。

• 血常規(guī)：WBC 16.04X10^9/L；N 91.0%；HB 114g/l；PLT 191X10^9/L；

• 炎癥標(biāo)志物：CRP 195mg/L；ESR 90mm/H；PCT 1.39ng/mL；

• 生化電解質(zhì)：ALT/AST 26/20U/L；Alb 24g/L；sCr 58μmol/L；Na 133mmol/L；K 3.4mmol/L；Cl 100mmol/L；

• 出凝血功能：PT 12.1s；D-D 3.86mg/L；

• 心肌損傷標(biāo)志物：c-TNT 0.087ng/mL；NT-proBNP 8065.0pg/mL；

• 尿常規(guī)：正常；

• T-SPOT A/B 1/2；隱球菌莢膜抗原檢測(cè)陰性；

• EBV-DNA、CMV-DNA均低于檢出下限；

• 細(xì)胞免疫：CD4 34.3%；CD8 26.4%；CD4/CD8 1.3；

• 自身抗體：ANA 顆粒1:100，漿顆粒1:100，抗SS-A抗體：弱陽(yáng)性；

• 腫瘤標(biāo)志物：CA199 37.8U/mL；CA125 104.0U/mL；余均陰性

【輔助檢查】

• 心電圖：正常

• 心超：二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化伴輕度二尖瓣反流；主動(dòng)脈瓣鈣化，LVEF為62%。

• 腹盆增強(qiáng)CT：雙腎小囊腫，十二指腸雍積，輕度食道裂孔疝

三、臨床分析

病史特點(diǎn)：患者老年女性，反復(fù)咳嗽咳痰9年，加重伴發(fā)熱2周，既往支氣管擴(kuò)張史，此次咳嗽咳痰癥狀急性加重，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，血白細(xì)胞、CRP、ESR、PCT均升高，胸部CT示支氣管擴(kuò)張伴肺部感染，抗感染治療一度有效，出院后體溫反復(fù)，肺部感染明顯加重。患者在支擴(kuò)慢性肺病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性加重，需考慮病原體可能如下：

1. 細(xì)菌感染：如鏈球菌感染、流感嗜血桿菌，是社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)病原體，通常急驟起病，肺炎鏈球菌感染胸部影像學(xué)典型表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)質(zhì)性病變，結(jié)合患者病程及肺部影像學(xué)改變，需考慮該病原體；同時(shí)，該老年患者，一般情況差，短期內(nèi)出現(xiàn)左肺下葉實(shí)變影，不排除因誤吸引起的混合厭氧菌感染；另患者全身毒性癥狀明顯，需警惕金葡菌感染、肺炎克雷伯菌或其他腸桿菌科細(xì)菌引起的感染，可進(jìn)一步行痰微生物檢測(cè)協(xié)助診斷。

2. 非結(jié)核分枝桿菌感染：患者老年女性，反復(fù)咳嗽咳痰，多次肺部感染住院治療，本次胸部CT顯示兩肺多發(fā)性斑片病灶，需警惕非結(jié)核分枝桿菌感染；可進(jìn)一步行痰分枝桿菌培養(yǎng)或核酸檢測(cè)以明確診斷。

3. 諾卡菌感染：多見(jiàn)于有基礎(chǔ)肺部疾病或免疫抑制患者，可急性起病，出現(xiàn)雙肺多發(fā)病變、皮膚軟組織化膿性病灶、顱內(nèi)膿腫等。通常磺胺類、氨基糖苷類、碳青霉烯類等治療有效，但需長(zhǎng)療程，治療療程不足，容易復(fù)發(fā)。

4. 肺曲霉菌病：包括急性和慢性病例，多見(jiàn)于免疫力低下患者，或短期內(nèi)吸入大量曲霉孢子，臨床表現(xiàn)差異較大，可出現(xiàn)干咳、胸痛，咯血，急性病例胸部CT典型表現(xiàn)為暈輪征或新月征等，但臨床上典型表現(xiàn)不多見(jiàn)。本例患者接受廣譜抗細(xì)菌藥物治療后效果不佳，需考慮曲霉感染，確診有賴于組織病理學(xué)或微生物學(xué)檢查。

5. 肺結(jié)核：患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，有慢性咳嗽、咳膿痰史，常規(guī)抗感染治療效果欠佳，需考慮結(jié)核可能，但患者T-SPOT陰性，左下肺病灶進(jìn)展快速，不支持結(jié)核診斷，建議留痰送抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)等檢查，以明確或排除診斷。

6. 非感染疾病:

   風(fēng)濕相關(guān)疾病：如血管炎：該例患者雙肺多發(fā)病變，且進(jìn)展迅速，抗感染效果不佳，需警惕免疫相關(guān)血管炎，可進(jìn)一步行腎臟相關(guān)檢查，評(píng)估有無(wú)其他臟器累及，必要時(shí)行氣管鏡下肺組織活檢，協(xié)助診斷。

四、進(jìn)一步檢查、診治過(guò)程和治療反應(yīng)

• 09-06 教授查房：肺部感染考慮細(xì)菌、真菌或其他特殊病原體感染可能；患者老年、消瘦、一般情況差，支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)較大，囑采集咳痰標(biāo)本送常規(guī)微生物檢測(cè)及二代基因測(cè)序（mNGS），抽血送曲霉三聯(lián)檢；抗感染方案：利奈唑胺0.6g q12h+頭孢他啶2g q8h+伏立康唑早200mg 晚100mg（根據(jù)體重調(diào)整劑量），并予利尿、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥支持治療。

• 09-07 體溫轉(zhuǎn)平，仍有咳嗽咳黃痰；曲霉三聯(lián)檢回報(bào)均陰性；

• 09-08 痰（09-06送檢）細(xì)菌培養(yǎng)陰性；真菌培養(yǎng)：白色念珠菌。

• 09-10 痰mNGS結(jié)果：檢出膿腫諾卡菌（nocardia abscessus）核酸序列38條；考慮肺諾卡菌感染可能，與微生物室溝通，囑痰細(xì)菌培養(yǎng)延長(zhǎng)至1周，并調(diào)整方案為SMZ-Co 1.44g bid po+阿米卡星0.4g qd iv+多西環(huán)素0.1g q12h po（首劑0.2g）抗感染，?？拐婢委?。

• 09-11 血培養(yǎng)（09-06送檢）回報(bào)陰性；

• 09-12 痰細(xì)菌培養(yǎng)（09-10 送檢）：陰溝腸桿菌2+（延長(zhǎng)培養(yǎng)，另檢出蠟樣芽孢桿菌，考慮污染可能）；

• 09-14 sCr 93μmol/L，較前上升，伴高鉀血癥（血K 6.0mmol/L），考慮SMZ-Co、阿米卡星藥物副反應(yīng)可能，停用阿米卡星，調(diào)整SMZ-Co劑量為0.96g bid，繼續(xù)多西環(huán)素0.1g q12h抗感染，并予利尿、降鉀樹(shù)脂口服等降鉀治療，后復(fù)查血鉀正常。

• 09-16 復(fù)查血WBC 3.39*10^9/L，N 56.9%，CRP 2.8mg/L，ESR 18mm/H；隨訪胸部CT：總體較前19-09-06片略有吸收好轉(zhuǎn)。

• 09-17 病情平穩(wěn)，出院。改用SMZ-Co+多西環(huán)素口服，門(mén)診隨訪。

出院后隨訪

• 10-09 我科門(mén)診隨訪，查血白細(xì)胞及炎癥標(biāo)志物均正常（WBC 4.96*10^9/L，N 56.0%，CRP <0.3mg/L，ESR 21mm/H)；胸部CT示病灶較前明顯吸收。

體溫變化及用藥情況

血WBC和炎癥標(biāo)志物變化

五、最后診斷與診斷依據(jù)

最后診斷：

1. 肺部感染：膿腫諾卡菌引起，合并陰溝腸桿菌感染可能

2. 支氣管擴(kuò)張癥

診斷依據(jù)：

六、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

1. 諾卡菌屬于需氧放線菌目，是革蘭陽(yáng)性桿菌，可通過(guò)入侵呼吸道、破損皮膚黏膜引起感染。其好發(fā)于免疫抑制或有基礎(chǔ)肺病的患者中，引起全身播散性感染，如累及肺、皮膚、腦等多臟器。目前關(guān)于其發(fā)生率的大數(shù)據(jù)報(bào)道較少，來(lái)自加拿大的數(shù)據(jù)顯示諾卡菌感染率逐年上升，由0.33/10萬(wàn)人（1997-1998年）上升至0.87/10萬(wàn)人（2007-2008年）；其中肺諾卡菌感染最多見(jiàn)，好發(fā)于75-84歲男性，其住院率達(dá)0.04/10萬(wàn)。

2. 不同的諾卡菌種具有不同的致病和耐藥特點(diǎn)，所以對(duì)于臨床醫(yī)生而言，鑒定諾卡菌到種水平十分重要。隨著分子診斷技術(shù)16S rRNA的發(fā)展，很多已知的諾卡菌種被重新分類，目前已識(shí)別并命名的菌種有100余種，其中50余種可致病。根據(jù)其生物學(xué)特點(diǎn)和不同耐藥基因，可將諾卡菌劃分成不同復(fù)合體（complexes），如新星諾卡菌復(fù)合體、膿腫諾卡菌復(fù)合體、皮疽諾卡菌復(fù)合體等。本案例中患者痰mNGS檢出膿腫諾卡菌種嚴(yán)格核酸序列數(shù)達(dá)38條，膿腫諾卡菌感染診斷可以確立。

3. 目前SMZ-Co仍是治療諾卡菌的首選藥物，其在全球各地區(qū)的耐藥率各不同，有報(bào)道美國(guó)耐藥率達(dá)42%，我國(guó)26.4%，主要是對(duì)皮疽諾卡菌耐藥（53.8%）。鑒于耐藥性的嚴(yán)重性和多樣性，對(duì)諾卡菌感染的治療建議聯(lián)合使用，包括β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、利奈唑胺等。根據(jù)目前數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，人體內(nèi)的諾卡菌對(duì)利奈唑胺100%敏感，并且大多數(shù)諾卡菌對(duì)阿米卡星、亞南培南敏感，故可將利奈唑胺、亞南培南、阿米卡星作為治療諾卡菌感染的經(jīng)驗(yàn)性藥物。來(lái)自我國(guó)多中心的一項(xiàng)研究，通過(guò)檢測(cè)不同藥物對(duì)菌株的抑菌濃度評(píng)估藥物敏感性，發(fā)現(xiàn)膿腫諾卡菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率高達(dá)83.8%。

4. 諾卡菌的治療要求足療程，對(duì)于免疫功能正常者，抗感染治療需要3~6個(gè)月，而免疫抑制患者或全身播散者要延長(zhǎng)療程，至少6~12個(gè)月。該案例患者既往反復(fù)咳嗽咳痰，雖抗感染治療有效，但量程較短，停藥后病情反復(fù)，此次急性加重，痰mNGS檢測(cè)提示諾卡菌，故符合患者諾卡菌慢性感染的臨床特點(diǎn)。該患者靜脈抗感染后體溫轉(zhuǎn)平，癥狀好轉(zhuǎn)，故后續(xù)序貫以有效的抗菌藥物口服，獲得滿意的療效。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，如何在治療中將靜脈治療有效轉(zhuǎn)換為口服藥物治療，亦是滿足足夠療程的關(guān)鍵。

5. 有研究發(fā)現(xiàn)諾卡菌肺部感染（其中69.1% 長(zhǎng)期使用激素）死亡率達(dá)34.5%，因誤診導(dǎo)致延遲治療是該類患者死亡的危險(xiǎn)因素。因此，臨床上遇到有基礎(chǔ)肺部疾病或免疫抑制的患者，在常規(guī)抗感染治療失敗或效果不佳時(shí)，應(yīng)將諾卡菌列為需要鑒別診斷的重要感染病原體。