高血壓、糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現(xiàn)]常統(tǒng)稱為“三高”，是心血管疾病發(fā)病和死亡的3項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素。我國(guó)患有高血壓、糖尿病和血脂異常的人數(shù)已經(jīng)高達(dá)數(shù)億，且許多患者“三高”并存，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)成倍增高。與3項(xiàng)危險(xiǎn)因素分別單獨(dú)管理相比，實(shí)行“三高”共管可顯著減少重復(fù)管理所需要的人力、物力和財(cái)力，產(chǎn)生良好的健康效益和經(jīng)濟(jì)效益。那么臨床醫(yī)生該如何做好“三高”共管？來一起學(xué)習(xí)最新發(fā)布的《“三高”共管規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)（2023 版）》吧~

“三高”共管的路徑和患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1. “三高”共管的路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)現(xiàn)“三高”共管的第一步是通過測(cè)量血壓、血糖和血脂指標(biāo)檢出高血壓、糖尿病和血脂異?；颊?，并確定是否為“三高”并存。然后，對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和分層，在此基礎(chǔ)上確立適合患者的血壓、血糖和（或）血脂控制目標(biāo)值，確定啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)，優(yōu)化治療方案和進(jìn)行綜合管理（圖1）。

圖1 “三高”共管路徑

高血壓、糖尿病和血脂異常患者大多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn)，需通過篩查才能早期發(fā)現(xiàn)?！叭摺钡脑\斷標(biāo)準(zhǔn)見圖2。

圖2 “三高”診斷標(biāo)準(zhǔn)

2. “三高”患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

個(gè)體發(fā)生心血管疾病危險(xiǎn)的高低不僅取決于單個(gè)危險(xiǎn)因素，如血壓、血糖或膽固醇水平的高低，還取決于同時(shí)存在的其他危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平、靶器官損害和臨床并發(fā)癥。因此，應(yīng)根據(jù)“三高”水平、其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和伴發(fā)臨床疾病等情況，對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，并制定個(gè)體化的血壓、血脂和血糖管理目標(biāo)。

中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖見圖3。

圖3 中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖

3. “三高”共管臨床指標(biāo)的控制目標(biāo)值

“三高”患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標(biāo)盡可能控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)?！丁叭摺惫补芤?guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)（2023 版）》推薦各項(xiàng)臨床指標(biāo)控制目標(biāo)值見圖4。

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循個(gè)體化原則來實(shí)現(xiàn)這些指標(biāo)的目標(biāo)值，綜合考慮患者的年齡、意愿、預(yù)期壽命、病程長(zhǎng)短、有無并發(fā)癥和治療反應(yīng)等因素。尤其是在血糖管理時(shí)，對(duì)老年患者，低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者，病程較長(zhǎng)、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者，可采取相對(duì)寬松的空腹血糖、非空腹血糖或HbA1c目標(biāo)值（例如HbA1c可放寬至<8%）。

圖4 “三高”患者臨床指標(biāo)的控制目標(biāo)值

“三高”共管的干預(yù)策略

1. 生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏巍叭摺被颊叨际呛侠?、有效的治療，其改善血脂異常和降低血壓、血糖以及心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。

主要措施包括：

（1）合理膳食，建議高血壓患者采用阻止高血壓飲食（DASH）或中國(guó)心臟健康飲食；

（2）減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過5 g；

（3）增加身體運(yùn)動(dòng)，減少久坐等靜態(tài)生活方式，每周至少150 min中等強(qiáng)度身體運(yùn)動(dòng)；

（4）控制體重，使體重指數(shù)<24 kg/m2，男性腹圍<90 cm、女性腹圍<85 cm；

（5）不吸煙、徹底戒煙、避免被動(dòng)吸煙；

（6）不飲酒或限制飲酒；

（7）減輕精神壓力，保持心理平衡；

（8）健康睡眠，養(yǎng)成每天7~8 h的睡眠習(xí)慣。

2. 藥物治療

（1）高血壓的藥物治療

高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平選擇降壓藥物，實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)；同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病，降低總體心血管事件和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）均可作為一線降壓藥物，應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)水平選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

對(duì)血壓≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括藥物自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑（SPC），從改善治療依從性和持續(xù)性的角度可考慮優(yōu)先應(yīng)用SPC（圖5）。優(yōu)先選擇一日一次的長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24 h血壓。

管理血壓的同時(shí)還應(yīng)兼顧心率，對(duì)高血壓伴持續(xù)性心率增快的患者（靜息心率>80次/min），應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑，首選β1受體阻滯劑如琥珀酸美托洛爾緩釋片或比索洛爾。

圖5 高血壓患者藥物治療流程圖

（2）糖尿病的藥物治療

對(duì)確診的2型糖尿病患者，在飲食管理和運(yùn)動(dòng)治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降糖藥物治療。應(yīng)選擇安全、有效、能使血糖達(dá)標(biāo)并維持達(dá)標(biāo)的降糖藥物，二甲雙胍是大多數(shù)2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。超重和肥胖的患者可優(yōu)先考慮能減輕體重的降糖藥物。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者、心血管病高?；颊摺⑿牧λソ呋颊吆停ɑ颍┞阅I臟病（CKD）患者，治療方案中應(yīng)包括能降低心腎風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和（或）胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1 RA）（圖6）。

糖尿病合并CKD的患者需強(qiáng)化綜合管理，包括中等強(qiáng)度他汀或聯(lián)合其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和（或）GLP-1 RA。合并高血壓和蛋白尿的患者應(yīng)使用一種ACEI或ARB, 并將劑量上調(diào)至能耐受的最大劑量。估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥25 ml/min/1.73 m2、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實(shí)對(duì)心腎有益的非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮。

經(jīng)足量口服降糖藥物聯(lián)合治療后HbA1c不能達(dá)標(biāo)的患者，可開始口服藥和注射降糖藥（GLP-1RA或胰島素）的聯(lián)合治療。有高血糖癥狀（如多尿或多飲）、持續(xù)分解代謝證據(jù)（如出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（>10%）或血糖（>16.7 mmol/L）水平很高的患者，考慮盡早啟動(dòng)胰島素治療。

圖6 2型糖尿病患者的降糖藥物使用流程

（3）血脂異常的藥物治療

LDL-C是降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL-C降得越低，維持LDL-C低水平的時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越顯著。目前，各國(guó)指南推薦根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層來決定LDL-C的目標(biāo)值（圖4）。

臨床上，可供選用的降脂藥物大體上可分為2大類：①主要降膽固醇的藥物，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑等）。②主要降TG的藥物，包括貝特類、煙酸類和高純度omega-3脂肪酸。部分降脂藥物兼有降低膽固醇、降低TG和/或改善其他血脂成分的作用。對(duì)于嚴(yán)重的高脂血癥，常需多種降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好療效。

他汀類藥物是首選的降脂藥物，一般推薦起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他?。山档蚅DL-C水平25%~50%），根據(jù)個(gè)體的降脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑；如LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用PCSK9抑制劑。

對(duì)血清TG水平增高（≥1.7 mmol/L）的患者，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。TG≥2.3 mmol/L者可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用貝特類或高純度omega-3脂肪酸。對(duì)于嚴(yán)重高TG血癥患者（TG≥5.7 mmol/L），為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG的藥物（圖7）。

圖7 血脂異常患者的藥物治療

（4）其他綜合治療

“三高”患者合并冠心病、CKD、心力衰竭等疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南對(duì)這些疾病進(jìn)行綜合性的優(yōu)化管理和治療。

除此之外，要實(shí)現(xiàn)“三高”共管還需要統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“三高”共管的分層管理。

整理自： '三高'共管規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)（2023版）專家組. '三高'共管規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)（2023版） [J] . 中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）, 2023, 06(1) : 1-11.

編輯 | 董曉慧

校對(duì) | 仇俊鑫