評(píng)估腎功能還在看肌酐？專(zhuān)家說(shuō)這個(gè)指標(biāo)可能更準(zhǔn)確

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準(zhǔn)確評(píng)估腎功能，干貨在這里！

腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）是腎臟病診療中最關(guān)鍵的指標(biāo)之一，實(shí)踐中如何選擇最佳的GFR測(cè)量方式？來(lái)自梅奧醫(yī)學(xué)中心的John C Lieske教授在本年度美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)（ASN）年會(huì)中就此進(jìn)行了干貨分享。

圖1.分享主題

為什么要評(píng)估腎功能？

眾所周知，腎臟每天過(guò)濾約100L血液，輸出1-3L尿液，因此臨床實(shí)踐中必須通過(guò)量化的指標(biāo)觀(guān)測(cè)腎功能的變化，以篩查疾病、監(jiān)測(cè)疾病、指導(dǎo)治療（藥物調(diào)整、腎臟替代治療時(shí)機(jī)決策）及記錄健康腎功能（評(píng)估對(duì)腎臟高風(fēng)險(xiǎn)的治療）等。目前，臨床有2種評(píng)估GFR的方法：

間接以常用生物標(biāo)志物水平，包括血清肌酐（SCr）、肌酐清除率（CCr）、胱抑素C（CysC）、估算GFR（eGFR）
直接以外源性標(biāo)志物碘銳特、碘海醇的清除率測(cè)量GFR（mGFR）

除此以外，還可以通過(guò)測(cè)量尿蛋白、尿白蛋白、尿紅細(xì)胞、管型、pH值、腎臟結(jié)構(gòu)影像以及一些新興的生物標(biāo)志物評(píng)估腎功能。而在這些指標(biāo)當(dāng)中，肌酐作為肌肉代謝的產(chǎn)物（可由橫紋肌溶解等疾病或肌肉量影響）最終被腎小球?yàn)V過(guò)清除，因此SCr水平可以反映GFR。

然而，除了上文提到的因素，年齡、性別和體型也都可以影響SCr，并且小部分肌酐由分泌而來(lái)，因此根據(jù)SCr估算的GFR并不是完全準(zhǔn)確。一般而言，SCr越高，GFR就越低，但是在實(shí)踐觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)程度變異非常大，如當(dāng)SCr為1.2mg/dL（106μmol/L）時(shí)，不同的觀(guān)察對(duì)象GFR可存在30單位到130單位之廣的離散（圖2右），因此找到一個(gè)準(zhǔn)確評(píng)估腎功能的指標(biāo)十分重要。

圖2.不同受試者mGFR與SCr的實(shí)際關(guān)聯(lián)分布（CKD：慢性腎臟病；KR：腎移植；OOR：其他器官移植；pDo：潛在腎源）

人們發(fā)現(xiàn)一種13kDa分子量的物質(zhì)——CysC，可以自由地在腎臟中代謝和過(guò)濾，并且比SCr受到年齡、性別、體型甚至香煙暴露量的影響更小，其與GFR的關(guān)聯(lián)程度更緊密、離散程度更低，以此評(píng)估腎功能優(yōu)于SCr（圖2左）。

由于mGFR需要一定的設(shè)施和條件才可以實(shí)行（時(shí)間/經(jīng)濟(jì)成本較高、需專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的看護(hù)、需排空膀胱、患者不對(duì)顯影劑過(guò)敏等），甚至梅奧醫(yī)學(xué)中心也僅有13%-44%的患者經(jīng)過(guò)碘制劑評(píng)估m(xù)GFR。而計(jì)算eGFR的生物標(biāo)志物更易測(cè)量，因此實(shí)踐中常用eGFR反映腎功能。

評(píng)估GFR的方法有哪些？

eGFR的計(jì)算依賴(lài)于一些精心歸納的公式，最常用的包括腎臟病飲食改良研究公式（MDRD）和慢性腎臟病學(xué)流行病學(xué)協(xié)作研究提出的CKD-EPI Cr、CKD-EPI CysC、CKD-EPI Cr+CysC等，這些公式對(duì)于不同的群體偏倚程度均不同，如需要使用肌酐得出eGFR的公式更適合用于器官移植患者、CysC評(píng)估的eGFR更適合正常捐獻(xiàn)者，2種指標(biāo)共同評(píng)估的eGFR無(wú)論對(duì)于CKD、KR、OOR和pDo受試者而言偏倚幾乎相當(dāng)（圖3）。

最新的研究表明，2021版本的CKD-EPI Cr+CysC（即2012該版本舍棄種族參數(shù)）eGFR方程更準(zhǔn)確，其基于不同年齡和性別計(jì)算出的更能反映實(shí)際情況^[1]。

圖3.不同屬性受試者采用不同公式得到eGFR與實(shí)際的偏倚程度

問(wèn)題來(lái)了，mGFR和eGFR以及不同eGFR的應(yīng)用場(chǎng)景有什么差別？

如何選擇合適的評(píng)估方法？

當(dāng)患者年齡和體型比較極端、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖、罹患骨骼肌疾病、截癱或四肢癱瘓以及素食時(shí)，更適合直接測(cè)量mGFR。此外，當(dāng)實(shí)踐中必須使用腎毒性藥物時(shí)或評(píng)估捐獻(xiàn)腎源是否合格時(shí)（須準(zhǔn)確知道GFR＞60mL/min時(shí)），也更適合直接測(cè)量mGFR。

根據(jù)梅奧醫(yī)學(xué)中心的隊(duì)列數(shù)據(jù)（圖4）^[2]，無(wú)論哪一種計(jì)算公式都并不能完美適用于所有人，因此擇取eGFR計(jì)算公式時(shí)需要根據(jù)患者本身情況酌情而定。

圖4.不同eGFR計(jì)算公式的偏倚差異

臨床上有一個(gè)所謂的腎功能“金標(biāo)準(zhǔn)”，即菊粉清除試驗(yàn)。菊糖是一種外源性植物多糖，在體內(nèi)不參加代謝，能自由通過(guò)腎小球，全部經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管不分泌也不重吸收，其無(wú)活性因此不影響腎功能，是測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)功能的理想物質(zhì)，可準(zhǔn)確反映GFR。

須注意的是：腎小管功能障礙時(shí)，菊糖可向腎小管逆行擴(kuò)散而影響GFR；糖尿病患者不適宜此方法；菊粉試驗(yàn)需要持續(xù)靜脈輸注——雖然菊粉號(hào)稱(chēng)無(wú)不良反應(yīng)，但是這些注意事項(xiàng)也限制了這一方法的應(yīng)用場(chǎng)景。

有試驗(yàn)指出，不同的顯影劑排泄速率也并非一致，實(shí)踐中須注意到這一差異（圖5）^[3]。

圖5.不同顯影劑清除率與SCr清除率的偏倚

而CCr在不同受試者群體中也存在不同程度高估m(xù)GFR的情況^[4]，因此CCr也并不是對(duì)所有人都是腎功能完美評(píng)估工具。此外，有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者無(wú)法進(jìn)行靜脈碘顯影劑評(píng)估腎功能時(shí)，可以口服西咪替丁后使用CCr替代碘劑型評(píng)估m(xù)GFR，其差異僅為0.6%^[5]。

Lieske教授指出，在mGFR測(cè)量方法中，可以大概認(rèn)為血清碘海醇、服用西咪替丁后CCr和腎臟碘海醇清除率反映的GFR相當(dāng)。而有研究在超過(guò)60天隨訪(fǎng)中重復(fù)測(cè)量GFR后發(fā)現(xiàn)：腎臟碘海醇清除率評(píng)估的mGFR變異系數(shù)大致與eGFR相當(dāng)；基于CysC的eGFR變異系數(shù)比基于肌酐的eGFR更大；CCr的變異系數(shù)最大；而不同的GFR評(píng)估方法在預(yù)測(cè)腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)作用也不盡相同（圖6）^[6]。

圖6. CKD危險(xiǎn)因素與GFR下降百分比的相關(guān)性（*代表有差異，無(wú)*代表相似）

總結(jié)

許多因素可以影響血清生物標(biāo)志物、eGFR和mGFR之間的關(guān)系，包括：是否器官移植、CKD、患者的體型、肌肉量等。同時(shí)，全面認(rèn)知方程、潛在偏差和待評(píng)估的患者十分重要，尤其對(duì)于腎科醫(yī)生而言。

盡管現(xiàn)在已經(jīng)有容易測(cè)量GFR的方法，但人們還在不斷探索能更好反映腎功能的生物標(biāo)志物。在常規(guī)的臨床方法中，碘海醇的血漿消除率最接近菊粉清除率，而測(cè)試前使用西咪替丁可能會(huì)使得CCr成為可行的GFR評(píng)估替代方案。

無(wú)論是何種GFR評(píng)估方法，受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的工作人員對(duì)于準(zhǔn)確測(cè)量mGFR非常重要，而近年來(lái)一些新的GFR測(cè)量方法也開(kāi)始走入人們視野，如能夠在床邊快速測(cè)定mGFR可視熒光注射法（VFI）等^[7]，期待新方法在未來(lái)可以豐富腎功能評(píng)估的手段。

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參考文獻(xiàn)：

[1]Inker L A, Eneanya N D, Coresh J, et al. New creatinine-and cystatin C–based equations to estimate GFR without race[J]. New England Journal of Medicine, 2021, 385(19): 1737-1749.

[2]Murata K, Baumann N A, Saenger A K, et al. Relative performance of the MDRD and CKD-EPI equations for estimating glomerular filtration rate among patients with varied clinical presentations[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(8): 1963-1972.

[3]Seegmiller J C, Burns B E, Schinstock C A, et al. Discordance between iothalamate and iohexol urinary clearances[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2016, 67(1): 49-55.

[4]Zhang X, Rule A D, McCulloch C E, et al. Tubular secretion of creatinine and kidney function: an observational study[J]. BMC nephrology, 2020, 21(1): 1-9.

[5]Stehle T, El Karoui K, Sakka M, et al. Creatinine clearance after cimetidine administration in a new short procedure: comparison with plasma and renal clearances of iohexol[J]. Clinical kidney journal, 2020, 13(4): 587-596.

[6]Rule A D, Bailey K R, Lieske J C, et al. Estimating the glomerular filtration rate from serum creatinine is better than from cystatin C for evaluating risk factors associated with chronic kidney disease[J]. Kidney international, 2013, 83(6): 1169-1176.

[7]Rizk D V, Meier D, Sandoval R M, et al. A novel method for rapid bedside measurement of GFR[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2018, 29(6): 1609-1613.

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