因頭暈就診，心率卻高達(dá)162次/分，主診醫(yī)生迷惑了

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

如此反常，有何蹊蹺？

頭暈和心悸，雖然某些時(shí)候由同一原因引起，但更多時(shí)候，還是像一個(gè)硬幣的兩面，分屬疾病的兩端，心動(dòng)過(guò)緩常頭暈，心動(dòng)過(guò)速常心悸。遇到反常的情況，往往也會(huì)給臨床帶來(lái)諸多困惑。

一位84歲的老先生，近1周反復(fù)出現(xiàn)頭暈伴眼前發(fā)黑，頭暈前常伴有心悸的癥狀，無(wú)胸痛、無(wú)暈厥發(fā)作，追問(wèn)病史，患者40余年前即有反復(fù)心悸發(fā)作，每次持續(xù)十幾分鐘，每年發(fā)作1-2次，近1周心悸和頭暈的癥狀發(fā)作頻率明顯增多，生活受到很大影響而就診。

患者既往高血壓，否認(rèn)糖尿病及冠心病史。于急診就診時(shí)，抓住了一張心動(dòng)過(guò)速的心電圖（圖1），這能夠解釋患者心悸的原因，卻無(wú)法解釋頭暈和眼前發(fā)黑的癥狀，當(dāng)前心動(dòng)過(guò)速時(shí)如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以出現(xiàn)頭暈和眼前發(fā)黑，但這更常見(jiàn)于室速，患者的心動(dòng)過(guò)速為窄QRS波的室上速，心室率為162次/分，不是很快，貌似無(wú)法構(gòu)成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的條件。

圖1：患者急診就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的心電圖。

帶著這些疑問(wèn)和困惑，我們首先將患者收入了心內(nèi)科病房，無(wú)論如何，畢竟考慮這是心內(nèi)科疾病無(wú)疑。既然患者的心動(dòng)過(guò)速通過(guò)普通的心電圖都能記錄到，說(shuō)明發(fā)作頻率頗高，我們立刻給患者安排了動(dòng)態(tài)心電圖的檢查，不負(fù)所望，動(dòng)態(tài)心電圖記錄到了很多有用的信息，比如記錄到了室上速發(fā)作的過(guò)程，比如記錄到了很多的長(zhǎng)RR間期（圖2），而這些長(zhǎng)RR間期，很可能解釋患者頭暈的原因。

圖2：患者動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)諸多異常。

動(dòng)態(tài)心電圖上頻發(fā)的竇緩、竇停、房早不下傳和交界區(qū)逸搏（圖3），說(shuō)明患者竇房結(jié)功能本身存在一定的問(wèn)題。

圖3：患者Holter上可見(jiàn)竇停和交界區(qū)心律。

在室上速的發(fā)作過(guò)程中，Holter清楚記錄到了房早后PR間期延長(zhǎng)誘發(fā)了心動(dòng)過(guò)速（圖4），說(shuō)明這是一個(gè)典型的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，這也可患者多年前即存在反復(fù)發(fā)作突發(fā)突止的心悸是相吻合的。

現(xiàn)在的問(wèn)題就來(lái)了，竇房結(jié)功能障礙需要植入起搏器進(jìn)行治療，而陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速則需要射頻消融進(jìn)行治療，到底起搏還是射頻？這是個(gè)問(wèn)題。

綜合來(lái)看，患者有頭暈和心悸兩種癥狀，但頭暈更多見(jiàn)于心悸之后，很可能的解釋是患者在發(fā)作室上速后，于室上速終止時(shí)發(fā)生了長(zhǎng)時(shí)間的竇停，造成了頭暈的癥狀，患者竇房結(jié)功能固然不好，但也是在室上速發(fā)作的基礎(chǔ)上造成了雪上加霜的不良后果。

圖4：Holter記錄到室上速發(fā)作。

而現(xiàn)在，如果能夠去除室上速的發(fā)作，就能起到挽大廈之將傾的作用，延緩或者免于起搏器的植入。于是情理之中，意料之外，對(duì)于這個(gè)伴有頭暈癥狀的老爺子，我們安排了電生理檢查+射頻消融術(shù)。

術(shù)中患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的心室和心房刺激，心室刺激釋放逆?zhèn)鬟f減，除外了典型的旁道（圖5），心房刺激前傳跳躍（圖6），并誘發(fā)了心動(dòng)過(guò)速（圖7），心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)VA間期<70ms，符合慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的診斷。

圖5：電生理檢查，心室刺激可見(jiàn)室房逆?zhèn)鬟f減，除外典型旁道。

圖6：冠狀竇刺激，前傳可見(jiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。

圖7：冠狀竇刺激誘發(fā)室上速。

這里多說(shuō)一句，如果我們把逆?zhèn)鰽波的位置回去對(duì)應(yīng)體表心動(dòng)圖，可見(jiàn)其V1導(dǎo)聯(lián)的終末存在一個(gè)銳利的r’波，記住它，這是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的典型標(biāo)志（圖1藍(lán)色箭頭）。

慢徑區(qū)域消融，改良房室結(jié)，患者房室結(jié)傳導(dǎo)的不應(yīng)期改變明顯，雙徑路消融成功，心動(dòng)過(guò)速不再能夠誘發(fā)。而術(shù)中患者心動(dòng)過(guò)速刺激終止時(shí)（圖8），未立即恢復(fù)竇性心律，而是30-40次/分的交界區(qū)心律，患者出現(xiàn)頭暈癥狀，也基本明確了頭暈的原因。

圖8：室上速終止后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的竇停和交界區(qū)心律。

當(dāng)然，是否在這之后患者不會(huì)再出頭暈的癥狀，還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，但我們真心希望，我們對(duì)疾病的詳細(xì)分析和認(rèn)知，能轉(zhuǎn)化成老先生良好的療效。

李學(xué)斌教授

李學(xué)斌，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心臟電生理室主任。長(zhǎng)期從事心律失常的診治工作，共完成導(dǎo)管射頻消融術(shù)、心臟起搏器手術(shù)萬(wàn)例以上，最小年齡10個(gè)月，最大年齡100歲。并指導(dǎo)國(guó)內(nèi)數(shù)百家醫(yī)院開(kāi)展了心臟介入手術(shù)，足跡遍布除西藏以外的全國(guó)各地，并多次應(yīng)邀赴朝鮮進(jìn)行手術(shù)和指導(dǎo)工作。在國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行了自動(dòng)閾值奪獲起搏器、三腔心臟起搏器、右室雙部位心臟起搏等研究，也是目前國(guó)內(nèi)完成雙室起搏治療心力衰竭最多的術(shù)者之一，并獲得全國(guó)CRT技術(shù)推廣普及獎(jiǎng)。鑒于在房顫導(dǎo)管消融領(lǐng)域的成績(jī)，獲中華心電生理和起搏分會(huì)杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。主編主譯多部學(xué)術(shù)專著，發(fā)表論文上百篇，其中SCI論文10余篇，作為主要負(fù)責(zé)人完成國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目心臟電生理及起搏高級(jí)研討班講座共20余期，“新概念心電圖”20余期，為我國(guó)培養(yǎng)了大批心臟電生理和起搏方面的專業(yè)人才。

何金山醫(yī)師

何金山，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部八年制博士生，師從著名電生理專家郭繼鴻教授、李學(xué)斌教授，除了掌握心內(nèi)科常見(jiàn)疾病診治外，在郭教授和李教授指導(dǎo)下對(duì)心律失常、心電圖及心內(nèi)電生理進(jìn)行深入研究，喜歡把復(fù)雜、枯燥的知識(shí)通過(guò)簡(jiǎn)單、幽默的形式表現(xiàn)出來(lái)。已在《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》堅(jiān)持專欄作者1年余，在《Circulation》，《中華心血管病雜志》，《中國(guó)心臟起搏與電生理雜志》及《中國(guó)心血管雜志》等國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表多篇文章。

參考文獻(xiàn)：

[1]The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.

[2]臨床心電圖學(xué)第5版，黃宛。

[3]周氏心電圖學(xué)第6版，郭繼鴻主譯。

[4]心電圖學(xué)，郭繼鴻主編。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

开心六月综合激情婷婷|欧美精品成人动漫二区|国产中文字幕综合色|亚洲人在线成视频